急诊、院前急救

1、西充县人民医院急诊科：张佑君及急诊急症诊治心肺脑复苏一、概述二、诊断要点 三、救治措施 四、复苏有效指征 五、2005年欧洲心肺复的变化六、急症的诊治 一、概述心搏骤停是指患者在心脏相对正常或无全身严重致命性疾病的情况下，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，导致有效心泵功能和有效循环突然中止，为最严重的心脏急症，如处理不及时，会导致脑及全身器官组织的不可逆损伤而导致死亡。 常见原因分类心源性因素： 冠心病最为常见，其它见于各种心律失常、心功能不全、先天性心脏病、心肌病、肺栓塞等。非心源性因素： 见于严重的电解质紊乱、酸碱平衡失调、脑血管意外、严重创伤、窒息、中毒、严重休克、电击、溺水、呼吸衰竭

2、、过敏反应、麻醉及手术意外等。猝死发生后，如果在24分钟内没有获得有效的治疗，大脑就会出现不可逆的损害，超过8分钟人就死亡了。当发现有人突然意识丧失而倒地时，应立即使其平卧，拍击其面颊并呼叫，同时用手触摸其颈动脉部位以确定有无搏动，若无反应且没有动脉搏动，就应立刻进行心肺复苏。猝死急救重在争分夺秒所谓猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡。其临床特征主要是突发意识丧失，大动脉搏动消失，在2030秒的叹息样呼吸后呼吸停止。猝死发生前可能胸疼，气急，也可毫无预兆就突然发生。在成人发生的全部猝死中，心脏性猝死占80%以上。二、诊断要点1、突然发生的意识丧失或伴有短阵抽搐。2、大动脉脉搏及心音消失。3、

3、呼吸断续，呈叹息样，以后呼吸停止。4、双侧瞳孔散大。5、心电图表现： 心室颤动 心室停顿 电机械分离对于心搏骤停的病人采取紧急有效、的措施，包括建立人工循环、人工呼吸和气管内插管机械通气、直流电非同步电除颤、复苏药物的应用、进一步的脑复苏等，有可能使之获得新生，这些措施称之为心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR ）。三、救治措施心搏骤停现场应急处理能否迅速准确地采取有效抢救措施是复苏成败的关键，初期急救处理的核心是针对心跳、呼吸停止所采取的心肺复术，其中的关键在于： 1.有效的胸外心脏压 2.电除颤及早期呼吸支持(一）基础生命支持

4、(BLS) 又称初期复苏或现场急救1、判断和畅通呼吸道（Assessment + Airway，A）迅速判断病人有无意识，将病人放置适当体位，畅通呼吸道，使用仰头举颏法，使病人的口腔轴和咽喉轴约成直线，判断呼吸是否停止，是否气道通畅，如无呼吸，即开始 “ B ”。 判断患者的意识轻拍患者双肩并靠近双耳旁大声呼叫：“喂，你怎么了！”摆放仰卧体位.摆放为仰卧位；.放在地面或硬床板上；.脊椎外伤整体.翻转；.头、颈身体同轴转动昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道 举额仰颌法判断呼吸一听：有无呼吸；二感觉：用面颊感觉气流；三看：有无胸廓起伏 2、人工呼吸 ( Breathing，B ) 抢救者开放病 人的气道

5、，右手拇指和食指捏紧病人的鼻孔，用自己的双唇包绕封住病人的口外部，然后向病人口内吹气，直至病人胸部上抬，使病人的肺膨胀，成人一次吹气量为 8001000ml,吹气频率 1014次min, 儿童约1216次 分，婴儿 1822 次分，触摸颈动脉搏动，如无搏动，即开始“ C ” 口对口人工呼吸3、人工循环 ( Circulation，C) 建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。方法有两种： 胸外心脏按压术及开胸心脏按压术。胸外心脏按压术操作手法：抢救者左手掌根部置于病人胸骨的胸骨中下

6、 1/3 交界处，右手放在左手背部上，两手手指相互交叉并翘起（不要接触到病人的胸壁），两臂伸直，肘关节不屈，直上直下地均匀按压和放松，放松时手掌不离开胸壁，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力；按压深度成人45 cm，513岁为3cm，婴幼儿为2cm；无论单人还是双人心肺复苏，均按 30 次胸外按压和2次人工呼吸的比例进行。 沿肋弓下缘滑至剑突剑突上两横指（约2cm），另一手掌根部置于胸骨上双手指指交叉，一手手掌紧贴患者胸骨双臂绷直，与胸部垂直用上半身重量往下压 错误的手法错误的双手交叉手法（二）、高级生命支持（ALS） 又称二期复苏或高级生命维护 ALS是在BLS基础上应用器械和药物，建立和维持

7、有效的通气和循环，识别及控制心律失常，除颤，建立有效的静脉通道，使用各种复苏药物及治疗原发疾病。并尽早进行ALS，包括非同步直流电除颤、气管内插管，可取得较高的疗效。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取进一步生命支持的治疗措施时，应不间断CPR。 1、非同步直流电除颤： 是中止心室颤动最有效方法,应尽早除颤，首次电除颤所用能量一般为 200J如无效可改用300J，最大可达360J。首次电除颤无效时可静脉注入利多卡因50100mg 或溴苄胺510mg/kg，以降低除颤阈，提高再次电除颤成功率。若心室颤动为细颤，可立即注射肾上腺素1 mg，使之变为粗颤再行除颤。惠普双向波除颤仪飞利浦单向波除颤仪

8、2、气管内插管：应尽早进行，在有条件的情况下，尽量选择气管内插管并行机械 通气代替 口对口人工呼吸，可提高复苏的成功率。气管内插管3、心电监护：是专业急救人员现场心肺复苏的基本检测手段。为赢得时间，对心搏骤停的即刻心肺复苏时首先要有除颤电极板进行心电监护并进行心电记录，完成了相应的治疗措施后再换作常规导联线监护。 4、迅速建立可靠有效的静脉通道及复苏药物的 应用：尽早建立可靠静脉通路以便使用各种 药物和液体。复苏用药的目的在于增加脑、 心等重要器官的血液灌注，纠正酸中毒和提 高室颤阈值或心肌张力，以有利于除颤。复 苏用药途径以静脉给药为首选，其次是气管 滴入法。恢复及维持心跳和血压 复苏时患者

9、心跳恢复后低血压状态时常见的情况，导致这种状态常见原因主要有： 相对血容量不足 缺氧性心肌损害心律失常。根据上述情况，应该对患者采取针对性措施中首选就是补充血容量，其次是加强心功能以及病因治疗，在经过扩容和病因治疗后血压仍然明显低于平时水平时，方可适当应用升压药物。复苏药物的应用在临床实践中，可以把复苏时使用的药物分两部分：BLS-CPR 时的首选药和 ALS或 CPR已获初步疗效后使用的药物。 BLS-CPR时的第一线药肾上腺素 为CPR时首选药物。其兴奋受体可增加冠脉灌注和脑血流量；兴奋受体可增强心肌收缩力；还可使室颤波由细变粗而容易被电除颤。心脏骤停后，肾上腺素是第一个经静脉注射（或稀释

10、后由气管内注入）的药物。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用。剂量：0.1%肾上腺素常用剂量为每次1mg静脉注射，随即推注10ml生理盐水；如已作气管插管，可用22.5mg加10ml等渗盐液稀释后经气管注入；必要时每隔35min重复1次。再次应用肾上腺素的剂量可分别用3mg和5mg。 BLS-CPR时的第一线药阿托品 为抗副交感神经药物，常用于继发于严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞的心脏骤停患者或锑剂中毒所致的心脏骤停者。剂量：静脉注射1mg，35 min后可重复，亦可经气管注入。利多卡因 能减慢兴奋的传导速度，延长动作电位效不应期 ，从而降低心室肌的应激性，提高致颤阈

11、，且很少产生不利的血流动力学影响，适用于心室颤动或室性快速性心律失常。剂量：利多卡因12mg/kg，静注，速度不宜超过50mg/min，也可由气管给药。必要时35分钟后重复至总量达300mg，继之可静脉点滴维持，防止室颤复发，滴速为24mg/min。ALS或CPR已获初步效果时的用药碳酸氢钠 碳酸氢钠已不再作为心脏骤停时的第一线药物。目前多强调通过心肺复苏措施(包括电除颤)达到改善通气换气和血液循环，而不主张在复苏早期应用碳酸氢钠纠正酸中毒。如果CPR开始及时，通气充分，不必使用碳酸氢钠；若心搏骤停前病人已有明显代谢酸中毒或伴有高钾血症，应尽早给予适量的碳酸氢钠治疗。如果经过CPR电除颤等以后

12、，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，此时可考虑应用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。多巴胺 是具有剂量相关的多巴胺源性和及肾上腺兴奋活性的内源性儿茶酚胺因子。剂量3-7.5g./kg.min 时是兴奋剂作用，增加心搏量和心率。现被认为在心动过缓阿托品无效时，安全地替代异丙肾上腺素。也常与间羟胺联合应用于 CPR 后心脏搏动已恢复，但尚不能保持正常血压时。多巴酚丁胺 是具有增强心肌收缩力作用的受体兴奋剂，对于心肌收缩无力所致心功能受损，它已被认为是第一线药物，与硝普钠联合使用时，有协同作用。剂量：2.515g/(kgmin)，静脉点滴，由较小剂量开始。剂量大于20g/(kgmin)时

13、，心率可以加速，可能加重心肌缺血。氨茶碱 增加心脏复跳的可能性和心脏复跳后提高心率的药物，常用剂量是0.250.5g用生理盐水稀释至20 ml弹丸式静脉注射，如果无效可于5分钟后重复，应用24次。纳络酮 可拮抗内啡肽所介导的效应，增加心肌收缩力，升高动脉血压，改善组织血液灌注，有利于骤停后的心脏复苏。纳络酮可迅速通过血脑屏障，解除中枢抑制，有利于脑功能的恢复。剂量：0.01mg/kg静脉注射，可重复应用，后以2g/kgmin滴注。尼可刹米（可拉明） 1.1251.875g（35支）加入到媒介液体 250500ml静点，根据患者情况调整单位时间用量，如果无效可于 20 30分钟后静脉注射0.37

14、5g（1支）并加快 静点速度。山梗菜碱（洛贝林） 36mg肌肉注射，3mg 稀释后缓慢静脉注射以及 1215mg加入到250500ml媒介液体中静点，效果不明显时可于30分钟后重复静注一次并加快给药速度。 （三）脑复苏及脑保护心肺复苏的最终目的是恢复患者的智力和生活、工作能力，脑功能的恢复是复苏成败的关键。而恢复脑功能的关键是采取各种措施尽快的恢复向脑部供血供氧，降低脑组织的的氧耗量，改善脑细胞代谢，消除导致脑细胞损害的因素，减轻脑细胞损伤，尽快恢复其功能。 1、尽快建立和恢复持续的有氧血液循环。2、适当提高血压，维持脑灌注。3、物理降温疗法：常用的方法有头部冷敷降温，采用冰帽、冷气帽等。4、脑复苏的药物疗法：冬眠疗法 、脑代谢抑制剂 、脱水利尿剂 、糖皮质激素 、钙拮抗剂 、自