广西壮族自治区二级精神病医院评审标准实施细则

1、 前 言为深化我区医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照原国家卫健委印发的二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）和三级精神病医院评审标准实施细则（2011年版）等文件，制定了XX自治区二级精神病医院评审标准实施细则（试行）。一、本细则适用范围XX自治区二级精神病医院评审标准实施细则（试行）适用于我区二级精神病医院。本细则共8章61节287条标准与监测指标。第一章至第七章共58节269条，用于对二级精神病医院实地评审，并作为医院自我评

2、价与改进之用；在本细则说明的各章节中带“”条款为“核心条款”共32条。第八章共3节18条监测指标，用于对二级精神病医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款 适用于所有二级精神病医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有“”标志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第七章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一

3、章 坚持医院公益性413142第二章 医院服务836404第三章 患者安全1028304第四章 医疗质量安全管理与持续改进13892009第五章 康复治疗与管理5550第六章 护理管理与质量持续改进530623第七章 医院管理136811610合计5826946732三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用，是指卫生健康行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制

4、定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第七章评审结果项目类别第一章至第七章基本条款其中，32项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医

5、疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1【C】医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生健康行政部门规定二级精神病医院设置标准。1.医院符合卫生健康行政部门规定二级精神专科医院设置基本标准。2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 0.41。3.病房护士与实际开放床位之比应不低于 0.31。4.至少有 1 名具有高级职称精神科医师。5.至少有 1 名具有高级职称精神科护士。6.每临床科室至少具有1 名精神科主治医师；至少具有 1 名主管护师。7.在岗护士占卫生技术人员总数40%。8.全院工程技术人员占全院技术人员总数的

6、比例不低于0.5%。【B】符合“C”，并1.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 0.551，病房护士与实际开放床位之比应不低于 0.351。2.临床科室主任具有高级职称20%。3.护理人员中具有大专及以上学历者30%。4.平均住院日120天，其中急性住院床位平均住院日56天。5.实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生健康行政部门设置标准。2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.81。3.临床科室主任具有高级职称30%。1.1.2 医院有承担服务区域内急危重和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置

7、能力，医学影像部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1【C】主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。1.有承担本辖区（市、县）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。3.急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例3%。4.检验部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例5%，符合急重症收治标准的患者30%。【A】符合“B”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例8%，符合急重症收治标准的患者40%。1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊

8、疗技术能力符合市（县）级卫生健康行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本市（县）前列。1.1.3.1【C】临床专业技术水平与质量处于本市（县）前列。能承担本市（县）精神专科临床质量控制任务。1.诊疗科目符合卫生健康行政部门规定的二级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生健康行政部门规定的标准。3.至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询）、3 个及以上精神科病区，男女病区分开，设有心理测定室、工娱疗室、康复科。【B】符合“C”，并确定有重点发展学科，建立相应发展规划及组织实施。【A】符合“B”，并有经卫生健康行政部门批准的市县级以

9、上的临床重点专科或临床质量控制中心。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合市（县）级卫生健康行政部门规定；专业技术水平与质量处于本市（县）前列。1.1.4.1【C】医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合市（县）级卫生健康行政部门规定的标准。1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合市（县）级卫生健康行政部门标准。2.医技科室:至少设有药剂科、检验科、医学影像检查室（包含放射科、心电图室、脑电图室、超声波室等）、病案室。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有中级及以上职称1O。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管

10、理、资源共享。【A】符合“B”，并医技科室主任具有高级职称1O。1.1.4.2【C】承担辖区精神疾病防治任务，提供防治技术指导和专业管理。1.医院设有专门精神疾病防控部门，科室设置能满足辖区卫生健康行政部门要求。2.人员按照科室职能配备，包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管理等专业人员，并相对固定。3.有相对固定并足够的办公场地和业务用房。【B】符合“C”，辖区内各项管理指标达到或超过全区平均水平。【A】符合“B”，辖区内各项管理指标达到或超过全国平均水平。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点1.2.1 将推进规范诊疗和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.1

11、.1【C】将推进规范诊疗和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。2.根据临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。【A】符合“B”，并实行病种规范管理，有完整的管理资料。1.2.2 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.2.1【C】提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有

12、根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并且医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.普通医技检查坚持当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近三年住院天数有降低趋势。三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务评审标准评审要点1.3.1 将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1【C】将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称

13、受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择1个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援

14、县级或以上的医院整体达到一级甲等医院水平。原来受援医院是一级甲等医院的，通过帮扶，其专科建设取得显著成效。1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1【C】承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.对政府指令的社区、农村人才或下级精神卫生机构培养任务，有相关的制度和具体措施予以保障。2.有每年为社区、农村或下级精神卫生机构培养人才项目的实施计划，并组织实施。【B】符合“C”，并1.主管职能部门加强对农村、社区或下级精神卫生机构人才培养工作监督管理，对培养效果进

15、行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。【A】符合“B”，并有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。1.3.3 履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。1.3.3.1【C】履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（）1.有专门部门、指定人员负责该项工作。部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符

16、合重性精神疾病管理治疗工作规范并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。 2.制订有完善的公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行。3.组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。4.建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。有质量控制方案和计划；方案和计划有定期评估和修正。【B】符合“C”，并1.有专项工作经费。2.能按计划指导下级精神卫生防治机构与社区工作，指导社区精神疾病患者的管理与治疗。【A】符合“B”，并对开展精神卫生

17、防治管理工作的督导、反馈和整改，并取得成效。1.3.4 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.4.1【C】在国家基本医疗保险制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。在国家基本医疗保险制度框架内，医院建立与实施双向转诊与相关服务流程，有完整的相关资料。【B】符合“C”，并职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【A】符合“B”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1.3.5 根据中华人民共和国统计法与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数

18、据真实可靠。1.3.5.1【C】根据中华人民共和国统计法与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.有向卫生健康行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、临床精神医学教育评审标准评审要点1.4.1

19、 开展继续医学教育工作情况。1.4.1.1【C】开展继续医学教育工作。1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%。【A】符合“B”，并1.继续医学教育学分完成率95%。2.每年承担市级及市级以上继续医学教育项目1个以上。1.4.2 指导和培训综合医院、下级或基层医院卫生技术人员识别常见精神疾病、提高基本精神卫生服务水平，推广适宜卫生技术。1.4.2.

20、1【C】指导和培训综合医院、下级或基层医院卫生技术人员提高精神疾病诊疗水平，推广适宜卫生技术。1.有承担指导和培训综合医院、下级或基层医院卫生技术人员提高精神疾病诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有年度培训实施资料。【B】符合“C”，并1.接受指导和培训的卫生技术人员精神卫生服务水平有所提高，初步掌握识别常见精神疾病能力。2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。【A】符合“B”，并1、能在综合医院、基层医院开展和推广精神科适宜技术，应用于患者。2.指导和培训有追踪，有评价，达到持续改进。第二章 医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点2.1.1 实施多种形

21、式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.1.1【C】实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。【B】符合“C”，并各门诊或复诊均开展预约诊疗服务。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者、心理疾病患者预约服务管理，登记资料完整。2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.1.2.1【C】有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。1.

22、有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、辅助检查室等预约检查可分时段预约，有工作制度并实施考核。2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.1.3.1【C】有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考

23、评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。【B】符合“C”，并患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。【A】符合“B”，并职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2.1.4.1【C】建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，

24、有规范，有流程。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。【A】符合“B”，并1.有信息系统支持资料协同传输。2.预约转诊服务有持续改进转诊工作的措施。二、门诊流程管理评审标准评审要点2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2.2.1.1【C】优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。1.门诊布局科学、合理，

25、流程有序、连贯、便捷，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3. 门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分诊挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。2.2.2 公开门诊服务信息，确保按时开诊，遇有医务人员门诊

26、时间变更应当提前告知患者或家属（监护人）。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.2.1【C】公开门诊服务信息，确保按时开诊，遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或监护人。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。1.以多种方式向患者或监护人提供门诊服务信息，并及时更新。2.医务人员按时开诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者或监护人。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.有奖惩措施和考核机制，不断提高医务人员按时出诊率。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登

27、记与分析评价，持续改进出诊服务。2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.1【C】根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。2.2.3.2【C】有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、

28、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【B】符合“C”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。【A】符合“B”，并1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。2.2.4 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.2.4.1【C】有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。医院绩效考评和分配方案与门诊服务质

29、量密切挂钩。【B】符合“C”，并1.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无假日门诊。2.有措施使门诊资源利用率最大化。【A】符合“B”，并有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。2.2.5 特殊门诊患者预检分诊服务。2.2.5.1【C】设置合并传染病等特殊患者门诊预检分诊区域，有急危重症患者优先处置的制度与程序。有规章制度和患者就诊路线及流程、转诊机制。1.有合并传染病等特殊门诊患者预检分诊区域。2.有门诊规章制度、岗位职责及工作流程及患者就诊路线。【B】符合“C”，并1.有急危重症患者优先处置的制度与程序。2.建有合并传染病等特殊门诊患者的转诊机制。【A】符合“B”，并1.登记资料完善，病历

30、完整，入院、转诊有病情交接，有记录。2.预检分诊服务管理工作有分析评价，持续改进有成效。三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点2.3.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2.3.1.1【C】落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。1、落实急诊工作的首诊负责制，有处理急危重症患者的流程。2.建立急危重症患者抢救协作协调机制，明确急危重症患者转接服务制度和流程，并落实。【B】符合“C”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【A】符合“B”，并有急诊信息沟通制度，包括急诊与院前急救、急诊与院内各科室、急诊与卫生健康行政部门

31、的信息对接。能够在急诊患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2.3.1.2【C】加强急诊分诊，及时救治急危重症患者。1.有急危重症患者严重程度评估和分诊制度，有效分流非急危重症患者。2.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。3.急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理。【B】符合“C”，并职能部门对各环节急诊优先制度执行中存在的问题有分析、总结和反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，各环节急诊优先安排得到落实。2.3.2 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。2

32、.3.2.1【C】根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。1.医院有重大突发事件（精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等）应急医疗救援预案。2.负责急诊工作的科室有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4.大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。5.有转送至其他具备大规模抢救能力医院的制度和流程，并落实。【B】符合“C”，并有演练记录。【A】符合“B”，并持续改进应急管理有成效。四、住院、转诊服务流程管理评审标准评审要点2.4.1 依据精神卫生相关法

33、律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.1.1【C】依据精神卫生相关法律法规和规章制度，完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.执行留观、入院、出院、转诊制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转诊提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进服务

34、流程有成效。2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.4.2.1 【C】有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2. 制度与流程规定危重患者应先行抢救。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进急诊入院服务有成效。2.4.2.2【C】为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。1.办理入院、出院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。2.有为特殊患者（如残疾人、无近

35、亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进入院服务有成效。2.4.3 加强转诊患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.4.3.1【C】加强转诊患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。1.转诊流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或监护人告知转诊理由以及不适宜的转诊可能导致的后果，获取患者或监护人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医

36、务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进转诊服务有成效。2.4.4 加强出院患者及其家属（监护人）的健康教育和随访预约管理，提高患者和家属（监护人）健康知识水平以及出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.4.4.1【C】加强出院患者和监护人的健康教育和随访预约管理，提高患者和监护人健康知识水平以及出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。【B】符合“C”，并1.患者和监护人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多

37、种形式的随访，不断提高随访率。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。五、基本医疗保障服务管理评审标准评审要点2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。2.5.1.1【C】有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。4.相关人员熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并1.实

38、施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗保障管理有成效。2.5.2 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。2.5.2.1【C】公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。1.公开医疗服务收费标准。2.公示基本医疗保障支付项目和标准。【B】符合“C”，并1.向患者和监护人提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。2.向患者和监护人介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗

39、收费管理有成效。2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者或其家属（监护人）知情同意。2.5.3.1【C】保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者或监护人知情同意。1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者或监护人的知情同意。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进保障人员权益服务有成效。六、保障患者的合法权益评审标准评审要点2.6.1 医院有相关制度尊重患者自主权和选择权，保障患者及其家属（监护人）充分了解其权利。2.6.1.1

40、【C】患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或监护人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特

41、殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。2.6.2.1【C】向患者或监护人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录并有患者或监护人签字。1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或监护人说明病情和医疗措施。需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的监护人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.3 对医护

42、人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施以及知情同意和隐私保护方面的培训，工作人员严格按程序履行相关手续。2.6.3.1【C】对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。1.对医务人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施、以及知情同意和隐私保护方面的培训。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合

43、“B”，并持续改进有成效。2.6.4 明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。2.6.4.1【C】明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。（）1.制定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序并遵照执行。2.制定入院后诊断复核程序并遵照执行。3.医务人员对程序熟悉，详细记录治疗经过。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.5 采取有效的住院环境改善与风险控制策

44、略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。2.6.5.1【C】采取有效的住院环境改善与风险控制策略，减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。1.制定住院环境改善与风险控制策略，对入院患者进行风险评估。2.制定住院期间约束和隔离等措施使用规定，并规范记录。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.6 开展实验性临床医疗应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者或其家属（监护人）书面同意。2.6.6.1【C】开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，按规

45、定审批，并征得患者和监护人书面同意。1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患者和监护人均能签署知情同意书。【B】符合“C”，并1.患者和监护人充分参与诊疗决策。2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。【A】符合“B”，并实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。2.6.7 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.7.1【C】保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和

46、宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。【B】符合“C”，并1.能尽量满足患者合理的特殊合理需求。2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。3.有主管职能部门监督检查。【A】符合“B”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。2.6.8 医院伦理委员会有保护患者合法权益相关的各项制度，并对执行情况进行监督、审核。2.6.8.1【C】医院伦理委员会有保护患者合法权益相关的各项制度，并对执行情况进行监督、审核。1.有保护患者合法权益的相关制度和措施

47、。2.定期对制度执行情况进行检查。【B】符合“C”，并有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。【A】符合“B”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。七、投诉管理评审标准评审要点2.7.1 贯彻落实有关医院投诉管理办法的规定，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1【C】贯彻落实医院投诉管理的有关规定，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）1.有专门部门统一管理投诉工作，受理投诉的有关部门有规范的投诉处理流程。2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3.有明确的

48、投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。2. 并持续改进有成效。2.7.1.2【C】妥善处理医疗纠纷。1.有医疗纠纷处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并。1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.建立

49、发言人制度。2.持续改进有成效。2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2.7.2.1【C】公布投诉管理部门、地点、接待时间、以及投诉电话，建立健全投诉档案。1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。【B】符合“C”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。【A】符合“B”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。2.7.3 根据患者和有关方面的投诉，持续改进医

50、疗服务。2.7.3.1【C】根据患者和有关方面的投诉，持续改进医疗服务。1.建立患者和有关方面的投诉渠道。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。【B】符合“C”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。【A】符合“B”，并通过投诉管理，提高患者和职工对医疗服务和医院管理的满意率。2.7.4 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。2.7.4.1【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。【B】符合“C”，并开展典型案例教育。【A】符合“B”，并有培训

51、效果评价。八、就诊环境管理评审标准评审要点2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.1.1【C】为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。3.有说明患者权利的图文介绍资料。4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.如有电梯应有服务管理人员。7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。【B】符合“C”，并1.有卫生、清洁、无

52、味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。2.实行“首问负责制”。3.有预防意外事件的措施与警示标识。【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.持续改进有成效，病人满意度提高。2.8.2 门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2.8.2.1【C】门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。【B】符合“C”，并根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。【A】符合“B”，并标识与服务区域功能或路径完全相符。

53、2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.8.3.1【C】就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。6.有安全管理、保洁管理措施。【B】符合“C”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。【A】符合“B”，并医疗用房达到国家精神病专科医院建设标准。2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1【C】有保护患者的隐私设施和管理措

54、施。1.有私密性良好的诊疗环境。2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【B】符合“C”，并1.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.8.5 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。2.8.5.1【C】执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。1.有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对

55、有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。2.8.6.1【C】落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。1.落实创建“平安医院” 九点要求，医院有具体措施。2.开展相关的培训与教育。【B】符合“C”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。【A】符合“B”，并获得过主管医疗行政部门颁发的创建“平安医院”先进单位。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点3.1.1 对就诊患

56、者施行唯一标识（医保卡、社保卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1【C】对就诊患者施行唯一标识（医保卡、社保卡编号、身份证号码、病历号等）管理。对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用市民卡、医保卡、社保卡编号或身份证号码等。【A】符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、电休克室）使用条码（腕带标识、可扫描自动识别的条形码）管理。3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1【

57、C】在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属确认患者身份。对特殊患者身份核对有相关制度，并落实。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并查对方法正确，诊

58、疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3.1.3 实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动（如:无抽搐电休克治疗等）前，管床医生必须亲自向患者或其家属告知，取得患者或家属的书面知情同意。3.1.3.1【C】实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动（如:无抽搐电休克治疗等）前，管床医生必须亲自向患者或监护人告知，取得患者或监护人的书面知情同意。1.有实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的制度和流程。2.严格有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的适应证标准。3.有实施医师亲自告知记录与签字，并取得患者和监护人知情同意签字。4.相关人员熟悉制度与流程。【B】符合“C”，并1.各科室建立有核查制度并严格执行。2.

59、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。3.1.4 完善关键流程（门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程）的患者识别措施，健全转送交接登记制度。3.1.4.1【C】完善关键流程（门急诊、病房、特殊检查治疗室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其门急诊、病房、特殊治疗室或检查室之间的转接。2.对重性患者和重点患者（如老年、急诊、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4

60、.对老年、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名并签名确认。【B】符合“C”，并1.科室有转科交接登记和重点患者登记本，科室有定期自查与改进措施。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。3.1.5 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者一览