失眠的药物治疗兼谈安定类药物的合理使用

1、赵振海副主任医师浅谈失眠的药物治疗兼谈安定类药物的合理使用失眠是我在临床工作中经常遇到的问题，看似简单，实则不然，因为失眠有时是精神 疾病如抑郁症，精神分裂症复发或者加重的先兆表现，有时是患病的首发表现，因此正确识 别失眠并给予相应的治疗，对疾病的恢复有很大的帮助。当然，单纯的失眠症也是很常见的， 很多时候由于患者缺乏相应的知识，担心安眠药会产生药物依赖，从而不敢用药，以致耽误 了及时正确的治疗，给自己及家人造成更大的痛苦。北京回龙观医院精神科赵振海我写这篇文章的初衷是希望大家能了解失眠，重视失眠，正确用药，保证睡眠有一个 较好的质量。首先我们了解一下睡眠的生理知识：睡眠分为眼快动睡眠（REM

2、睡眠，又称为快波睡眠）和非眼快动睡眠（NREM睡眠， 又称为慢波睡眠）。NREM睡眠又分为4期，1期为浅睡眠，2期为中度睡眠，34期属深度 睡眠。我们入睡后先进入非眼快动睡眠，然后进入眼快动睡眠。一个NREM睡眠和一个REM 睡眠组成一个睡眠周期，每个睡眠周期历时约90分钟。我们每晚的睡眠通常经历46个睡 眠周期，在一整夜的睡眠中，REM睡眠约占20%-25%，NREM睡眠约占75-80%。REM睡 眠时间和34期NREM睡眠决定了睡眠的质量。梦绝大多数出现在眼快动睡眠中，也就是 说一晚的睡眠我们要做4-6次的梦，梦正常情况一般占整个睡眠的20%左右的时间，所以说 人人有梦，夜夜有梦都是正常现

3、象，只是我们往往意识不到而已。梦对身体的作用十分之重要：1）梦有助于脑功能的恢复和加强。2）梦能给人带来愉快的回忆（这里指美梦而言）。3）梦能预示某些疾病的发生。4）有梦睡眠可以延长人的寿命。5）梦能增加人的领悟与创造思维。6）梦有助于稳定人的精神状态。睡多久是正常的呢？一般来说正常的睡眠时间为5到10小时，儿童睡眠时间要长，9-10个小时以上，成 年人平均每晚睡7.5小时。每100人中约有1到2人每晚只需睡5小时，其它少数人则需睡 10小时，并非每个人都需要8小时睡眠，少于8小时也可以精力充沛，不管睡眠时间有多 少，只要能保证白天的工作效率和需要的精力，那么睡眠就是正常的。睡眠有什么作用呢？

4、1）保护大脑，恢复精力：2）增强免疫力，康复机体：睡眠能增强机体产生抗体的能力，同时睡眠还可以使各组织 器官自我康复加快。3）促进生长发育：睡眠与儿童生长发育密切相关，婴幼儿在出生后相当长的时间内，大 脑继续发育，这个过程离不开睡眠；且儿童的生长在睡眠状态下速度增快，所以应保证儿童 充足的睡眠，以保证其生长发育。4）延缓衰老，促进长寿：健康长寿的老年人均有一个良好而正常的睡眠。5）保护人的心理健康：睡眠不佳，就会出现注意力涣散，而长时间者则可造成不合理的 思考等异常情况。失眠就是睡眠时间短吗？失眠的定义是：一种持续较长时间的睡眠的质和量令人不满意的状况，表现为入睡困难， 夜间频醒，早醒不能再入

5、睡，或者醒后不解乏。睡眠时间长短不是关键的，关键是失眠造成 白天功能减退，影响白天正常的活动，这是失眠的必备条件。按照失眠的长度可分为：1）一过性失眠：失眠时间在1-6天内，多由于应激，睡眠环境改变等因素导致的，大多能 自行缓解。2）短期失眠：失眠持续1-3周称为短期失眠，3）长期失眠：失眠持续3周以上，每周失眠天数在4天以上，许多内科疾病，精神科疾病， 或者不良生活习惯都会导致长期失眠。按照失眠的节段可分为：1）入睡困难：入睡困难是指躺在床上30分钟仍未能入睡者2）易醒：易醒是指入睡后的两个小时里，觉醒次数增加或觉醒时间延长。通常睡眠中觉醒 时间持续不到7分钟，第二天醒来时不能回忆其觉醒。但

6、是，频频觉醒或觉醒时间过长，会 引起次日疲倦和烦躁。3）早醒：早醒是指比正常睡眠早醒14小时，导致睡眠时间减少或不足。原因与精神压抑， 情绪低落等有关，是抑郁症患者的特征性失眠。失眠的非药物治疗1）纠正失眠的主要方法是行为调整和心理调节，不宜长期依赖药物治疗。2）保持乐观、知足常乐的良好心态，对社会竞争、个人得失应有充分的认识，避免因挫折致心理失衡。白天适度的体育锻炼有助于晚上入眠，但是睡前3小时避免体育锻炼。睡前4-6小时避免用咖啡因及尼古丁。避免使用酒精帮助睡眠。不要在睡前进食大量食物。创造有利于入睡的条件反射机制，如睡前半小时洗热水澡、泡脚、喝牛奶避免日间过度睡眠，白天可适当短暂午睡或打

7、盹片刻。作息时间规律，晚上在固定的时间就寝上床后不要再想白天的事、工作问题，避免在床上坐其他活动，如看电视、谈话、进 食、看书、考虑问题。如果卧床后不能迅速入睡，可起床稍微活动，等再有睡意时再上床，目的是使床与睡 眠形成条件联系。既不要努力去睡眠，也不要努力控制自己的思维，顺其自然。失眠的药物治疗安定类药物(苯二氮卓类药物)：这类药物就是大家熟悉的安眠药，也是害怕成瘾的药物，它的优点是镇静催眠效果 好，价格便宜，缺点是副作用偏大，如早晨醒来头晕，肌肉无力，还容易造成白天警觉性下 降，不能从事开车这样的工作，长期大量使用容易产生药物依赖。小常识：凡是药品后面是某某西泮或者某某唑仑的，都是安定类药

8、物。药物依赖：包括心理依赖：内心深处渴望服用药物，即使不服药，只要身上有药就会很踏 实。躯体依赖：一旦不服药，原来的症状如失眠，烦躁等会再次出现，还会出现心慌，恶心， 出汗等多种躯体方面的症状。如果产生药物依赖，一般来说患者会出现服药剂量越来越大，但是药效却越来越差的情况， 这是依赖的表现。如果患者服药剂量在常用的范围内，药效一直很好，这种情况不认为患者 出现了依赖，我在临床上就经常见到患者服用某种安定药时间很长，但是剂量不大，效果很 好，也就不建议患者换药了。按照安定类药物的作用时间长短可分为：短效的药物：药物起效快，药效消失得也快。优点是解决入睡困难效果好，第二天醒来副作用小，缺点是容易产

9、生药物依赖。1）咪达唑仑：常用剂量7.5-15mg，睡前15-30分钟服用，建议短期临时使用。2）三唑仑：常用剂量2.5-5mg，睡前15-30分钟服用，这个药物已经买不到了，停 产了。中效的药物：镇静催眠效果肯定，第二天醒来副作用偏大，优点抗焦虑效果好。1）艾司唑仑（舒乐安定）：常用剂量1-3mg，睡前15-30分钟服用。2）奥沙西泮：常用剂量15mg-30mg，睡前15-30分钟服用，也可以7.5-15mg临时服 药抗焦虑。3）阿普唑仑：（佳静安定）常用剂量0.4-0.8mg，睡前15-30分钟服用。也可以0.4mg 临时服药抗焦虑。4）劳拉西泮：（罗拉）常用剂量1-2mg，睡前15-30

10、分钟服用。也可以0.5-1mg临时 服药抗焦虑。长效药物：优点是镇静催眠效果在安定类药物中最强，缺点是副作用较大。1）氯硝西泮（氯硝安定）：常用剂量2-4mg，睡前15-30分钟服用。白天易出现头晕， 身上乏力。药效最强，副作用也最大。2）硝西泮（硝基安定）：常用剂量5mg-15mg，睡前15-30分钟服用。3）地西泮：（安定）常用剂量5-10mg，睡前15-30分钟服用。安定类药物的使用原则：间断服药原则：每周用药2-4次，能不用药就不用药，不长期大量服用。最低有效量原则：小剂量管用就不用大剂量定期换药的原则：如果是病情需要长期服用安定类药物，建议3-4周就换另一种安定类药 物或者第三代安眠

11、药，可以有效地避免依赖的产生。注意换药时，原来的药慢慢减，新加上 的药慢慢加，一般来说3-5天减一次，一次减一半的药量。两种药物交叉服用一段按时间后， 再撤掉原来的药物，把新药加到治疗量。如果是服用的短效安定药，减药的过程相应延长。如果患者年龄偏大，服药剂量不大，疗效较好时，也可以不换药，只要安定类药物服用的剂 量不增加，在正常范围内，疗效不减弱，就认为患者是需要而不是依赖。二、第三代催眠药具有催眠作用，无镇静、抗惊厥作用，可改善睡眠结构，但不影响正常的生理睡眠 结构，为治疗失眠的一线药物。半衰期短，不产生积蓄、后遗作用少，对白天的影响轻微。 一般不产生反跳性失眠、耐药和依赖。1）唑毗坦：常用

12、剂量5-10mg，睡前15-30分钟服用。白2佐匹克隆：常用剂量7.5mg-15mg，睡前15-30分钟服用。3）扎来普隆：常用剂量5-10mg，睡前15-30分钟服用。4）艾司佐匹克隆：常用剂量3mg-6mg三、其他改善失眠的药物：抗精神病药物：奥氮平5-10mg，喹硫平50-200mg，适合精神分裂症或者抑郁症患者 使用，单纯失眠症患者不建议服用。抗抑郁药物：米氮平15-30mg，曲唑酮50-100mg，以及阿米替林25-50mg，多虑平 50-75mg等，适合抑郁症患者使用，失眠症患者也可以服用，没有依赖性，但是阿米替林片， 多虑平副作用大。抗组胺药物：本身是抗过敏的药物，副作用是催眠，

13、基本没有依赖性，常用的是异 丙嗪 25-75mg。褪黑激素：是激素的一种，算是保健品，卖的很火的脑白金就是这个东西在起作用， 仅适合轻度失眠。中成药:适合轻度失眠，有乌灵胶囊、心神宁、七叶神安片、枣仁安神液、路优泰、甜 梦胶囊、安神补心丸、败酱片、柏子养心丸、朱砂安神丸等等。四、不同失眠类型的药物选择入睡困难：选用诱导入睡作用快速的药物，其中绝大多数为短半衰期的药物，如扎 来普隆、佐匹克隆、唑毗坦等。存在明显焦虑者;可选用劳拉西泮，奥沙西泮，阿普唑仑等药物。夜间易醒：选择能够延长NREM睡眠第3、4期和REM睡眠时间的药物，如佐匹克 隆，硝西泮、氯硝西泮等早醒：多见于抑郁症，治疗原发病的同时，可选用中、长效的药物，如氯硝西泮、硝 西泮、地西泮等，异丙嗪也可以。如果患者的失眠继发于抑郁症，