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文档简介
1、受理编号:体外诊断试剂经营企业(批发)筹建申请审查表拟经营企业名称:申请人:填报日期:年月日受理部门:新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局受理日期:年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制分别担任质量负责人和质量管理机构负责人的主管检验师或其他符合担任质量负责人条件的人员和执业药师表1拟经营体外诊断试剂企业基本情况拟经营企业名称拟设注册地址拟经营范围拟设仓库地址拟定法定代表人拟定企业负责人拟定质量负责人拟定质量管理部门负责人(执业药师)联系人电话邮政编码拟定人员情况职工总数从事质量管理工作人员总数技术人员数执业药师主管检验师其它拟定设施设备办公、营业设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机(
2、台)配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2拟经营体外诊断试剂企业人员花名册序号姓 名性别出生年月岗 位学历专业职称备 注表3申报材料真实性的自我保证声明新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局:我单位向贵局提交的体外诊断试剂经营企业(批发)筹建申请材料如下:一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、十三、十四、十五、本企业(本人)保证以上材料内容真实有效,并对申报材料实质内容的真实性负法律责任。法定代表人(签字):年月日表4体外诊断试剂经营企业筹建审批表主办人员审查意见 签字: 年 月 日药品安全监管处 签字:年 月 日处室复核意见签字: 年 月 日药品安全监管处签字: 年 月 日处室审核意见签字: 年 月 日 药品安全监管处签字: 年 月 日局领导审批意见签字: 年 月 日药品安全监管处主管局领导签字: 年 月 日批准筹建内容拟经营企业名称拟设注册地址拟设仓库地址
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