JCI国际医院认证-张家港XX医院经验分享

1、JCI国际医院认证张家港XX医院经验分享大 纲医院为什么需要接受国际医院认证医院全面性全员创建JCI的创新与挑战JCI对医疗服务品质提升的启示结语截止2016年12月20日，大陆共有56家医院通过JCI国际认证。住院2号楼住院1号楼门诊楼医技楼 2006年7月对外开放； 占地面积120亩, 建筑面积约11万平方米，医疗用房面积约12万平方米; 现设置床位1220张，员工1100余名。急诊120JCI医院认证标准（第五版）JCI医院认证标准（第五版）以病人为中心的标准 (159/640) 医疗机构管理标准 (128/506) 国际病人安全目标(IPSG) 10/30 质量改进和病人安全(QPS)

2、 12/53医疗的可及性和连续性(ACC) 26/117 感染预防与控制(PCI) 20/68病人和家属的权利(PFR) 19/76 治理领导和指导(GLD) 33/140病人评估(AOP) 38/162 设施管理和安全(FMS) 23/89病人治疗(COP) 26/107 员工资质和教育(SQE) 24/95麻醉和外科治疗(ASC) 16/54 信息管理(MOI) 16/61药物管理和使用(MMU) 19/77病人和家属的教育(PFE) 5/17JCI医院认证标准（第六版）2017年7月生效修订信息技术要求有安全防范措施，保证患者数据安全修订供应链管理标准，要求有前瞻性和回顾性追踪修订感染控

3、制要求包括抗菌药物管理、全球感染的认识与应对、员工免疫接种。关注整合医疗和慢性病的管理关注员工疲劳管理关注医务人员在不良事件和警讯事件中作为第二受害者关注搬运患者时引起的肌肉拉伤外部要求 政府要求改善医疗服务；患者受尊重的需求和要求提供不同层次的医疗服务；作为高风险行业，不良事件频繁发生；国际商业保险机构的要求；医患关系紧张；其它。内部要求 新建医院，迫切需要一套完整的管理体系统一各方的思想；为开展外宾医疗、高端健检、高端美容等特需服务做准备；获得国内外商业保险机构的准入；改革传统管理模式，提升服务品质；提升患者安全，减少医疗纠纷；减少风险，避免重大灾害事故发生；医院品牌塑造的需要；其它。好处

4、1：建立了以患者为中心的、以员工为根本的医院文化。好处2：提高医院的竞争优势;好处3：增加社会认可度；好处4：获得保险机构等相关单位认可；好处5：让病人得到更安全的医疗照护;好处6：提高医院管理水平；好处7：增强了院内人员教育；好处8：改善医院的风险管理；好处9：改善人员招聘与使用；好处10：促进医院跨团队合作。为什么创建JCI大 纲医院为什么需要接受国际医院认证医院全面性全员创建JCI的创新与挑战JCI对医疗服务品质提升的启示结语2013.03.252013.07.062014.11.022015.01.102006.07.02启动JCI创建工作美国JCI总部基线调查通过E-App向JCI提

5、交调查申请XX医院正式成立2014.06.23通过JCI国际认证（第五版）美国JCI总部集中模拟指导创建历程13Hospital Culture/医院文化 Vision /愿景 :Developing an internationalized hospital with an excellent quality .建设成高品质的国际化医院。14组织架构江苏XX科技股份有限公司院领导班子会议医务会议行政会议质量改进与患者安全管理委员会临床路径技术管理委员会共22个委员会院长副院长心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、 中西医结合康复医学科、肾内科、麻醉科办公室、人力资源部医务部、护理部、感染

6、管理科、财务部、信息科、品质管理部医技科室临床科室 职能科室影像科、检验科、病理科超声科、药剂科、介入科重症医学科、消毒供应中心内镜室01质量改进与患者安全管理委员会02030405060708091011121314151617181920212223临床路径技术管理委员会病案质量管理委员会医疗事件管理委员会护理质量管理委员会健康教育管理委员会感染管理委员会医学装备管理委员会学术管理委员会继续教育管理委员会医学伦理管理委员会行风监察管理委员会设施与设备暨空间与环境管理委员会人事评议暨资格审查委员会风险管理委员会药事管理和治疗学管理委员会输血管理委员会生物安全管理委员会放射安全管理委员会急诊和

7、重症医学管理委员会预算管理委员会信息管理委员会外包管理委员会 复旦大学附属华山医院 浙江大学医学院附属第二医院不断学习 宁波市第四医院 台湾万芳医学中心章节章节分管领导第1章节国际患者安全目标（IPSG）高家彦第2章节医疗可及性与连续性（ACC）高家彦第3章节患者与家属的权利（PFR）高家彦第4章节患者评估（AOP）蒋达兴第5章节患者治疗（COP）蒋达兴第6章节麻醉和外科治疗（ASC）蒋达兴第7章节药品管理和使用（MMU）周志新第8章节患者及家属的教育（PFE）王 伟第9章节质量改进及患者安全（QPS）蒋达兴第10章节感染预防与控制（PCI）蒋达兴第11章节治理、领导和管理（GLD）高家彦第1

8、2章节设施管理与安全（FMS）王 伟第13章节人员资格与教育（SQE）高家彦第14章节信息管理（MOI）王 伟章节分工制度和流程的制定 IPSG 10 QPS 5 ACC 12 PCI 9 PFR 8 GLD 20 AOP 21 FMS 11 COP 6 SQE 11 ASC 6 MOI 7 MMU 12要求翻译为英语的制度和流程对应的标准 31个要求书面呈现的制度和流程对应的标准为 138个 员工培训 全员参与 消防知识 应急演练制度培训与演练 现场追踪 跨团队照护 生命支持 手术核查制度培训与演练7-10月累计现场追踪200余次It is total more than 200 to tr

9、ace on-site from July to October.No.组 别Team责任领导Leader组 长Team Head成 员Team Member1感控组高家彦邹艳红李 亚、秦国英、江佳佳、孙海淼、朱佳宇、李 迪*2护理组周志新葛 娟董海灵、陆静芳、李广琴、金 静*、蔡 燕、钱登峰3管理组王 伟刘 宏吕 刚、陆玮琪、孙亚娟、金 琰、王 新、常 英*、郭志勇、周长伟、黄娅萍4医疗组蒋达兴唐 烨曹 锋、周丽芳、李卫兵、石戈平、鲍琴芬、曹沛莲、朱宸乐*现场追踪（Tracer On-site）追踪小组Tracer TeamMock Survey and Focus Mock Survey

10、JCI总部委员集中指导 JCI总部委员基线调查正式评审时间：2015年1月5日1月9日；议题：开幕会议、全院简报、文件审查、领导访谈、现场追踪（29场次）、伦理框架及安全文化访谈、病历审查、人员资质访谈等DAY ONE第一天（2015-01-05） TimeDr Susan BanePhysician SurveyorAngela NortonNurse SurveyorPenelope OttAdministrator SurveyorSteven MatarelliClinician Surveyor苏姗 贝恩博士医疗组委员安吉拉 诺顿护理组委员佩内洛普 奥特管理组委员史蒂文 马塔雷利临床

11、组委员0745 0800Team Meeting with Survey Coordinator and Translators 行前讨论 (Discussion of the logistical support issues and requirements) (与医院评审协调员及翻译见面，确认相关支援事宜)0800 0820Opening Conference and Agenda Review开幕会议和行程回顾 0820 0915Orientation to the Organizations Services (1) 全院简报 (1) (Including Organization

12、Chart, Services, Teaching Programs, Research Programs)(包含医院的组织架构图、服务、教学项目、科研项目)0915 1200Document Review文件审查(One room with a separate working area for each team member, see Survey Process Guide 5th Ed, page 50)(在一个房间里面给每个委员准备不同的工作区域，参考第五版评审指南P50)1200 1300Surveyor Working Lunch Team Debriefing and Sur

13、vey Planning 委员午餐 小组汇报和调查安排 (Surveyors will eat alone as this time is used for survey planning) (委员们单独用餐，因为这部分时间是用来进行调查安排的准备)正式评审正式评审 医疗组 护理组 管理组 临床组 历时656天，8次国内专家指导，5次台湾万芳专家指导，2次美国总部专家评鉴指导，350个制度和流程，100多场会议，200多场培训，300多场的追踪在1146名XX医院员工携手努力下，冲破一个个难关，破茧成蝶，完成了从“区域民营医院”到“国际化医院”的蜕变，以优异成绩通过JCI国际认证。正式评审对认

14、证过程的再认识全员动员，人人参与；制度和流程再造执行者参与；反复制度培训和现场追踪确保知行合一；分工合作，责任到人；用好甘特图，确保时间管理有效性；持续质量改进，用数据说话。难点：信息系统支持； 控烟； 病人的饮食安全； 病人及家属的衣服洗涤和晾晒等。大 纲医院为什么需要接受国际医院认证医院全面性全员创建JCI的创新与挑战JCI对医疗服务品质提升的启示结语高品质医疗服务要素清洁的医疗安全的医疗全人全过程照顾的医疗同质化医疗团队合作的医疗受尊重的医疗清洁的医疗6S整理整顿清扫清洁素质安全2022/9/19Action清洁2022/9/19Action清洁2022/9/19垃圾溢出，规范处置室St

15、andardize garbage bins location in disposal room规范清洁工具清洁Standardize clean ragsAction清洁2022/9/19视觉vision改善后AFTER清洁2022/9/19婴儿防盗急救小组2022/9/192022/9/191、P-02-003 患者诊疗交接制度2、F-03-003 SBAR护理单元间交接单3、F-03-004 SBAR护理单元间交接单（术前）4、F-03-005 SBAR护理单元间交接单（术后）5、F-03-006 SBAR护理单元间交接单（新生儿）6、F-03-021患者交接单7、B-02-003交接班

16、记录本8、B-03-006 SBAR交班工作本提高有效沟通规定全院时间统一定期调整危急值报告登记2022/9/19提高外科手术安全2022/9/19提高手卫生依从性2022/9/19减少跌倒所致伤害的风险2022/9/19PIVAS无菌操作配置输液口服药分包机高危药品和易混淆药品标识全程冷链监控2022/9/19高危药品目录List of high-alert drugs高危药品和易混淆药品标识Label of high-alert & sound-like or look-like drugs定期核查Check periodically用药安全管理措施Measures of Medicati

17、on Management2022/9/19用药安全给药指导 Medication instruction合理用药软件Introduction system for rational use of drug2022/9/19用药安全安全监测Safety monitoring国家药品不良反应监测系统National monitoring system for adverse drug reaction近似错误near miss用药错误medication errors2022/9/19饮用水安全 Drinking water safe监测报告Test report定期更换滤芯replace fi

18、lter periodically 设备设施安全2022/9/19New device BeforeAfter氧气瓶堆放Piles oxygen bottle设备设施安全2022/9/19医疗气体管道井开关及照明switch & lighting in medical gas pipeline well设备设施安全2022/9/19康复区域对于跌倒风险的防范Prevent fall外围设施的防护栏Guard rail工作人员的安全跨沟天桥Bridge for staff设备设施安全2022/9/19仪器设备管理equipments management生物柜的安全检测Biological ca

19、binet safety check仪器运行状态标识working situation label设备设施安全2022/9/192022/9/19HVA FMEA序号危机项目分析权责部门发生频率（F)事故严重性（S）=HS+HH+ER+TL风险积分风险等级人员安全人员健康影响范围停工损失F*S=RW151意外火灾安保科31010559022一般火灾安保科4551018433气体火灾安保科155511654电器火灾安保科111551252014年需加强的风险项目、院内火险评估序号危机项目分析权责部门发生频率（F)事故严重性（S）=HS+HH+ER+TL风险积分风险等级1火情安保科31510551

20、0522跌倒护理部4105518433医疗废弃物后勤保障部31010517834停电后勤保障部3511557835宕机信息科3511557836医疗纠纷医务部251010107037婴儿失窃安保科2552057038电梯困人后勤保障部45551643风险管控防火FIRE CONTROL2022/9/19异常事件通报异常事件分析2022/9/19感应器Sensor婴儿防盗急救小组：急诊科、手术室、ICU2022/9/19电子护理记录单体温单全人全过程照护跌倒评估单Fall risk assessment疼痛评估Pain screen评估与满足患者生理、社会、心理、经济、文化以及环境的需求，包括营养、康复、疼痛与心理支持2022/9/19新增门诊电子病历New electronic record of out