中医XX医院住院病例质量评定标准

1、姓名：项目基本规则病案首页v1.0可编写可改正中医医院住院病例质量评定标准科室：住院号：得分：病历等级：扣分缺点内容标准扣分扣分原由笔迹潦草难以辨识、不可以通读；有两处以上重要内重度缺点容显然涂改;或取代、模拟别人署名。病历记录系拷贝行为致使的原则性错误。重度缺点病历内容（含首页、眉栏）记录出缺点，填写不完1/处整。病历书写欠规范，存在描绘不正确语句不通畅，有1/项错字和漏字，单位符号书写不规范等。打印出来的病历无医师署名。重度缺点缺住院记录、住院病历，或非执业医师书写住院记重度缺点录、初次病程录。住院记录、住院病历、初次病程录、手术记录、出5/项院（死亡）记录等重要记录未在规准时间内达成。其

2、余各项记录未按规准时限达成。2/项缺应有的医嘱及查验、检查报告单。2/项缺对诊断治疗有重要价值的查验、检查报告单。5/项上司医师审签病历不实时或漏署名。2/次门（急）诊诊断未填写或填写出缺点，出院次要诊2/项断遗漏或填写出缺点。出院主要诊断选择错误。5药物过敏栏空白或填写错误或漏填。2手术及操作名称填写不规范或漏填。3/项疾病诊断、手术及操作编码填写不完好、不正确，2/项缺编码员署名。1v1.0可编写可改正主诉记录不完好，不可以致使第一诊断。5主诉与现病史不有关、不符合。5现病史中发病状况、主要症状特色及其发展变化，2/项陪伴状况、诊治经过及结果等描绘不清。入缺与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料。

3、2院病既往史中缺与主要诊断有关内容（包含重要脏器疾记史病史、传得病史、手术外伤史、输血史、药物过敏1/项录史等）。个人史、婚育史、月经史、家族史不完好；或遗漏1/项与诊治有关的内容，记录不规范。中医望、闻、牢记录不完好、不规范。1/项扣分项目缺点内容扣分扣分原由标准遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描绘不全。5体阳性体征描绘不规范或缺有鉴识诊断意义的阴性体3格征。入检缺专科状况记录、专科检查不全面，应有的鉴识诊院查断体征未记录或记录出缺点（限需写专科状况的病2记历）。录初诊断不切实,依照不充分。重度缺点步主次摆列颠倒、缺初步诊断或住院诊断或修正诊断。2/项诊其余主要疾病误诊、漏诊。5断病初次病程记

4、录缺病例特色、似诊议论（住院诊断、程诊段依照及鉴识诊断），或诊断计划空洞无针对性、3/项记无主治及以上医师审签等。录对待诊、待查的病例初次病程记录中缺拟诊议论（诊102v1.0可编写可改正断依照及鉴识诊断）。初次病程记录中医辨证依照不全面、不正确。3初次病程记录中的诊断计划中医治疗举措及中医调3护等内容不详细。主治医师或上司医师初次查房记录未在48小时内达成，无对新住院、危重、诊断未明、疗效不好的重度缺点病人进行要点检查、剖析议论及审签。科主任或副主任医师及以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史增补、查体新发现、病情重度缺点剖析、进一步诊断建议及审签。未依照规定书写各级医师查房记录。3/

5、次缺患者住院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估3记录。病情变化时无剖析、判断、办理、及结果的记录。3/次缺重要检查结果异样的剖析及相应办理建议的记5录。缺会诊记录或会诊记录不规范。2缺反应会诊建议履行状况记录。2缺改正重要医嘱原由的记录。2缺重要治疗举措的记录。3输血治疗病程记录不完好，缺输血适应证、输血成分、血型和数目、输血过程当日察看状况记录及有5无输血不良反响记录。扣分项目缺点内容扣分扣分原由标准病已输血病例中缺输血前8项检查报告单或化验结5程果。3v1.0可编写可改正记缺急救病人的急救记录（患者放弃急救除外）。5录急救记录书写不规范。3缺交(接)班记录、转科记录、阶断小结等或记录不3/

6、项完好。住院30天以上病例缺大查房记录、评论剖析记录。3次病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前议论记录；记录无手术方案术中注意事项、手术可能出现的不测及防备举措、术后察看事项及护重度缺点理要求，仅有床位医师和主持者总结讲话缺记录，缺记录者署名及主持者审签。缺术前小结、上司医师术前审批建议，或缺手术者术前查察患者的有关记录；或缺特别手术有关审批2/项记录单。缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、重度缺点手术部位描绘错误。缺有创诊断操作记录。5/项手术、麻醉、有创诊断操作（介入、胸穿、腹穿、3/项腰穿、骨穿等）记录不完好、不规范。缺手术安全核查记录。重度缺点缺麻醉术前、麻醉术后访

7、视记录不完好。2植入体内的人工资料的条码为粘贴在病历中或条形重度缺点码粘贴不全。缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上司医2师查房记录。治疗举措不正确或不实时而贻误急救与治疗。重度缺点缺慢性耗费性疾病患者临终前的救护记录。5缺传得病疫情报告记录。24v1.0可编写可改正缺上司医师赞同患者出院记录。2缺特别检查（治疗）、手术等各种知情赞同书或缺患知重度缺点者（被拜托人）署名。情缺术中扩大手术范围和知情赞同书（术前已见告的同重度缺点除外）或缺患者（被拜托人）署名。意特别检查（治疗）手术等各种知情赞同书等缺讲话书5/项医师署名。扣分项目缺点内容扣分扣分原由标准患方选择或放弃急救举措的病人，缺患者患

8、方选择或放弃急救举措的病人，缺患者（被拜托人）署名5知情赞同的记录。知病危（重）患者无书面病危（重）通知书。5情缺医患交流记录或记录简单、不规范。2/次同应用特别药品、耗材等，缺患方署名赞同的记录。2/项意将特别检查（治疗）、手术等各种知情赞同书私自更书改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或受权委3/项托书、知情赞同书书写不规范（如非患者自己署名、未注明署名人与患者关系或条款内容等）。出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相2符。出院（死亡）缺出院（死亡）记录。重度缺点记录死亡原由和死亡诊断混杂，填写不规范；出院（死5亡）记录不完好、不规范。记录内容医护描绘不一致或检查医嘱与报告单不一2/项其余致；医嘱开具和停止时间不明确、医嘱书写及履行记录2/项5v1.0可编写可改正不规范、缺医师署名、临床路径履行状况记录不规范。其余病历书写缺点（如页面不整齐、损坏，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不2/项完好等）。病历中出现该标准中未能波及的其余严重不切合规酌情扣范者。1-5分说明：、每份病历均应依照住院病