肺结核诊断与鉴别诊断

1、肺结核诊疗与判别诊疗第1页诊疗依据临床诊疗影像学诊疗试验室诊疗辅助诊疗试验性/诊疗性治疗第2页肺结核诊疗标准以细菌学检验为主，结合影像学、临床表现、必要辅助检验及判别诊疗，进行综合分析作出。第3页病史特点结核病接触史：尤其是与排菌肺结核病人亲密接触者结核病相关疾病：糖尿病、矽肺、长久使用糖皮质激素及其它免疫抑制剂、HIV/AIDS、慢性营养不良、酗酒、肝硬化、胃切除术、肾功效不全行血液透析、甲状腺功效低下、恶性肿瘤、精神病、病毒感染、妊娠及产后肺结核及肺外结核病史。临床诊疗第4页发烧37-80%结核病人有发烧症状；常迟缓起病，无明确发病史；长久或较长久午后或黄昏低热、中等度发烧。“午后潮热”，

2、逐步退热，伴夜间盗汗、疲乏、无力、面颊潮红、消瘦等；早晚相差1以上。末梢血检验常无白细胞总数、中性粒细胞显著增多等急性炎症表现；普通抗生素治疗无效，试验性抗结核治疗后多数病人可于2-4周后退热。临床诊疗第5页咳嗽咳痰早期轻症肺结核可无咳、无痰；不自觉咳嗽开始，逐步加重，经数周至数月不愈；活动性病变、空洞形成咳嗽加重痰量增多；支气管结核、早期胸膜结核，刺激性干咳或猛烈咳嗽；对症及抗感染治疗无效。临床诊疗第6页血痰或咯血20-90%；结核病变进展侵蚀邻近血管；空洞性病变易咯血，纤维厚壁空洞内肺动脉瘤或支气管动脉破损时，血量大；重复咯血应考虑支气管结核、支气管结石。临床诊疗第7页呼吸困难轻度肺结核常

3、无呼吸困难，当肺部病变广泛，常有显著限制性肺功效障碍；支气管结核致气管、支气管狭窄、肿大支气管旁淋巴结压迫也可引发呼吸困难；结核性胸膜炎可有显著呼吸困难症状。临床诊疗第8页结核超敏感症候群年轻女性多见；结核风湿性关节炎、疱疹性结膜炎、角膜炎、结节性红斑；四肢关节痛、低热、血沉增快、抗链“O”及类风湿因子阴性，关节无显著肿胀畸形； PPD强阳性或阳性；结节性红斑或环形红斑：下肢胫前伸侧面或踝关节附近，常多发，易于融合，周围组织水肿临床诊疗第9页血液学改变血液学改变:血像正常或白细胞轻度增多，淋巴细胞百分比较高级轻度贫血部分患者出现类白血病反应，白细胞降低、或全血降低临床诊疗第10页体征随病变大小

4、、部位及范围不一样而不用，无特异性。临床诊疗第11页与排菌病人有亲密接触史；既往有结核病史；有结核相关性疾病；常见有咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、疲乏、午后低热、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等。其中咳嗽、咳痰3周或咯血是肺结核主要可疑症状。起病较隐匿，病程迁延，抗感染治疗无效或效果不佳；既往或近期有结节性红斑、疱疹性角膜炎、结膜炎，结核风湿性关节炎等结核超敏感症候群，并可除外其它病因者。临床表现特点第12页试验室诊疗细菌学检验为主。每个肺结核病例均应进行痰结核菌检验。基因诊疗、血清学诊疗、生化检验含有一定参考价值，不作为诊疗肺结核常规方法。第13页萋尼氏染色荧光染色罗氏培养/药敏试验

5、我国当前最惯用结核病试验室诊疗技术快培/药敏试验第14页细菌学检验涂片染色显微镜检验：阳性率低，30-50%；灵敏度为104-105/ml，涂片阳性是主要传染源，但诊疗肺结核敏感性较低；痰标本量5ml可提升检出率；纤维支气管镜搜集支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液也可提升结核菌检出率；设备要求低，操作简便，易掌握，快速，能在基层广泛推行；不能区分何种分枝杆菌，但90以上是MTB，特异性较高；不能区分死菌或活菌。试验室诊疗第15页分枝杆菌培养技术按照使用培养基不一样分为：固体培养。当前全球应用最为广泛结核菌培养技术是基于罗氏培养基固体培养。液体培养（通常也称为“快培”） 。最惯用液体培养技术多基于M

6、iddle brook培养基。试验室诊疗第16页分离培养灵敏度为10-100/ml；提升阳性检出率15-20%左右；证实是活菌，同时能够判定明确是否为结核菌，当前常作为病源学诊疗“金标准”；能够深入进行药品敏感性检测；所需时间较长，需要有一定设备和技术要求。试验室诊疗第17页结核菌药品敏感性检测对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗36个月痰菌仍连续阳性、经治疗痰菌降低后又连续增加及复治患者应进行药品敏感性检测。原发耐药率较高地域，有条件时初治肺结核也可行药品敏感性检测。当前国内采取绝对浓度间接法,也可采取百分比法。 试验室诊疗第18页罗氏培养缺点: 需要时间长需要特殊设备和耗材，更高生物安全级别，

7、所以价格较贵 操作过程复杂，需要专业技术人员需要安全/快捷标本转运不便于开展、技术复杂、需要时间较长、价格等原因，减弱了培养敏感性较高优势试验室诊疗第19页MGIT：分枝杆菌生长指示管第20页Bactec-MGIT-960：MGIT系统(mycobacterial growth indicator tube)；液体培养基，生长指示剂。采取含有荧光显示剂MGIT培养管，伴随分枝杆菌生长O2不停消耗，管内荧光显示剂在特定光源激活下释放荧光，依据荧光强度来判断细菌生长情况；处理放射污染问题，价格较贵。试验室诊疗第21页MGIT - Becton Dickinson制造液体培养基优点比固体培养快 (平

8、均 10-12 天 vs. 20-24 天)比固体培养基更敏感能够自动判读，或使用标准指示管和操作手册进行判读也加紧了药敏试验速度局限需要NALC-NaOH进行痰处理和离心普通菌群污染很常见比固体培养更经常地检出非结核分枝杆菌（经常不致病）确定诊疗前必须对全部阳性培养物进行结核分枝杆菌判定比固体培养基昂贵第22页MGIT and LJ CultureLJMGITPositiveNegativeContaminatedTotalPositive648339251012Negative405823625Contaminated5612315194Total7441044431831第23页分子生物

9、学PCR技术检测结核杆菌核酸特异序列片段；荧光素标识肽核酸探针原位杂交技术检测结核杆菌复合群(MTC)与非结核分枝杆菌(NTM)rRNA；噬菌体检测结核杆菌技术。试验室诊疗第24页免疫学检验极难到达满意结果，即在90-95%特异性基础上到达可接收敏感性；全血r干扰素测定法，检测CFP-10和ESAT-6这种结核分枝杆菌特异性抗原，大多数 NTM和BCG没有此抗原，有可能区分BCG和自然结核菌感染；细胞因子检验。试验室诊疗第25页抗结核抗体829例结核病患者、278例非结核性肺部疾病患者、125例健康志愿者结核分枝杆菌TB一SA抗体检测诊疗菌阳肺结核敏感度为75.1%；菌阴肺结核敏感度为68.9

10、%；肺外结核病敏感度为71.2%结核病总体敏感度为2.0%特异度为82.1%高孟秋，初乃惠.结核分枝杆菌特异性蛋白抗体检测在结核病诊疗中价值.中华结核和呼吸杂志，30（12）.918-920试验室诊疗第26页抗结核抗体，ADA结核患者两种方法检出率方法阳性阴性累计阳性率痰涂片5817223025.22血清TB-AB9813223042.61累91肺结核组ADA (38.010.1)健康组人员血清(8.42.5) （P0.01)赵韧,傅能.血清结核抗体和腺苷脱氨酶测定在肺结核诊疗中价值.中国基层医药，16（11），2022-2023试验室诊疗第27页ELISPOT 技术

11、 ESAT-6和CFP-10基因仅存在于致病性分枝杆菌中，全部BCG和大多数环境分枝杆菌基因组中均不含有此基因，即不表示ESAT-6和CFP-10蛋白。ESAT-6 和 CFP-10基因位于一个操纵子样结构中彼此相邻。二者约有40%同源性，含有相同免疫学特征。 对M.bovis进行基因双敲除可造成致病原毒力下降，这表明这两个分子在免疫发病机制和毒力上可发挥主要作用。试验室诊疗第28页29ELISPOT优点ELISPOT是近年以来发展起来建立在ELISA基础上酶联免疫分析技术。灵敏度高：最低至1：100万细胞精度活体外频率测量。这种分辨率已经远远超出ELISA 法测量精度。快速：检验过程约12天

12、，能够比较快速地进行结核感染诊疗。准确： ELISPOT方法中细胞产生细胞因子分泌到胞外后即立刻被对应抗体所捕捉，不受细胞因子代谢及半衰期影响，结果相对较准确。试验室诊疗ELISPOT技术第29页应用各种抗原作为诊疗标志物第30页主要诊疗伎俩之一；病灶定位：病灶影像分析，包含范围、形态、密度、边缘、境界、周围病灶剂其它特点表现；动态观察改变；不经典表现难以定性；特异性远远低于细菌学检验，需亲密结合临床及试验室检验进行综合分析。影像学诊疗X线影象学诊疗第31页肺结核经典X线表现多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 病变可局限也可多肺段侵犯。线影像可呈多形态表现(即同时展现渗出、增殖、纤维

13、和干酪性病变),也可伴有钙化。易合并空洞。可伴有支气管播散灶、可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。呈球形病灶时(结核球)直径多在3以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。病变吸收慢(一个月以内改变较小)影像学诊疗第32页原发性肺结核：原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。影像学诊疗第33页第34页纵膈淋巴结肿大各种病因感染性疾病：非结核分枝杆菌淋巴结炎，支原体肺炎，传染性单核细胞增多症，组织胞桨菌病新生物：中心型肺癌，恶性淋巴瘤，白血病、癌性淋巴结转移，中心型支气管腺瘤职业病：矽肺，煤工尘肺，急慢性铍中毒原因不明：胸内结节病，特发性含铁血黄素从容症，弥漫性肺间质纤维化，嗜酸性肉芽肿首

14、先排除前、后纵膈肿瘤，如胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊肿影像学判别诊疗第35页急性血行播散性肺结核两肺广泛均匀分布大小密度一致粟粒状阴影。X线影像学诊疗第36页第37页弥漫性阴影判别诊疗感染性疾病：肺炎支原体肺炎，病毒性肺炎，肺真菌病与职业相关疾病新生物：弥漫性细支气管肺泡癌，转移性肺癌全身性疾病在肺部表现医源性疾病：肿瘤放疗后肺炎原因不明：肺泡蛋白从容症等X线影像判别学诊疗第38页肺腺癌男性，18岁，咳嗽、咳痰4月，曾发烧、抽搐，当地诊疗“血播性肺结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎”，抗结核治疗数月最终诊疗：肺腺癌、两肺转移、脑转移、胸膜转移第39页肺腺癌女性，70岁，50年前

15、曾患“肺结核”，后经治疗治愈。近一个月出现胸闷、气短，伴咳嗽，无发烧，锁骨上淋巴结活检示腺癌转移第40页继发性肺结核表现多样。轻者可仅在肺尖部斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润；重者可大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶干酪性肺炎。重复进展病变则多发或单发纤维厚壁空洞及新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、代偿性肺气肿等。影像学诊疗继发性肺结核第41页第42页第43页继发性肺结核判别肺部圆形阴影判别，常见原因1、感染性疾病：肺脓肿、肺炎性假瘤，肺真菌病，肺寄生虫病2、新生物：周围性肺癌，支气管腺瘤，孤立性肺转移癌，错构瘤3、先天性疾病：含液支气管肺囊肿、隔离肺、肺动静脉瘘

16、4、其它：类风湿结节、肺梗塞5、肺外病变酷似肺内病变：叶间积液等X线影像判别学诊疗第44页烟曲霉所致结节。Aspergillus fumigatus infection in a 24-year-old man who had severe neutropenia secondary to chemotherapy for acute myelogenous leukemia.Oh Y W et al. Radiology ;217:647-656第45页金葡菌所致结节。痰和血培养出金葡菌。Septic pulmonary emboli in a 30-year-old man with AI

17、DS who had an indwelling central venous catheter.Oh Y W et al. Radiology ;217:647-656第46页空洞判别诊疗感染性疾病：NTM、肺化脓、肺放线菌病、真菌病新生物：原发或转移性癌性空洞肺部囊性疾病：含气支气管肺囊肿、囊性支气管扩张结缔组织病：坏死性肉芽肿、肺类风湿结节其它：感染性肺囊肿第47页肺结核合并糖尿病第48页肺结核第49页肺结核第50页外带结节，针吸活检发觉鸟分枝杆菌P carinii pneumonia and subsequent atypical mycobacterial infection in

18、a 31-year-old man with AIDSOh Y W et al. Radiology ;217:647-656第51页曲霉球 Aspergilloma (round mass in the left upper lobe) visualized by computed tomography in a young man. The etiology of the underlying cavity was unknown in this case. Gadkowski LB, Stout JE. Cavitary pulmonary disease. Clin Microbiol

19、 Rev ; 21: 305-33第52页肺癌X线和CT举例/html/11/li559815362516211800217675.html Rossi S E et al. Radiographics ;20:1245-1259Ginsberg, M. S. et al. Am. J. Roentgenol. ;183:293-296第53页支气管扩张合并感染女性，53岁，重复咯血40余年，、07、因咯血抗结核治疗3年余，6月做左全肺切除，术后病理汇报：支气管扩张合并曲菌感染第54页弥漫性改变 Diffuse 急性 肺水肿 出血 结核 真菌 非特异性间质性肺炎 亚急性和慢性 病毒 PCP 药

20、品或放射性肺损伤 淋巴瘤弥漫性间质改变最常见是PCP、CMV或VZV较少见为常见细菌、分枝杆菌或真菌粟粒性弥漫性改变常见为结核或真菌（组织胞浆菌或隐球菌）Oh Y W et al. Radiology ;217:647-656第55页肺炎链球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia in a 5-year-old child with sickle cell anemia.Oh Y W et al. Radiology ;217:647-656第56页PCP肺炎 P carinii pneumonia in a 36-year-old man with AIDS. (a) Fron

21、tal chest radiograph shows diffuse ground-glass opacity with particular concentration in the right lung. (b) Transverse thin-section CT scan of the left lung shows geographic ground-glass opacity (arrow) in both upper and lower lobes. Oh Y W et al. Radiology ;217:647-656第57页标准结核菌素1951年WHO推荐Lot NO496

22、08结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）为国际标准，称PPD-S；1995年哥本哈根Statens 血清研究院将稳定剂吐温（Tween）80加到结核菌素。称为PPD-RT23，用流行病学调查；标准剂量和标准技术标准技术为皮内注射法，在前臂掌侧或背侧面注射量为0.1ml（含5单位），72小时测量硬结直径。PPD皮肤试验PPD皮肤试验第58页判断机体是否感染过结核杆菌主要伎俩；强阳性者机体处于结核超敏感状态，对儿童原发性肺结核、结核性浆液膜炎有主要参考价值；成人强阳性含有参考价值，老年人阴性增多，参考价值降低。成人呈普通阳性反应无诊疗意义；强阳性反应并伴有肺部可疑肺结核X线影象时，支持肺结核诊疗。PPD

23、皮肤试验第59页不易区分自然感染与卡介苗接种后效应，结核杆菌与非结核分枝杆菌感染；阴性反应普通不支持肺结核诊疗。1-21%活动性结核病人可呈假阴性反应；除反应前期、结素质量及技术原因外主要有：年纪，70岁以后反应能力下降、重症病人、营养不良、药品影响，主要有糖皮质激素，抗癌药等免疫抑制剂；一些疾病也可使皮肤试验呈阴性反应：肺炎支原体肺炎、肺癌及其它恶性肿瘤、结节病、病毒性疾患如麻疹、腮腺炎、水痘、脊髓灰质炎、流感、病毒性肝炎、HIV阳性等、相关疫苗接种后也能使结素一时性减弱或消失。PPD皮肤试验第60页纤维支气管镜气管、支气管结核诊疗有主要价值；尸检并发气管、支气管结核者40%左右。临床上支气

24、管结核发觉率为20-85%；菌阴肺结核分泌物、刷检、活检、气管、及支气管肺泡灌洗液提供病理学以及细菌学证据；菌阴肺结核病人支气管刷检涂片及培养阳性率分别为27%核53%；灌洗液为20.9%和44.3%。其它辅助诊疗第61页支气管镜检验92 例初诊为菌阴肺结核纤支镜及其相关检验确诊为肺结核49例(53.26%)肺癌39例(42.39%)其它4例（4.35 %) 肺结核49例中，43例刷片阳性，其中同时灌洗液培养阳性18例，5例仅灌洗液培养阳性何 霞， 何 志 青.纤维支气管镜检验在菌阴肺结核病诊疗中应用价值.中国医师杂志.,8(2),264第62页胸膜、肺活体组织检验其它辅助诊疗第63页几个有创检验结果比较97例肺结核患者进行有创检验情况（例）检验方法检验例数病理标本诊疗结核其它病理取材失败支气管镜651297（3）0经皮肺穿刺31282353胸腔镜10