普外科电子病历格式

1、住院电子病历XXX医院普外科科别:外二区 床号:住院病历000004078 患者5住院号：0ID:0000549684姓名:何XX年性别：女龄： 82岁婚姻：已婚职业:?无民族：汉族籍贯：广东省？入院日期：2010-01-0417:03:05第 1? 次入院记录日期：2010-01-0419:13:06病史陈述可靠程者：亲属度：可靠病？史?诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。现病10年前发现右侧腹股沟区有一包块， 大小约1cmx 1cmK 0.5cm于站立时出现，史 平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约 3cmx 2.5cmx 1cm,都可在平卧休

2、息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。 今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、 睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往史 平素健康状况良好，有“风湿”病史 10余年，最近2年未积极治疗，无肝 炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史 已婚，育二女，配偶已故。妊娠2次？?顺产2胎？?流产0胎？?早产0胎？?死产0胎。难产及病情： 月经史初潮1

3、2岁，14/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则 家族史 父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。体?格?检？查征:?体温?36.886?次/分？呼?20?血次/分压 140/101mmHg般状发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清况:楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。毛发分布正常,膜:皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳

4、孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力 粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红 润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居 中，牙龈正常，牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部:无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部:胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：？?？?视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常?偶虫诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。?叩诊：呈清音?市下界肩胛下角线：右10

5、肋间，左10肋间?移动度：？右 6cm ?左 6cm?听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼 气延长，?2b音 S1 正常？S2?E常？A2=P2?S3无？S4 无?疣额外心音，？无奔马律，无开瓣音，?疣杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短细，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部:视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，?侏见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，?侏见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，?侏及振水声。未及腹部包块。?肝脏：肝脏未触及。?胆囊：胆囊未触及，Murphy征（）。

6、?脾脏：脾脏未触及。?肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（），肋脊点（一）,?肋腰点（一）。?膀胱:叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V肋间，?肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，?微动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查 直肠肛未查门：脊柱 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾, 肌肉无压痛，无萎缩。神经系 痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟 腱反

7、射正常。Hoffmann 征（一），Babinski 征（一），Kerning 征（一）。其他：无。专科检查?站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约 8cmx 10cmx 4cm,质中，平卧后包块 不可用手还纳腹腔。辅助检查?南：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。 ？最后诊断：诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝?E师签名：？医师签名：？XXX日期？:主治医师签名：？XXX住院电子病历?病程记录床住院姓名： 何XX科室：外二区 号：5号：00000407802010-01-0419:13:0首次病程记录 6?患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。?（一）病例特点：?

8、1、老年女性，慢性病程，急性发作。?2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约 1cmx 1cmx 0.5cm于站立时出 现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约 3cmx 2.5cm X1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能 自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院， 门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便 正常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史 10余年。?3、入院体检：体温：36.8 C ?脉搏:?86次/分？?呼吸:20次/分？?血压: 140/101

9、mmH g?4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cmx 10cmx 4cm,质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。?5、辅助中查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。？?（二）？诊断依据及鉴别诊断：?L、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝?您断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块 10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检：体温：36.8 C,脉搏:？86次/分，呼吸:20次/分，血压:140/101mmHg专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块， 大小约8cnix 10cm 4cm,质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查： B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可

10、能性大。？?二、鉴别诊断：?1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。?（三）诊疗计划：?1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；XXX?XXX?2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。医师签名:?手签:?患者何润当，女，82岁。?入院诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝?病历摘要：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块 10年余，不能回纳11小时” 为主诉入院;2、入院体检：体温：36.8 C,脉搏:？86次/分，呼吸:20次/分，血压： 40/101mmH或科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cmx 10cmx 4c,质

11、中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见 明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查（中下腹部）：右肾区 巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。?术前诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝?拟手术日期:2010-01-04?拟施手术名称：左股疝嵌顿疝还纳修复术?麻醉方式：？?？连硬外?注意事项：?相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。医师签名：XXX?手签:科床 住院名：何XXX 室： 外二区 号：5 号：0000040780010-01-0500:30:3术后首次病程记录?患者于昨日2

12、1时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cmi术中确诊为左侧腹股沟股疝，行 左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、 止血等治疗，观察病情变化。医师签名：樊竞生？手签:科床 住院姓名： 何XXX 室： 外二区号： 5 号：00000407802010-01-0508:36:5XXX主任医师查房记录3?术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：生命 体征平稳，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料干洁。张浩主任

13、医师查房后指 示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱患者以卧床休息为主，伴流质饮 食。医师签名：XXX/XXX?手签:姓名:何XX至:外二区2010-01-0617:34:2?术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常,热，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。CT （主动脉）：1、右肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。2、右肾动脉开口轻度狭窄。3、双侧胸腔积液。4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。继续预防感染治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。医师签名：XXX?手签:科床 住院姓名： 何XX

14、X 室： 外二区号：5 号：00000407802010-01-0709:00:26?术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。查体：生命体征平 稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见 伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。伤口处予红外线灯治疗。继续预防 感染治疗，观察病情变化。医师签名：XXX?手签:科床 住院姓名： 何XX室： 外二区 号：5 号：00000407802010-01-0816:23:39?诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。查体：生命体征平 稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药

15、见 伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。考虑脂肪液化。尿十项：尿白细胞 5个/ 口、潜血50个/ “。继续伤口处红外线灯治疗。观察病情变化。医师签名：XXX?手签：科床 住院姓名： 何XXX 室： 外二区号： 5 号：00000407802010-01-1110:15:1XXX主任医师查房记录？9?未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未闻及 异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出， 愈合可。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱 患者多卧床休息，保持大便通畅。医师签名：？XXX/XXX?手签:住院电子

16、病历手术记录科室名床号： 5住院号：称：外二区0000040780病人姓 何XX 年龄：82岁 性别： 女 手术日？2010-01-04名:期:术前诊 断：？左侧腹股沟疝并嵌顿术中诊 断：？左股疝嵌顿手术名助？XXX手：XXX XXX?麻醉名XXX?称：连硬外？巡回护XXX土：XXX?手术医师：麻醉医师：器械护土：手术时间：称：？左股疝复位修补术小?21: 45 起00: 10? 止 共？2时 ?25 分手术经过: ?麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方.5cm至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm（术中向外上延长切口至长约cm）,切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌 腱膜，妥加保护骼腹股沟神经及骼腹下神经，在腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至 腹股沟韧带，向上充分暴露弓状缘及联合腱，游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、 腹横肌及联合腱一起牵向内上方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维方向打开 腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊往上提 起，同时在股部用手指