2020AGA中重度溃疡性结肠炎的管理重点

1、2020AGA中重度舷性结肠炎的管理重点（全文）该文献代表了美国胃肠病学会（AGA）对中重度溃疡性结肠炎（UC） 的管理的官方推荐，这份指南由 AGA 研究所的临床指南委员会提出， 由 AGA 管理委员会通过。这份指南经过了专业评审，并附有证据质 量评价。UC 与本指南简介一、UC的自然进程与预测因子UC 是一种慢性炎症性肠病，发病高峰期为成年初期。若不进行干预，受累粘膜的炎症会不断在复发与缓解中循环往复。基于以大量人群为样本的队列研究，大多数患者的 UC 为轻至中度，且在诊断初期最为活跃， 之后根据个体情况进入缓解期或轻度活跃期。大约 15%的患者的病程会发生进展，之后 20%的患者可能因为

2、严重的 疾病活动而需要住院。患者的 5年、10 年结肠切除术累积风险为 10-15 （结肠切除术主要被用于中至重度活动性 UC 患者），但急性重度溃疡性结肠炎 （ASUC） 住院患者的短期结肠切除术风险为 25%-30% 。病程进展、须手术切除的危险因子有:A确诊时年轻较小（年龄 40岁）A病变范围广A内镜下活动度高（存在大和/或深溃疡）A存在肠外表现A疾病早期即需要糖皮质激素A炎症标志物升高在这份指南里，中至重度UC的定义与Truelove and Witts的标准以及Mayo临床评分一致（如表1 ）。表1疾病严重程度评分系统rruelove and ViItts CriteriaMildS

3、evereFulminantStool number/day610Blood in stoolInterm itte ntFrequentContinuousTemperatureCNo mall37.537.5Pulse beats/minuteNo mall0090HemoglobinNormal75% normalTransfusion requiredE rythrocyte sedimentation rate mrn/hour3030Colonic features on radiographNoneAir, edematous wall, thumbprintingColonic

4、 dilationClinical signsNoneAbdominal tendernessAbdominal distention and tendernessVariableDefinitionScoreVariableDefinitionScoreStool patternNormal number of daily bowel movements0 pointsEndoscopic findingsNormal/inacti/e colitis0 pointsi to 2 more bowel movements thannormal1 pointUrythema, decrease

5、d vascularityi point3 to 4 more boweJ movements than normal2 pointsFriability, marked erythema, erosions2 points5 or more bowel movennents than normal3 pointsUlcerations, severe friability, spontaneous bleeding3 pointsMost severe rectal bleeding of the dayNone0 pointsPhysician global assessmentNorma

6、l0 pointsBlood streaks seen in the stool V4 the time1 pointMild colitis1 pointBlood in most stool2 pointsModerate colitis2 pointePure blood passed3 pointsSevere colitis3 points二该指南里对重度UC与ASUC的定义排除同时存在的感染后（如艰难梭菌感染），中重度疾病患者是指那 些产生了糖皮质激素依赖、糖皮质激素抵抗、有严重内镜下疾病活动 度（存在溃疡）或结肠切除术风险高的患者。若Mayo评分在6至12 之间，内镜下子评分为2

7、或3,则被认为是中至重度UC。在这份指南中，ASUC定义为满足以下Truelove and Witts标准的住 院患者：血性大便n 6次/天，且有着至少一项全身毒性标志物（包括 心率90次/分,体温37.80 C,血红蛋白10.5 g/dl和/或红细胞沉 降率30mm/h ）。三、该指南默认的标准疗法有很多不同类别的药物可用于中至重度 UC 的长期管理，包括肿瘤坏 死因子（TNF ） -a拮抗剂、整合素抑制剂（维多珠单抗）、janus激 酶抑制剂（托法替尼）以及免疫调节剂（巯嘌呤类药物、甲氨蝶呤）。一般而言，在临床实践中，用于诱导缓解的药物若有效，则将继续用 于维持治疗。该指南也默认这一标准疗

8、法，若药物（除糖皮质激素和环孢菌素外） 可有效诱导缓解，则将继续用于维持治疗。因此，如上所述，除非另有说明，该指南不会单独列出诱导和维持缓 解的推荐药物。指南建议1.对于中重度 UC 成人门诊患者， AGA 推荐使用英夫利昔单抗、阿达 木单抗、戈利木单抗、维多珠单抗、托法替尼或尤特克单抗对其进行 治疗，而非不治疗（强推荐，中等质量证据）。评论：药物按经 FDA 获批的时间顺序排列，而非优先级。2a.对于于门诊就诊的中重度UC、且之前未用过生物制剂的患者，AGA建议使用英夫利昔单抗或维多珠单抗对其诱导缓解，而不是阿达木单 抗（条件性推荐，中等质量证据）。2b.对于于门诊就诊的中重度 UC、且之前

9、未用过生物制剂的患者，AGA 建议只将托法替尼用于临床研究（无推荐，证据不足）。评论： FDA 对托法替尼于 UC 患者的使用适应征的推荐在 2019 年 7月26做了更新，其推荐的适应征为：仅用于经TNFa拮抗剂治疗失败， 或对TNFa拮抗剂不耐受的患者。2c.对于于门诊就诊的成人中重度 UC、且之前使用过英夫利昔单抗， 尤其是对英夫利昔单抗原发性无应答患者， AGA 建议在诱导缓解时对 其使用尤特克单抗或托法替尼，而不是维多珠单抗或阿达木单抗（条 件性推荐，低质量证据）。3a.对于于门诊就诊的成人活动期中重度 UC患者，AGA建议在诱导 缓解时不单独使用巯嘌呤类药物（条件性推荐，极低质量证

10、据）。3b.对于于门诊就诊的成人缓解期中重度 UC患者，AGA建议单独使 用巯嘌呤类药物维持缓解，而不是不使用任何药物（条件性推荐，低 质量证据）。3c.对于于门诊就诊的成人中重度 UC患者，无论诱导缓解还是维持缓 解， AGA 均不建议单独使用甲氨蝶呤（条件性推荐，低质量证据）。4a.对于于门诊就诊的活动期成人中重度 UC患者，在诱导缓解时， AGA建议单一使用生物（制剂TNFa拮抗剂、维多珠单抗、尤特克单 抗）或托法替尼进行治疗，而不是单一使用巯嘌呤类药物治疗（条件 性推荐，低质量证据）。4b.对于于门诊就诊的缓解期成人中重度 UC患者，在维持缓解时， AGA未提出对单一使用生物制剂（TN

11、Fa拮抗剂、维多珠单抗、尤特 克单抗）而不是巯嘌呤类药物的赞成或反对（无推荐，证据不足）。5a.对于于门诊就诊的成人中重度 UC患者,AGA建议联合使用TNFa 拮抗剂、维多珠单抗、乌司奴单抗与巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤，而非 单一使用生物制剂治疗（条件性推荐，低质量证据）。5b.对于于门诊就诊的成人中重度 UC患者，AGA建议联合使用TNF a拮抗剂、维多珠单抗、乌司奴单抗与巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤，而非 单一使用巯嘌呤类药物（条件性推荐，低质量证据）。6.对于于门诊就诊的成人中重度 UC 患者， AGA 建议尽早使用生物制 剂（不管是否联用免疫调节剂），而不是在疾病 5-氨基水杨酸反应差 后再使用（条件性推荐，低质量证据）。7对于在使用生物制剂和/或免疫调节剂、托法替尼（AGA ）实现了缓 解的成人中重度UC门诊患者，AGA不建议继续使用5-氨基水杨酸以 诱导或维持缓解（条件性推荐，非常低质量证据）。对于成人ASUC住院患者，AGA建议静脉注射40至60mg/d的甲 基泼尼松龙，而非静脉注射更高剂量的糖皮质激素（条件性推荐，非 常低质