深圳医疗机构校验现场核查表

1、附件12016年广东省三级甲等医院专项监督自查表名称：自查时间:医疗机构名称：第二名称：法人代表：联系人：联系电话：医疗机构地址：邮编：主管单位：登记号（医疗机构代码）：组织机构代码：床位数：牙椅数：职工总数：执业医师人数：执业护士人数：药学人员数：临床技师人数：1机构与人员管理医疗机构注册登记的基本情况机构执业资质 （提供医疗机构执业许可证正副本复印件 ）持有效医疗机构执业许可证。有口无口医疗机构名称、法人或负责人、执业地点与核准登记的一致。是口否口医疗机构的牌匾、印章、病历、报告单、制剂标签等与核准登记的医疗机构名称一致。是口否口按期办理医疗机构执业许可证校验。有口无口按规定将医疗机构执业

2、许可证、诊疗科目、诊疗时间和主要医疗服务项目收费标准悬挂于明显处。有口无口存在承包、出租或承租医疗机构科室或房屋给非本医疗机。有口无口伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证。有口无口特殊许可开展母婴保健技术服务。有口无口持有效的母婴保健技术服务执业许可证开展母婴保健技术服务。是口否口从事本法规定的遗传病诊断、产前诊断的人员，必须经过省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核，并取得相应的合格证书。有口无口器官移植。有口无口向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请办理人体器官移植诊疗科目登记。有口无口经省卫生厅备案同意后为外籍、港澳台人士开展器官移植。是口否口开展人类辅助生殖

3、。有口无口；夫精人工授精技术口供精人工授精技术口体外授精/胚胎移植及其衍生技术口持省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的批准证书。有口无口刊登医疗广告。有口无口取得医疗广告证明。有口无口篡改医疗广告审查证明内容发布医疗广告的。是口否口未取得医疗广告审查证明或伪造医疗广告审查证明，擅自发布医疗广告或利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节栏目发布或变相发布医疗广告的。有口无口临床基因扩增检验技术有口无口制度落实发生医疗事故有口无口以下哪种情形（）1、医疗机构负轻微责任的；2、医疗机构负次要责任的；3、医疗机构负主要责任的；4、医疗机构负完全责任的。发生重大医疗过失行为或医疗事故不按规定向卫生行政部门

4、报告。有口无口未经卫生行政部门备案，擅自组织义诊（普查）活动。有口无口按规定组织卫生人员进行定期业务培训和医师定期考核。有口无口未按规定配置和使用大型医用设备。有口无口按规定购买、保管和使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品和生物制品的。有口无口诊疗科目设置未经备案，开展第二、三类医疗技术临床应用的。有口无口开展的第二、三类医疗技术有 一诊疗科目核定登记到二级诊疗科目。是口否口按照登记的科目范围开展诊疗活动。是口否口科室命名规范。是口否口人员执业资质挂胸卡上岗。有口无口未取得母婴保健技术考核合格证医务人员开展母婴保健技术服务。是口否口医学美容人员资格。有口无口使用未取得麻醉药品和第一

5、类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方。有口无口医师未经所在医疗机构批准，擅自外出会诊。有口无口附表：卫生技术人员资质核查情况表机构名称:分类人数执业情况自查情况本院医师外籍医师实习生研究生进修生护 土药剂人员医技人员病历抽查情况使用手写病历口使用打印病历口病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。有口无口打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。有口无口实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。有口无口进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。有口无口使用

6、电子病历口为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限。有口无口医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。有口无口电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。有口无口建立处方点评制度，开展处方点评工作。有口无口2临床用血本底资料专门输血委员会。有口无口独立输血科（血库）：有口无口面积 m 2输血科（血库）负责人，电话输血科（血库）负责人，电话其中输血科（血库）专职人员人，副高以上职称1人；主管7人；初级人自2000年以来，因输血引发的医疗纠纷。有口无口，共（）起，其中，乙肝（）起，丙肝（）起，梅毒（）起,艾滋病毒感染（）起开展输

7、血相关研究及获奖情况：血库（输血科）至少应具备的制度及操作规程有临床输血管理委员会，并已开展临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育与培训（查看相关记录）。是口否口二级以上医疗机构设置有独立输血科（血库），并已开展临床用血的计划申报，储存血液及用血制度执行情况的检查，参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研工作（查看相关记录）。是口否口有临床安全用血管理制度。是口否口有血液接收、发放制度。是口否口有交叉配血操作规程。是口否口有溶解冰冻血浆操作规程。是口否口血液来源来自指定血站。是口否口无自采自供血液现象（符合自采自供情况除外）。是口否口临床用血量与血站供血量一致。是口否口无跨区

8、域取血（经有关部门批准除外）。是口否口无采集脐血、无使用脐带血治疗患者。是口否口血液储存与发放血液入库前验收记录（运输条件、物理外观、血袋封闭及包装情况、血站名称及其许可证号、献血者条形码、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号/条形码、储存条件）清楚、完整。是口否口血液入库和出库记录（献血者条形码、血型、血液品种、容量、采血或制备日期、有效期、血袋编号/条形码；患者姓名、性别、病案号、床号、血型、发血者签名、领血者签名）清楚、完整（现场抽查）。是口否口发血前对血液外观进行检查，无发现血袋漏血，或明显凝块，或血浆中有明显气泡，或血浆和红细胞层界面不清或

9、出现溶血、血浆呈乳糜状或暗灰色等情况者。是口否口储血设施的温度自动控制和报警装置运行正常。是口否口储血冰箱温度有监控，按规定每天 4次且记录完整。是口否口储血冰箱内血液按不同品种、血型、规格存放，并有标识，无其他物品。是口否口血袋包装符合要求，标识项目齐全。是口否口血袋内血液无凝块、溶血、黄疸、气泡及重度糜烂。是口否口储血冰箱每周按规定消毒1次并有原始记录。是口否口储血冰箱内空气培养（无霉菌生长或培养皿（90mm细菌生长菌落小于8cfu/10min 或200cfu/m 3）按规定每月1次，并有原始监测合格报告。是口否口有专用溶解冰冻血浆的37c恒温水浴箱。是口否口血液发出后受血者和供血者的血样

10、保存于2C-6 c冰箱至少7天。是口否口紧急采血情况自行采血情况（若有，请标明紧急用血例数、总采血量）。是口否口具体情况：无若有临时采集血液，在采集后10天内已向当地县级以上卫生行政部门报告。是口否口对血液进行血比重、血型、抗-HIV、抗-HCM梅毒、HbsAg ALT； Hb等检测。是口否口使用的采血器材符合相关要求。是口否口采血相关记录及标本按规定保存。是口否口无发生HIV、HCM染或其他血源性感染事件。是口否口合理用血临床用血符合输血适应症（Hb 600ml。抽查有输血的病历若干份核查。是口否口其他规定执行情况输血申请输血前已由经治医师填写临床用血申请单。是口否口输血前，已向患者或家属告

11、知输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意并在输血治疗同意书上签字（抽查病历）。是口否口交叉配血接收配血标本时已核对交叉配血单和样本标签相关内容，确认无误后才接收。是口否口配血前，按常规检查患者 Rh （D）血型并记录（现场抽查。是口否口输血前按规定进行交叉配血，配血原始记录完整、清楚，并按规定保存（现场抽查）。是口否口交叉配血方法微柱凝胶法其他情况成分输血比例二级医院大于 50%三级医院大于70%是口否口一次用血、备血量超2000ml者按规定履行报批手续（急诊用血事后补办）。是口否口据实将输血情况详细记入病历。是口否口按规定记录输血不良反应，填写输血不良反应回报单。是

12、口否口10按规定进行输血后疗效评估并记录。是口否口输血完毕后，将血袋送回输血科（血库）保存至少 1天。是口否口无因输血引起的医疗纠纷。是口否口3放射诊疗卫生基本情况放射工作人员数：（四）X（四）X射线影像诊断：人制度建立情况质量控制与安全防护管理制度。有口无口放射事件调查与报告制度。有口无口质量控制与安全防护专（兼）职管理人员。有口无口放射事件应急救援预案。有口无口档案管理制度11职业健康档案。有口无口个人剂量监测档案。有口无口3.3建设项目卫生审查情况应做项目数/名称实做项目数/名称批文号预评价审核设计审查竣工验收3.4大型医用设备配置许可情况设备数/名称未获许可设备数/名称12名称数量大型

13、仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证甲 类正电子发射型电子计算机断层扫描仪（PET、PET-CT ）是（）否（）是（）否（）伽马射线立体定位治疗系统（ 伽马刀）是（）否（）是（）否（）电子回旋加速治疗系统（）是（）否（）是（）否（）质子治疗系统（）是（）否（）是（）否（）500万元以上医用设备（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）乙 类X线电子计算机断层扫描装置（CT ）是（）否（）是（）否（）核磁共振成像仪（MRI ）是（）否（）是（）否（）800mAa上X光机（）是（）否（）是（）否（）单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT ）是（）否（）是（）否（）电子直线加

14、速器（医用电子直线加速器）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）13放射诊疗许可情况放射诊疗许可证号：许可范围：超范围开展项目：放射工作人员管理情况持有放射工作人员证数人员资质年在岗人员放射防护培训：应培训人数实培训人数年职业健康监护：上岗前/在岗/离岗 应查体人数 /上岗前/在岗/离岗 实查体人数 /检出疑似放射病病人数年个人剂量监测：应监测人数实监测人数个人剂量A 20mSvA数防护用品及设施配备情况工作场所（警告标志、工作指示灯、安全联锁系统等设备是否完好）：现场操作人员数/无戴剂量章人数：工作人员防护用品：受检者个人防护用品:144.传染病防治工作组织机构及制度建立传染病防治

15、工作领导小组。是口否口制订传染病防治相关规章制度。是口否口传染病疫情报告管理工作传染病疫情报告制度。是口否口负责传染病疫情报告管理部门： 专人负责疫情报告。是口否口疫情报告方式网络直报口报告卡口电话口 传真口 其他口对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训。是口否口诊治传染病有关科室：检查下述登记卡册：门诊日志口住院登记簿口传染病疫情登记簿报告卡口门诊日志与住院病人登记本登记项目齐全。是口否口传染病疫情登记本登记项目填写齐全。是口否口传染病疫情报告卡填写符合要求。是口否口15检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，查找传染病病人或疑似病人 例，传染病疫情登记本登记 例,并与传染病报告网络核

16、对漏报传染病病人例、疑似病人例缓报传染病病人例、疑似病人例瞒、谎报传染病病人 例、疑似病人例医院感染控制与消毒管理制度设医院感染管理部门。是否口或专人负责医院感染控制工作。是口否口制订医院感染控制、消毒隔离等相关制度。是口否口是否开展传染病预检分诊工作。是口否口二级以上医院是否设置感染性疾病科。是口否口是否建立医院感染流行、暴发报告制度。是口否口是否建立消毒产品进货验收制度。是口否口进货验收责任科室是： 是否按规定开展消毒监测工作。是口否口组织开展消毒监测责任科室是：医院开展的消毒监测项目：1空气口，2物体表面口，3医务人员手口，4紫外线灯口，5使用中消毒液口，6无菌口16消毒隔离制度落实情况

17、检查现场使用的消毒剂 种，有卫生许可证的有 种，有卫生许可批件/卫生安全评价报告的有 种，说明书与 卫生许可批件/卫生安全评价报告相符的有 种。现场检查使用的消毒器械 种，有卫生许可证的有 种，有卫生许可批件/卫生安全评价报告的有 种，说明书与卫生许可批件/卫生安全评价报告相符的有 种。检查诊疗科室 间，空气消毒有记录的有 一间；有流动洗手设施的有 间；有手消毒剂的有 间。隔离门诊与普通门诊分开。是口否口三区清晰无交叉。是口否口肠道门诊未发现诊治其他病人。是口否口中心供应室周围环境整洁。是口否口；三区清晰无交叉。是口否口；清洁物品与污染物品，消毒与未消毒物品严格分开贮放，有明显标志。是口否口；

18、物品回收与发放的车辆和路线严格分开。是口否口；消毒灭菌器械按规定进行监测且记录完整。是口否口；物品发放流向清晰。是口否口。17血液透析室周围环境整洁。是口否口；三区清晰无交叉。是口否口；设有HBV HC邛日性患者专室。是口否口；每月有对入、出透析器的透析液进行监测并有记录。是口否口;内镜清洗消毒：内镜诊疗项目开展情况:名称开展情况数量使用地点消毒火菌方法病人数量（上月）胃镜肠镜结肠镜直肠镜气管镜支气管镜喉镜腹腔镜关节镜18膀胱镜宫腔镜脑腔镜输尿管镜椎间盘镜其它清洗消毒基本设施清洗消毒基本设备：专用流水清洗消毒梢或专用消毒机有口无口、负压吸引器有口 无口、超声波清洗器有口无口、高压水枪有口无口、

19、干燥设备有口无口、计时器有口无口、刷子有口无口、纱布有口无口、棉棒有口无口。4.4.7.2.2药物器械情况类别名称生产单位卫生许可证号批准文号多酶洗剂消毒齐专用消毒机194.4.7.2.3 个人防护用品：工作服有口无口、防渗透围裙有口无口、口罩有口无口、帽子有口无口、手套有口无口。4.4.7.3内镜清洗消毒管理医院建立内镜清洗消毒规程。有口无口分别单独设置内镜诊疗室和清洗消毒室是口否口；诊疗室有诊疗床、吸引器、治疗车净使用 是口否口；面积大于20m是口否口。从事内镜相关人员培训。有口无口内镜清洗消毒建立登记本有口无口，登记内容有就诊病人姓名有口无口、使用内镜编号有口无口、清洗时间有口无口、消毒时间有口无口、操作人员签名有口无口。检查内镜5个使用日期，使用的消毒剂浓度每天有监测并有记录。有口 无口每季度有对消毒级内镜进行监测并有记录有口无口；年度合格率为（）；每月有对灭菌进行监测并有记录有口无口，年度合格率为（）。4.4.8医院污水处理有无集中式污水处理池。有口无口有无消毒处理设施并正常工作。有口无口20有无按要求进行监测。有口无口医院感染管理医院感染病例报告方式是：人工口网络口；有无医院感染病例报告卡。有口无口有无开展医院感染漏报调查。有口无口有无开展医院感染病原菌耐药性分析。有口无口上年度医