肿瘤营养治疗

1、肿瘤营养治疗Cancer nutrition therapy肿瘤营养治疗第1页内容概要基本概念营养风险筛查与营养评定营养干预（EN、PN等） 1.适应症与禁忌症 2.各种营养素组成及含量 3.支持路径举例及讨论 肿瘤营养治疗第2页一. 基本概念 肿瘤营养疗法（Cancer nutrition therapy，CNT）： 是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或不良身体情况，从而改进肿瘤患者预后过程，包含营养诊疗、营养干预、疗效评价（包含随访）三个阶段。其中营养干预内容包含营养教育、肠内营养和肠外营养。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重另外一个治

2、疗方法，它贯通于肿瘤治疗全过程，融汇于其它治疗方法之中。肿瘤营养治疗第3页 肠内营养（Enteral nutrition，EN）： 是经消化道给予营养素以维持或满足机体营养需要疗法，依据给予路径不一样，分为口服营养补充（ONS）和管饲。 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN）: 是一个经过周围静脉或中心静脉将维持或满足机体营养需要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素及矿物质等在内营养素输入体内疗法。分为部分肠外营养（PPN）和完全肠外营养（TPN）肿瘤营养治疗第4页 营养不良（malnutrition） 营养不良是指营养物质摄入不足、过量或百分比异常，与机体营养需求不协调

3、，从而对细胞、组织、器官形态、组成、功效及临床结局造成不良影响综合征，包含营养不足和营养过量两个方面，包括摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个步骤。美国最新教授共识认为营养不良是一个急性、亚急性或慢性营养状态，包含不一样程度营养过量或营养不足，伴或不伴炎症活动，造成机体组成改变和功效降低。 肿瘤营养不良特指营养不足，其发病情况含有以下特征：恶性肿瘤高于良性疾病，实体瘤高于血液肿瘤，消化道肿瘤高于非消化道肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤，老人高于非老人。肿瘤营养治疗第5页 恶液质: 肿瘤恶液质诊疗标准为：无节食条件下，6个月内体重丢失5%，或BMI20kg/m2（欧美人）、BMI18.5kg/m2

4、（中国人）和任何程度体重丢失2%，或四肢骨骼肌指数（appen-icularskeletalmuscleindex）符合肌肉降低症标准（男性7.26kg/m2，女性5.45kg/m2）和任何程度体重丢失2%。肿瘤营养治疗第6页二.营养风险筛查与营养评定1.营养风险筛查意义： （1）有营养风险患者发生不良临床结局可能性大； （2）有营养风险患者有更多地从营养治疗中受益机会2.当前临床上惯用筛查及评定工具： （1）营养风险筛查（NRS ，Nutrition risk screening ）、 (2)患者主观整体评定（Patient-Generated Sebjective Global Asses

5、sment，PG-SGA）等。 肿瘤营养治疗第7页3. 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐推荐意见： （1）恶性肿瘤患者一经明确诊疗，即应进行营养风险筛查。（1类） （2）现阶段应用最广泛恶性肿瘤营养风险筛查工具为PG-SGA及NRS。（1类） （3）NRS评分3分为含有营养风险，需要依据患者临床情况，制订基于个体化营养计划，给予营养干预。（2A类） （4）NRS评分3分者即使没有营养风险，但应在其住院期间每七天筛查1次。（2A类） （5）问询病史、体格检验及部分试验室检验有利于了解恶性肿瘤患者营养不良发生原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。（2A类） （6）营养风险筛查及综合

6、营养评定应与抗肿瘤治疗影像学疗效评价同时进行，以全方面评定抗肿瘤治疗受益。（2A类）肿瘤营养治疗第8页NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于年发表，为ESPEN推荐，适合用于住院患者营养风险筛查。 1.主要包含三方面内容：（总分为07分） （1）疾病严重程度评分（03分）； （2）营养情况受损评分（03分）； （3）年纪评分，在以上评分基础上年纪70岁者加1分； 2.临床研究及分析发觉： （1）在NRS评分3分情况下，大部分研究显示营养治疗有效（能够改进临床结局）； （2）在NRS评分3分情况下，大部分研究显示营养治疗无效。 所以，将是否含有营养风险评分切割点定为3分，即NRS评分3分为含有营

7、养风险，需要依据患者临床情况，制订基于个体化营养计划，给予营养干预；而NRS3分者即使没有营养风险，但应在其住院期间每七天筛查1次肿瘤营养治疗第9页肿瘤营养治疗第10页PG-SGA： 是一个有效肿瘤患者特异性营养情况评定工具，因而得到美国营养师协会（AmericanDi-eteticAssociation，ADA）等单位大力推荐，是ADA推荐用于肿瘤患者营养评定首选方法，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。 1. 组成及内容： 由患者自我评定部分及医务人员评定部分两部分组成，详细内容包含体重、摄食情况、症状、活动和身体功效、疾病与营养需求关系、代谢方面需要、体格检验等7个方面；前

8、4个方面由患者自己评定，后3个方面由医务人员评定，总体评定结果分为定量评定和定性评定两种。 肿瘤营养治疗第11页定性评定： A（营养良好） B（可疑或中度营养不良） C（重度营养不良）三个等级。 定量评定：将7个方面计分相加，得出一个最终积分，依据积分将患者分为 01分（无营养不良） 23分（可疑营养不良） 48分（中度营养不良） 9分（重度营养不良）肿瘤营养治疗第12页2. 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用肿瘤治疗临床路径：（1）无营养不良者，不需要营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；（2）可疑营养不良者，在营养教育同时，实施抗肿瘤治疗；（3）中度营养营养不良者，在人工营养（EN、

9、PN）同时，实施抗肿瘤治疗；（4）重度营养不良者，应该先进行人工营养（EN、PN）12周，然后在继续营养治疗同时，进行抗肿瘤治疗。肿瘤营养治疗第13页肿瘤营养治疗第14页肿瘤营养治疗第15页肿瘤营养治疗第16页三.营养干预1.适应症： （1）荷瘤肿瘤患者； （2）营养不良患者2.基本要求：满足肿瘤患者目标需要量70%以上能量需求及100%蛋白质需求。3.营养不良治疗五阶梯模式及标准： （1）营养教育 （2）ONS （3）完全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN） （4）部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN） （5）全肠外营养（tot

10、alparenteralnutrition，TPN） 参考ESPEN指南提议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求35天时，应该选择上一阶梯。肿瘤营养治疗第17页肿瘤营养治疗第18页四.全肠外营养（TPN）概念： 是一个完全经过周围静脉或中心静脉将维持或满足机体营养需要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素及矿物质等在内营养素输入体内营养疗法肿瘤营养治疗第19页1.适应症及禁忌症适应症：胃肠道梗阻胃肠道吸收功效障碍重症胰腺炎高分解代谢状态严重营养不良强适应症肿瘤营养治疗第20页大手术、创伤围手术期肠外瘘炎性肠道疾病严重营养不良肿瘤病人不能进食同时伴有MODS病人有效适应症肿瘤营养治疗第21页禁忌

11、症血流动力学不稳定或严重水电解质与酸碱失衡严重肝、肾功效衰竭胃肠道功效正常患者严重代谢紊乱还未控制肿瘤营养治疗第22页2.液体需要量及营养素组成及含量（1）液体需要量计算方法 a.按年纪计算 b.按摄入热量计算：1-1.5ml/Kcal c.按体重计算第一个10Kg100ml/Kg第二个10Kg50ml/Kg额外体重20ml/Kg(50岁)，15ml/Kg（50岁）强体力活动年轻人40ml/Kg大多数成年人35ml/Kg老年人30ml/Kg肿瘤营养治疗第23页 (2)营养素组成 氨基酸 脂肪乳 碳水化合物 矿物质和微量元素 维生素 肿瘤营养治疗第24页（3）总能量(非蛋白质能量)： a.肿瘤患

12、者能量需求： ESPEN 年指南提议：肿瘤患者能量摄入推荐与普通健康人无异，即卧床患者20-25Kcal/（kg.d）,活动患者25-30Kcal/（kg.d）。但因为肿瘤患者放化疗、手术等应激原因存在，REE升高，故肿瘤患者实际能量需求通常超出普通健康人，其营养治疗总能量最少应该满足患者需要量70%以上。 肿瘤营养治疗第25页 b.一些特殊情况下能量需求： 营养不良时应达30Kcal/（kg.d）； 高分解代谢时35Kcal/（kg.d）； 年老体衰者应减量至20Kcal/kg.d）；C.肿瘤患者肠外营养糖脂供能比： 碳水化合物：脂肪=（40-60）:(60-40)肿瘤营养治疗第26页（4）

13、蛋白质 a.研究发觉：单纯能量达标，而蛋白质未达标，不能降低病死率； b.需要量应该满足机体100%需求； c.推荐范围：最少为1g/(kg.d) 目标需要量1.2-2g/(kg.d) 恶液质1.8-2g/(kg.d) d.中重度营养不良患者热氮比为120-150：1肿瘤营养治疗第27页氨基酸 A.8种必须氨基酸：缬、异亮、亮、苯、蛋、色、苏、赖氨酸，其总量应占氨基酸总量40-50%； B.必须氨基酸与非必须氨基酸百分比为1:1-1:3，才能含有很好蛋白质合成效应 肿瘤营养治疗第28页C. 临床上惯用制剂： 复方氨基酸注射液18AA 200ml（氨基酸含量25.8g、氮含量3.8g） 复方氨基

14、酸注射液3AA(氨基酸含量？、氮含量？）)肿瘤营养治疗第29页脂肪乳1g脂肪氧化功效9.3Kcal，约9Kcal推荐意见： a、高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）和脂肪代谢异常患者，应依据患者代谢情况决定是否使用脂肪乳剂，重度甘油三酯血症（ 4.5mmol/L ）患者应防止使用脂肪乳剂（D） b、较高脂肪供热百分比（靠近或到达非蛋白50%）可能对需要长久肠外营养肿瘤患者有益。（D） c、推荐使用中长链脂肪乳剂替换单纯长链脂肪酸供能。（D）C. 临床上惯用脂肪乳剂：10%脂肪乳，20%脂肪乳 250ml 肿瘤营养治疗第30页碳水化合物A. 1g碳水化合物氧化功效3.4Kcal,约4KcalB

15、. 注意事项： a、高浓度溶液外周静脉无法承受，必须经中心静脉输入； b、要加入外源性胰岛素（糖：胰=4-6:1）；C.临床上惯用葡萄糖制剂：5%葡萄糖注射液250ml及500ml、10%葡萄糖注射液250ml及500ml、50%葡萄糖注射液20ml等肿瘤营养治疗第31页矿物质及微量元素A.人体常量元素：钠、钾、氯、钙、磷、镁 必须微量元素：铁、碘、锌、硒、铜、钼、钴 可能必须微量元素：氟B.日推荐量： Na+ 80-100mmol/L(17mmol/L Na+=1gNaCl) 约4.5-6gNaCl K+ 40-80mmol/L（13.3mmol/L K+=1gKCl） 约3-6gKClC.

16、临床上惯用制剂：浓氯化钠注射液、氯化钾注射液、钠钾镁钙注射液、门冬氨酸钾、复合磷酸氢钾、注射用各种微量元素等肿瘤营养治疗第32页维生素水溶性微生物在体内无贮备，不能进食者，可按每日推荐量补充，脂溶性维生素（A、D、E、K）体内有一定贮备，短期禁食者不暂不补充；临床上惯用复合维生素制剂：注射用12种维生素、脂溶性维生素等肿瘤营养治疗第33页3.支持路径及注意事项（1）周围静脉（PVC） 适合短期内（10-14天）肠外营养治疗者 优点：操作简单，并发症少而轻 缺点：不能耐受高渗液 输注，长久应用会产生静脉炎肿瘤营养治疗第34页（2）中心静脉 A.经周围静脉进入中心静脉（PICC，Peripherally Inserted Central Catheter） B.锁骨下静脉、颈内静脉（CVC） 优点：留置时间长，降低穿刺次数，并发症少，可输注高渗性液体 缺点：护理不妥，可引发导管阻塞、静脉血栓、败血症等肿瘤营养治疗第35页四.举例、讨论 患者，中年男性，体重60Kg，PG-SAG评分为9分（重度营养不良），能自主活动，制作一个TPN处方总液体量：40ml/kgx60kg=2400ml总能量：30kcal/kgx60kg=1800kcal 按糖脂能量比1:1计算： 碳水化合物能量：900kcal 脂肪能量：90