淋巴瘤教学幻灯

1、淋巴瘤教学幻灯第1页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五定 义 淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生。临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，常伴肝脾肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。 组织病理学分类： 霍奇金病（Hodgkin disease, HD） 非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma, NHL）第2页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 发病率： 我国 男性1.39/10万，女性0.84/10万 NHL占90% 美国 男性3.6/10万， 女性2.6/10万 HD 占25% 死亡率：

2、 我国1.5/10万，占恶性肿瘤11-13位 美国2.5/10万，占恶性肿瘤7位第3页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五病因和发病机制第4页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 1病毒感染： 60年代DNA疱疹病毒 Burkitt淋巴瘤 EBV HD 20 RS细胞中可找到EBV 70年代 C 型逆转录RNA病毒 成人T细胞淋巴瘤白血病 HTLV T细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿 HTLV 第5页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五2免疫因素： 遗传性免疫缺陷： 无或低丙球蛋白血症、共济失调性毛细血 管扩张症 获得性免疫缺陷： 红斑狼疮、类风湿、爱滋

3、病、干燥综合征 医源性免疫抑制： 器官移植第6页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 3遗传因素： 患病危险性： 同胞增加7倍 第一代直系增加3倍 非随机性染色体易位： *发生率（NHL） Burkitt 100% non-Burkitt 90%第7页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五*淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因 染色体易位 累及基因 功能 Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32) MYC/IgH基因 转录因子 t(2;8)(p12;q24) MYC/IgL基因 转录因子 t(8;22)(q24;q11) MYC/IgL基因 弥漫性BC淋

4、巴瘤 t(11;14)(q13;q32) CCND1/IgH G1-S (CLL, MM) 滤泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21) bcl-2/IgH 凋亡抑制T细胞淋巴瘤 t(8;14)(q24;q11) MYC/TCR 转录因子 染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。第8页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五病理和分类 第9页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五病理特征 1. 正常滤泡性结构为异常淋巴细胞或 组织细胞破坏。 2. 被膜周围组织有上述细胞浸润。 3. 被膜及被膜下窦也被破环。第10页，

5、共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五一、HD 里斯（Reed-sternberg,R-S）细胞 细胞多样化 毛细血管增生 纤维化HD 组织分型（Rye会议 1965） R-S 临床特点 病情 预后 淋巴细胞为主 少 病变局限 轻 较好 结节硬化 多 年轻、早期 混合细胞 大量 播散倾向 淋巴细胞耗竭 不等 老年、晚期 重 极差第11页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五何杰金氏病（R-S细胞）第12页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五二、NHL瘤组织成份单一 *分类： 1Rappaport 1966年 结节型 弥漫型 2Working Formu

6、lation 1982年 低、中、高度恶 性和杂类 3成都工作分类 1985年 低、中、高度恶性、无杂类 4淋巴组织肿瘤欧美修改分类 1994年 （REAL）第13页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五NHL的分类:国际工作分类法 分类 病人% 中位生存期(年)低度恶性 A.小淋巴细胞型 3.6 5.8 B.滤泡型，小裂细胞为主型 22.5% 7.2 C.滤泡性，大小细胞混合 7.7% 5.1中度恶性 D.滤泡型，大细胞为主型 3.8% 3.0 E.弥漫型，小裂细胞型 6.9% 3.4 F.弥漫型，大小细胞混合型 6.7% 2.7 G.弥漫型，大细胞 19.7% 1.5高度恶性

7、 H.大细胞，免疫母细胞 7.9% 1.3 I.淋巴母细胞 4.2% 2.0 J.小无裂细胞 （Burkitts lymphoma ) 5.0% 0.7其 它 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、 不能分型及其他第14页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五Burkitts 淋巴瘤：防水布状增殖的淋巴细胞之间可见明显的被分离状的巨噬细胞，如夜空中的星星在闪闪发光，故被称为“星空”（stary sky)像。第15页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五国际工作分类未列入的淋巴瘤类型：（1）边缘带淋巴瘤（marginal zone lymphoma）： 边

8、缘带系指淋巴滤泡外套（mantle）之间的地带，从此部位发生的边缘带淋巴瘤系B细胞来源，CD5，表达bcl-2。临床经过较缓慢，属于“惰性淋巴瘤”。 单核细胞样B细胞淋巴瘤（monocytoid B-cell lymphoma） 粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（MALT lymphoma）第16页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五（2）皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma）： 常见者为蕈样肉芽肿病（mycosis fungoides），侵及末梢血液者称为Sezary综合征，临床经过缓慢，属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，呈D3、CD4

9、、CD8。第17页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五蕈样霉菌病肿瘤性T细胞增生侵润表皮形成Pautrier微脓肿第18页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五（3）外套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma）: 曾被称为外套带淋巴瘤（mantle zone lymphom）或中介淋巴细胞淋巴瘤（intermediate cell lymphocytic lymphoma）。系来自滤泡外套的B细胞（CD5细胞），常有t(11;4)。临床上，本型发展稍迅速，中位存活期23年，应属于侵袭性淋巴瘤范畴，化疗完全缓解率较低。第19页，共56页，2022年，5

10、月20日，2点4分，星期五（4）周围性T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma）： 所谓“周围性”指T细胞已向辅助T或抑制T分化，故或表现为CD4，或表现为CD8。本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果可能比B细胞型大细胞淋巴瘤较差。第20页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五（5）血管免疫母细胞性T细胞淋巴（angio-immunoblastic T-cell lymphoma）： 过去曾被认为系一种非恶性免疫性疾病，称作“血管免疫母细胞淋巴结病”（angio-im-munoblastic lymphadenopathy, AILD），近年来的研究确定为

11、侵袭性T细胞淋巴瘤的一种，为中高度恶性，应使用含阿霉毒的化疗方案治疗。第21页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五（6）血管中心性淋巴瘤（angiocentric lymphoma）： 此型较少见。（7）小肠T细胞性淋巴瘤： 为周围性T细胞淋巴瘤的一种特殊类型，临床可表现为腹痛及空肠穿孔。主张手术治疗。第22页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五（8）间变性大细胞性淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma）： 亦称Ki-l淋巴瘤。细胞形态特殊，类似R-S细胞，有时可与霍奇金病混淆。细胞呈CD30，亦即Ki-l(+)，常有t(2;5)染

12、色体异常，临床常有皮肤侵犯，伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变。免疫表型可为T细胞型或N细胞型。临床发展迅速，治疗同大细胞型淋巴瘤。第23页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五间变性大细胞性淋巴瘤瘤细胞大小不等，胞浆嗜碱，大细胞与小细胞形态有过渡现象，瘤巨细胞核固缩变性第24页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五（9）成人T细胞白血病淋巴瘤： 这是周围性T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，已知与HTLV-I病毒感染有关，具有地区流行性、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷。预后恶劣，本型在我国很少见。第25页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期

13、五成人T细胞白血病末梢血出现大量的核折入，核分叶的异常细胞，如花瓣状、脑回状核。第26页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五T and B cell differentiation pathways第27页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 *根据病理分型、对淋巴瘤恶性程度判断的共同规律： 弥漫性结节、滤泡性，大细胞小细胞、无裂细胞有裂细胞、分化不良分化良好、原免疫母细胞、扭曲核T细胞、组织细胞性预后最差。第28页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五临床表现 第29页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五一、HD 多见于青年 多以

14、颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%） 向邻近淋巴结发展 可有压迫症状： 纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块 肝脾肿大少（10%）。 可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等） 全身症状： 持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多 （30-50%）， 并发带状疱诊5-16%第30页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五二、NHL 随年龄增长而发病增多 大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但少于HD 结外起病较多： 咽淋巴环（10-15%）、胃肠道、骨髓（3366）、中枢神 经系统、肺门、纵隔、肺（50）、心包及心脏（30）、 骨骼、皮肤、肾脏（33.

15、5%）肝、脾受累多（25-50%） 易侵犯系统或器官，易发生远处扩散 全身症状少，晚期发生 （24%）第31页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五HD与HNL临床表现的不同点 HD NHL1发病年龄： 年青人多 50岁以上多2起病部位： 颈、锁骨上淋巴结 结外病变3全身症状： 多见 少、多为晚期4播散方式： 单中心起源 离心、多中心 沿淋巴管向邻近 跳越第32页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五实验室检查 第33页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 1血象： HD：贫血、WBC轻度增高（中性粒、嗜酸粒 增高）晚期LC减少，全血细胞减少。 NH

16、L：淋巴细胞增多，晚期易并发淋巴瘤细 胞白血病。第34页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 2骨髓： HD：找到R-S细胞有诊断价值，该细胞多较 大，形态不规则，核呈“镜影”，可多核 或单核，核仁大，胞浆嗜双色。 NHL：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变第35页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 3免疫学： HD：T细胞功能低下： 淋转，Ea形成，TB菌素 NHL：体液免疫异常： 单克隆，多克隆IgCoombs(+)第36页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 4其它： 血沉块，球蛋白，结合珠蛋白，血清铜， LDH进展。 AKP，Ca+累及

17、骨骼。 染色体异位t(14;18)和t(8;14)是NHL最常见的染色体标志。还可应用PCR技术检测bcl-2或T细胞受体的基因重排。 第37页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五诊断和鉴别诊断 第38页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，诊断靠影像学和病理学检查，确诊靠病理。 第39页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 深部病变： 1X线胸片，骨骼片 2B超、CT和MRI 3骨髓活检、涂片 4淋巴管造影、放射性核素扫描 5剖腹检查第40页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五

18、鉴诊： 1长期不明原因发热： 风湿、结核、败血症、结缔组织病，恶组 2浅表淋巴结肿大： 炎症、结核、白血病、鼻咽癌，转移癌 3深部纵隔、结外病变 肺癌、胃癌、肠癌第41页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五临床分期和分组 第42页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 Ann Arbor 临床分期法 1970期： 一个LN区（I）或单一器官（IE） 期： 横膈同侧两个或更多LN（）、 器官（ E） 期：膈上下（）、伴脾（ S）、 器官（E）、脾器官（ S E） 期：一个或多个器官组织弥漫性受累、 播散性受累 第43页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星

19、期五 分组： A组：无全身症状 B组：发热（38以上3天） 体重减轻（6个月内下降1/10以上） 盗汗第44页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五治疗 第45页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五一、霍奇金病霍奇金病治疗方法的选择临床分型 主要疗法1 A A 扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式 剂 量： 30-40GY 3-4W2 B B A 联合化疗局部照射 B MOPP：氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松 ABVD：阿霉素、博来霉素、长春碱、甲氮咪胺第46页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 A 斗篷式 B 倒“Y”字式 C 全淋巴照射第47页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五二、非霍杰金淋巴瘤：治疗方案：1. 低度恶性：推迟化疗，密切观察 （Watch and wait） 有症状者：单药治疗， （苯丁酸氮芥、环磷酰胺） 进展期：COP或CHOP方案第48页，共56页，2022年，5月20日，2点4分，星期五 2中度恶性： 一代药物：COP CHOP 70% CR 二代药物：m-BACOB 55-60% CR 三代药物： MACOP-B 84% CR ESHAP 3高度恶性：二、三代药物 联合大剂量化疗 骨髓抑制：G-CS