医嘱管理制度流程

1、医嘱管理制度一、政策二、目的以确保医疗质量和医疗安全。三、标准1只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24 小时以内的医嘱，或24 6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历 HIS 系统中可药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病2 11 但病情变化可以随时开出医嘱。

2、4序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。 静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药2040 滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律A Qh Q6hQ8h、Q12h。合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、/家属

3、详细讲解药物使用/管理制度执行。6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要时间。30 分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验 30 分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要 1 分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检1 因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开 医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记 录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医 嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要 及时追问，查找原因。7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士

4、贴上条标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码， 外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。内只允许有一条医嘱。10隔离等。 药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。（l）长期备用医嘱（PRN）应记录在长期医嘱

5、单上，每次需要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在 6 时，护士请示医生同意后由护士执行。病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直医生评估，病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。3常规医嘱。详见附件。11医嘱，然后再写用药，处置等治疗性医嘱。12、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。13开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱， 药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。14班并在护士交班本上注明。15护士不得给病人进行

6、处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急 处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后6 小时内由下达口头医嘱的医生在口头医嘱单上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医嘱，

7、事后在6 小时内补记医嘱内容。17后，术前医嘱自动停止。18期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。2020、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出 整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。21、护士每日应查对全部医嘱。22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。 医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。医嘱处理流程1、 处理新开的医嘱入账执行签名（30 分钟2 小时内）静滴、注射药指定批次（紧1 瓶给助理班绑定标本条码交给助理班2（查看次日医嘱有无作废巡视卡3（态表示已发送出去应、有无漏打印床号4、 注意有无中药医嘱及新生儿医嘱5、 当日新开的口服药注意作废当日 08:00 12:00 的药, 08