居民健康档案讲座

1、居民健康档案服务规范 2011.5.2 洪恩乡中心卫生院居民健康档案管理服务规范 一、服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者（型糖尿病和高血压）等人群为重点。二、服务内容：居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。这里我要重点和大家进行交流的内容是一份完整的健康档案包含的内容或者讲是有哪些材料归属于健康档案。大家在建档工作中有不同认识、理解和意见，请积极的提出，大家共同分享工作经验，为下一步更好的开展工作打下基础。另外我要提醒大家的是：在建立健康档案时，一定要看看填表说明。老年人健

2、康档案服务对象：辖区内65岁及以上常住居民（这里的年龄确定以“电子版居民健康档案汇总表”中的为准，您输入正确的身份证号码后，年龄自动生成，达到65岁及以上的就纳入管理），加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务 档案包含内容：1.居民健康档案封面（每份档案1张）2.个人基本信息表（每份档案原则上是1张，可以在原处修改，但要注明修改日期，对修改内容较多时，可以另附1张个人信息表，注明修改日期。） 3.健康体检表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康体检表）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、咨询指导和干预等。生活方式和健康状况评估 体格检查 ：内科诊断学的检查内容（根据体检表内

3、容）辅助检查 ：每年检查1次空腹血糖 ，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导 4.老年人健康管理随访表（一年1张）老年人管理是每年四次随访，四次随访结束后有年度健康状况评估，记录在健康体检表中。随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等总结以上随访和体检，告知居民健康体检结果并进行相应干预。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。3.告知居民

4、进行下一次健康检查的时间。 对发现需转诊的，要立即转诊，并在2周内主动去随访高血压患者健康档案 一、服务对象及内容1、辖区内35岁及以上原发性高血压患者。这里提到的35岁及以上的人群进行检查，是为了进行高血压筛查，即在第一次到卫生室就诊时，对其进行测量血压。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务 2、对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时

5、转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。二、档案包含内容1.居民健康档案封面（每份档案1张）2.个人基本信息表（每份档案原则上是1张，可以在原处修改，但要注明修改日期，对修改内容较多时，可以另附1张个人信息表，注明修改日期。）3.健康体检表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康体检表）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情

6、感状态初筛检查。 4.高血压健康管理随访表每年要提供至少4次面对面的随访 ，随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式总结以上随访和体检，告知居民健康体检结果并进行相应干预，进行健康教育。对发现需转诊的，要立即转诊，并在2周内主动去随访。糖尿病健康档案一、服务对象及内容1、辖区内35岁及以上型糖尿病患者，这里提到的35岁及以上的人群进行检查，是为了进行型糖尿病筛查，对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导 。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务 二、档案包含内容1.居民健康

7、档案封面（每份档案1张）2.个人基本信息表（每份档案原则上是1张，可以在原处修改，但要注明修改日期，对修改内容较多时，可以另附1张个人信息表，注明修改日期。）3.健康体检表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康体检表）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 4.糖尿病健康管理随访表每年要提供至少4次面对面的随访 ，随访包括预约患者到门诊就诊、

8、电话追踪和家庭访视等方式总结以上随访和体检，告知居民健康体检结果并进行相应干预，进行健康教育。对发现需转诊的，要立即转诊，并在2周内主动去随访。重性精神疾病患者健康档案一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。二、档案包含内容1.居民健康档案封面（每份档案1张）2.个人基本信息表（每份档案原则上是1张，可以在原处修改，但要注明修改日期，对修改内容较多时，可以另附1张个人信息表，

9、注明修改日期。）3.健康体检表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康体检表）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。4.重性精神疾病患者个人信息补充表（发生修改时，可以增加1张新表，但要注明修改时间）包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。5.重性精神疾病健康管理随访表（每年4次随访，四张表）每年要提供至少4次面对面的随访 ，

10、对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式总结以上随访和体检，告知居民健康体检结果并进行相应干预，进行健康教育。对发现需转诊的，要立即转诊，并在2周内主动去随访。预防接种服务规范 一、服务对象辖区内06岁儿童和其他重点人群。二、卫生室要做的工作：1、主动发现未建卡建证的儿童，采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，到镇防保站 办理接种证。（办证需要带如下材

11、料：准生证、出生证、儿童父母身份证、户口簿及出生医院的乙肝接种单）2、主动发现预防接种对象 ，采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，带预防接种证到镇防保站 接种疫苗。（目前暂定张八岭防保站接种日为：每月10、20、30日；嘉山集分院接种日为每月15、25日；以后有别动另行通知）3、要熟悉疫苗免疫程序，加强这方面健康教育工作。4、宣传疫苗接种前、中、后的注意事项。三、建立健康档案中的预防接种卡这项工作暂时由防保站完成，在接种后记录于健康档案中的预防接种卡。孕产妇健康档案孕产妇健康档案的包含内容：1.居民健康档案封面2.个人基本信息表（可以修改和加页）3

12、.健康体检表（每管理一年，就多一份体检表）4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表村卫生室要加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。或通过我们提供的名单，通知她们来防保站进行孕产妇管理。加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。036个月儿童健康档案036个月健康档案的包含内容：1.居民健康档案封面2.个人基本信息表（可以修改和加页）3.健康体检表（每管理一年，就多一份体检表）4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1

13、.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长通过我们提供的名单，通知她们来防保站进行儿童健康管理加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。总结通过以上内容可以总结出健康档案包含的内容为：1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）4.1 036个月儿童健康管理记录表 4.1.1新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 12岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表 4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表