急诊医学课件：急诊医学概论

1、南京军区南京总医院内 容急诊医学的发展历史与现实急诊医学的内涵和特点急诊的管理与安全运行未来急诊：内涵建设南京军区南京总医院 What is Emergency Medicine?急诊医学是以现代医学科学的发展为基础, 以临床医学的救治措施为手段, 在机体的整体角度上研究和从事急危重症的及时快速有效救治及其科学管理体系的综合临床学。在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内， 用最快的速度、判断明确病人的病情，采取最恰当干预措施, 稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。 2南京军区南京总医院急诊医学诞生于美国1960s。经济快速发展，医院仪器设备现代化，医疗技术进步。医学专业分化

2、加速，专科医师数量增多，全科医师减少。急诊室人满为患。科学技术的进步和社会需求的发展是急诊医学诞生的基础。南京军区南京总医院急诊医学诞生于美国1961, James Mills, Jr和3位同事在Alexandria, Virginia正式开始专职急诊医疗服务。到1960年代末，全美国有数百名专职急诊医师。1979,EmergencyMedicine 成为第23个医学专业。南京军区南京总医院中国急诊医学发展1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件1983年颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急诊科1987年5月成立了全国急诊学会 南京军区南京总医院T

3、he ball gets rolling急诊医学1983年中国第一个完全独立建制的急诊科在北京协和医院成立1987年5月全国急诊医学会成立，从学术上确立了急诊医学的学科地位南京军区南京总医院1990年 急诊医学创刊。1997年中华医学会急诊医学学会更名为“中华医学会急诊医学分会”。2009年中国急诊医师分会在北京成立。2011年卫生部急诊质控中心成立。南京军区南京总医院A time of explosive growth 急诊科建设全国县以上医院都建立了独立建制的急诊科从 业人 员所有急诊科都设置了专门从事急诊医学的的专业人员学 术组 织全国及地方性的学术组织：急诊医学会、医师协会等、全国及地

4、方性学术刊物：中华急诊、中国急救等南京军区南京总医院The Present Status of Emergency Medicine in China南京军区南京总医院我国急诊医学发展阶段 医院分别成立急诊科多采取分诊和专科支援方式解决临床急诊的医疗问题。急诊学科概念逐渐形成，自主型急诊发展模式形成解决大多数的急诊内、外科问题；对急诊危重症、创伤的初期评估和处理，行危重症监护和器官功能支持。急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入本科教学课程，急诊专科医师培训基地成立，由专科基地培养急诊医师纳入考核及准入制度，急诊人员的专科化，解决临床急诊问题。（研究生培养） 第一阶段 第三阶段 第二阶段 南京

5、军区南京总医院The wheels are turning fast院 内急 诊院 前急 救危重病灾 害医 学毒物学Three-decade rapid growthEMSS急诊医学南京军区南京总医院我国急诊医疗服务体系 院 前 急 救院 内 急 诊危重病监护三位一体的急诊发展模式（三环理论）南京军区南京总医院 现实（时）的急诊科急危重症抢救中心突发事件应急 中心疑难病人会诊中心慢性病人康复中心临终病人关怀中心醉酒患者的暴力发泄中心三无人员的收留中心各种检查的必查中心南京军区南京总医院Review the pastFocus now.经过30年的不断发展壮大，由弱到强面积：过万人员：过百效益：

6、过亿地位：过得去南京军区南京总医院内 容急诊医学的发展历史与现实急诊医学的内涵和特点急诊的管理与安全运行未来急诊：内涵建设南京军区南京总医院医 院 急 诊 （hospital emergency）处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治。最重要、最复杂的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现。南京军区南京总医院急诊医学内涵 是一门临床学科，研究生命受到直接或潜在的威胁的患者的评估、急救和组织管理。 时间属性 临床属性 技术属性 社会属性 是一门临床医学专业 。 急诊医疗主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患

7、病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助。南京军区南京总医院急 诊 医 学 内 涵治 疗评 估处 理预 防判断、救治急危重症、创伤核心诊 断南京军区南京总医院急诊医学特点综合分析侧重功能 逆向思维时限紧迫 急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理 急诊医学强调“时间窗”的概念南京军区南京总医院急诊工作特点时间特性病情的广泛性与复杂性信息缺乏和治疗手段的局限先进技术在急救中的应用社会

8、属性南京军区南京总医院1时间特性唯一以时间修饰的学科。急诊患者的流量不是匀速的，可能短时间内有大量患者来诊。对每一位患者进行诊断治疗的时间可能很短。季节性。群发性。灾害时会有大量病人同时来诊。南京军区南京总医院2病情的广泛性与复杂性疾病谱广，患者可能因全身各系统的疾病来就诊。发病时间短。诊断不清。病情变化、进展的可能性大。轻重不同的患者混杂在一起。临床表现的多样性和不典型性。南京军区南京总医院3信息缺乏和治疗手段的局限急诊医师进行诊断处置所需的资料常常不足。急诊医生所能提供的治疗手段也常常受限制。南京军区南京总医院4先进技术在急救中的应用心肺复苏心脏除颤呼吸支持血液净化介入放射南京军区南京总医

9、院5社会属性EMSS远远超出医学的范畴，与政府、警察、交通和公民素质等社会各方面因素密切相关。患者与家属的心理状态复杂，往往焦虑不安，失去平静的心态，求治、求愈心切。急诊医师常会处理涉及法律问题的患者，如交通事故、故意伤害、自杀等。南京军区南京总医院急诊真本领：病情评估与分拣评估患者病情轻重。从大量急诊患者中甄别出危重患者。病情评估贯穿于整个诊治过程中。轻伤员重伤员危重伤员无生存希望者南京军区南京总医院患者病情轻重缓急分5类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接

10、受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者南京军区南京总医院评估病人危重程度I级(危急)：红色-抢救室。严重威胁生命的疾病或者创伤，如果不及时进行干预，随时都有死亡可能。II级(紧急)：黄色-重症区。病人有严重疾病或者创伤，如果不及时处理，随疾病的发展或者出现并发症可能有较高的死亡率。III级(普通)：绿色-轻症区。疾病或者创伤向严重方面发展或者出现并发症的可能性较小。南京军区南京总医院危急心跳呼

11、吸骤停窒息与呼吸困难休克昏迷严重缺氧紧急严重创伤高热、头痛、抽搐、偏瘫或截瘫高血压、低血压、胸痛咯血、哮喘腹痛、消化道出血中毒普通(注意貌似！)轻微创伤、发热、皮疹、晕厥、眩晕、心悸、咳嗽、腹泻、便秘、血尿、排尿困难等。注意急诊患者病情可能加重，危险级别增高。南京军区南京总医院病史、临床和辅检是疾病诊断的基石由于先进的诊断仪器不断问世，人们对病史与体征愈来愈不重视，但病史与体征永远是疾病诊断的主要基石。医师面对病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同。必须反复询问、反复查看，特别对诊断不

12、清的病人。适当检验、检查必不可少！南京军区南京总医院重视生命体征监测对急症病人首先是掌握生命指征。突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的。确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化。应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。急诊医师应把掌握生命指征放在首位。意识状态血压、脉搏呼吸体温肢体运动南京军区南京总医院急诊“救人治病”原则“治病”意味首先要明确疾病诊断病情多变且复杂很难明确临床诊断救 人治 病病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标!南京军区南京总医院急诊“救人治病”原则病因治疗确定诊断抢 救黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，

13、要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则！南京军区南京总医院重视一般性处置吸氧。静脉输液，生理盐水/林格氏液。留血标本。心率、血压、脉氧、血糖等监测。既是治疗、抢救所需，也是心理安慰！南京军区南京总医院急诊遵循的流程判 断评 估抢 救再评估 评估A 气道B呼吸C循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果 南京军区南京总医院“降阶梯”诊治急诊核心思维急诊病人的特点是：病情急， 变化快。病情复杂、随机性和不可预测性强。 病人的病程短，给医生思考的时间短。病人和家属心情急、要求高、不理解。“降阶梯”思

14、维是指在急诊临床工作对某一症状作鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。也就是在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，先排除致命性疾病。目的是为争取时间尽快给高危患者以有效救治。南京军区南京总医院“时间就是生命”胸痛和胸部不适是多种疾病的共同症状，其中，危重的如ACS、主动脉夹层；一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、感染等。其中可急剧恶化的甚至即刻毙命的疾病如会厌炎、ACS、主动脉夹层、肺栓塞和异位妊娠。面对以上类似的危重疾病我们必须立即予以处理。时间就是生命，诊断和救治的延误可能导致患者的死亡，因此鉴别诊断时应依危重程度顺

15、序排查。首先要识别病情危重程度，对于威胁生命的情况要立即抢救 否则，病人的性命不保，我们的医疗安全不保！南京军区南京总医院“时间就是生命”有些患者就是因为有严重疾病袭来的预感而就诊于急诊科，如冠心病患者体验出新的不同于以往的症状，诸如胸痛性质和时间异于既往及出现新的伴发症状等;有的因为出现既往“危象”的先兆而来诊，这些也提醒我们需要“降阶梯思维”。凡遇“生育期、急腹痛、贫血貌”的患者，要马上想到异位妊娠破裂。南京军区南京总医院“时间就是功能”“时间就是功能”，这是另一个重要的认识。许多疾病虽无致命危险，但延误救治可致器官功能严重受损。下肢疼痛见于肌痉孪、深静脉血栓形成，亦见于动脉栓塞，后者未得

16、到及时救治，只能截肢，应首先排查。“时间就是心肌”是不争的事实。在ACS、肺炎、带状疤疹和精神心理疾病之间的鉴别时，当然首先应想到ACS。南京军区南京总医院“时间就是功能”低血糖、肝性脑病、尿毒症、严重感染以及其它代谢和中毒性脑病均可致昏迷，但低血糖持续存在所引起的神经元损害是不可逆的，无疑，应首先查血糖水平。（快速血糖监测最管用！）发热、头痛是普通感冒等“良性感染”、脑炎及化脓性脑膜炎的共同症状，但后者治疗窗窄，延误治疗可有严重神经系统后遗症，自然应首先予以鉴别。睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转的共同主诉;长时间睾丸扭转的后果不言而喻，当首先排除。南京军区南京总医院“

17、降阶梯”须贯穿始终在降阶梯的鉴别诊断过程中，有些病人就诊时排除了危及生命的严重疾病，但在以后的治疗过程中，又发生了严重的危及生命的疾病。糖尿病酮症酸中毒患者，来诊时排除了急性心肌梗死和急性胰腺炎，在治疗过程中，病人的酮症、酸中毒都已纠正，但在恢复期病人又出现了急性心肌梗死或急性胰腺炎，因此，在这种情况下，危及病人生命的疾病又出现了，需要对病人再次进行降阶梯式的思维及鉴别。南京军区南京总医院“降阶梯”思维两个目标“降阶梯”思维可能力挽狂澜，挽救病人的生命和器官功能，这是最高境界！也可能因病情本身不可逆转，未能挽救病人的生命，但我们想到了、做到了、告知到了，也就减少医疗纠纷，保住了医疗安全！让该死

18、的病人死在该死的地方!患家满意，至少无意见纠纷！南京军区南京总医院交代与解释病情及病人教育一定要重视交代病情与解释病情工作，尊重病人的知情权和选择权。把病人教育工作当作自己责任。在诊治过程中随时洞察病人及家属对诊治的反应，听取他们的要求和意见，不要等问题发生、矛盾激化后，再去解决。最重要是记录告知并签字，没有记录等于没有发生！南京军区南京总医院加强心理素质的培养急诊医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质。急诊医师要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一。良好的心理素质在急诊工作非常重要。南京军区南京总医院急诊教学特点及方法 急诊医学教学首先要让学生去思考如 何去

19、面对临床急诊问题 将敏锐和关注作为一名急诊医生的专业品质来注重培养评 估再评估判 断抢 救南京军区南京总医院内 容急诊医学的发展历史与现实急诊医学的内涵和特点急诊的管理与安全运行未来急诊：内涵建设南京军区南京总医院基本情况急救医学科于1987年成立，经过20多年的不断发展，现已成为集医疗、教学、科研和卫勤保障于一体的综合性二级临床学科（一级临床医学专业）。学科为南京大学、南方医科大学及南京医科大学硕士研究生招生学科、南京总医院博士后流动站急诊专业招生学科。 全科共150人，其中，医生40人，护士109人，主管技师1人。南京军区南京总医院所获奖励和荣誉联勤部“军事训练先进单位”。联勤部“安全先进

20、单位”。南京市卫生局、江苏省及南京市医院协会、南京日报社共同发起组织的“医患互信、服务改进”系列竞赛最佳组织奖。军区“护理工作先进单位”。集体三等功。多人荣立二等功、三等功。南京军区南京总医院基本医疗护理单元设置设医疗组4个：抢救组、接诊组、留观组、病区监护组设护理组5个：预诊分诊清创注射组、抢救组、输液组、留观组、病区监护组实验室：主管技师、硕博士、博士后南京军区南京总医院急诊管理与安全十条首先，落实核心医疗制度、规范、流程。其次，安全意识深入骨髓，“降阶梯诊治”思维贯彻始终。第三，提高交流沟通能力和自我保护意识。第四、实行“三备班”（值班主任、组 长、行政）及 “双科务”（护理相同）。第五

21、、注重持续质量改进（深度分析纠纷和隐患）。第六、注重各单元医护力量适时调整。第七、完善批量伤员救治流程。第八、加强入科教育和岗位培训。第九、报告制度。第十、法律和人文知识学习。南京军区南京总医院目前学科特色南京军区南京总医院医疗特色之一：心肺脑复苏及生命支持初级生命支持高级生命支持生命支持开放气道人工呼吸电除颤胸外按压人工气道机械通气诊治病因输注药物各脏器支持营养支持心脏肝脏肾脏血液肺免疫胃肠凝血并发症处理南京军区南京总医院典型成功病例2012年5月15日成功抢救一例呼吸、心搏骤停78分钟患者。成功使患者恢复自主呼吸和心跳，而且经过近一个半月的精心治疗，病人无明显的神经系统后遗症，已重新走上工

22、作岗位。体现了急诊科团结拼搏的精神和精湛的医疗水平。南京军区南京总医院成为中国医师协会急诊医师分会首批中国心肺复苏联盟单位南京军区南京总医院医疗特色之二：各系统急危重症急救 熟练医护人员及心电监护 血液动力学监测 人工气道建立及呼吸机 静脉通道及营养支持 持续性血液净化 其他支持技术监护支持技术 感染控制 循环支持 呼吸支持 肾脏支持 神经系统支持 血液系统支持 免疫系统支持脏器系统支持 其他支持医疗特色之二：各系统急危重症急救熟练医护人员及心电监护 血液动力学监测 人工气道建立及呼吸机 静脉通道及营养支持 持续性血液净化 其他支持技术监护支持技术 感染控制 循环支持 呼吸支持 肾脏支持 神经

23、系统支持 血液系统支持 免疫系统支持脏器系统支持 其他支持南京军区南京总医院药物过量工农业毒物动植物毒物军用毒物动植物毒物生活用品化学品医疗特色之三：急性中毒标本送检生命支持健康阻止/延缓毒物吸收促进毒物排泄解毒剂南京军区南京总医院医疗特色之四：灾难事故批量伤员急救南京军区南京总医院细菌感染结缔组织和炎症性血管病其他疾病结核病毒感染恶性疾病特殊病原体感染诊断性治疗检验检查医疗特色之五：不明原因发热诊治/多系统或未分类疾病诊治南京军区南京总医院研究方向1、批量伤员的救治：军队综合性大型医院批量后送伤员的卫勤保障的研究，基于应对南京突发公共卫生事件的军队护理应急体系建设研究。（全军课题）2、急危重

24、病：重组三叶肽因子在平战时应激性溃疡中的作用研究，战场救治中防痰痂形成的新型纳米憎水性气管套管的研究。（全军课题、军区重点）3、百草枯中毒：Wnt信号通路在百草枯中毒致肺纤维化中的作用研究，百草枯中毒致肺纤维化发生发展分子机制的研究。（国基金）4、物理、气候对训练的影响研究（急诊流行病学研究）：高温、空气污染急性健康效应对急诊科组织管理的影响。（博士后课题）南京军区南京总医院三年来课题、文章、专利、专著外源性课题7项。医院课题8项。SCI文章10篇。中文核心期刊108篇。申请专利5项。主编及参编专著8部。国家继续教育项目1项。承办的2013全军急救学术年会，为我科争得了荣誉，为科室的发展提升了

25、速度。南京军区南京总医院学术兼职 学术任职得到拓展和提升，科室骨干9人分别在全国、军队、军区、省、市获担任学术职务：副主委、常委、委员、学组组长、青年委员。科室骨干4人分别担任6本杂志的编委、特邀编委、青年编委：中华急诊杂志、中国急救医学、临床急诊杂志、医学研究生学报、中华急性感染杂志、东南国防医药等。南京军区南京总医院人才培养和引进 重视人才培养，落实医院党委人才培养计划。科室高度重视，着眼于长远的生存和发展。南京军区南京总医院人才培养和引进 目前在读研究生5名（毕业12名），进站博士后5名。医护出国学习进修：10人。医、护国内名院进修：10人。引进南京大学生物学博士帮助科室科研工作。该同志

26、已发表SCI 5篇，获南京大学课题2项，参与国基金2项，2014获国青1项。 南京军区南京总医院教 学承担南京大学、南京医科大学、南方医科大学、第二军医大学等大学教学任务。承担南京大学医学院、南京医科大学和南方医科大学研究生培养任务，在科读研究生11人（毕业6人）。历年“三基”成绩斐然。南京军区南京总医院学术交流中华全国急诊会议急诊医师全国年会南京市急诊年会全军急诊学术会议江浙年会（江苏省学术年会）南京军区急诊年会全国中毒及危重症救治学术研讨会 协和高峰论坛应急救援与战伤现场救援国际会议（总后卫生部）中华全国重症会议。南京军区南京总医院学术交流中国医师协会急诊医师分会急诊医师培训学院：急诊核心

27、课程培训班徐州医学院承办的省高级护理培训班南通医学院第一附属医院承办的南通市急诊年会及急诊新进展学习班参与3份中国医师协会急诊医师分会共识的编写：降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识，中华急诊医学杂志2012.21（9） 2014年中国海蜇蛰伤救治专家共识，临床误诊误治，2014，27（10）：1-4 自发性脑出血救治的专家共识，中华急诊医学杂志2015南京军区南京总医院参加了由中国医师协会组织的全国5名专家代表团赴意大利参加意大利国际急诊学术年会并作了发言 南京军区南京总医院The speeches of Chinese delegation（2014 TORINO）1、Dr.Yu Xu

28、ezhong Emergency medicine in China: present and future 7 November 2014， 8:30-8:50 2、Dr. Wang ZhongEvidence-based and norms: China Emergency Hypertension Clinical Practice Guidelines7 November 2014， 9:30-9:45 3、Dr. Nie ShinanStandardized Antimicrobial Therapy for Acute Infection of the Respiratory Tr

29、act (STAIR) Project in China 7 November 2014， 下午15:454、Dr. Wei JieTraditional Chinese Medicine (TCM) and Emergency Clinical Practice in China: the history and the current 8 November 2014， 12:30-11:15 南京军区南京总医院覃野国国王大学（刘志红院士）南京军区南京总医院开展优质护理工作情况根据卫计委关于在门急诊推广优质护理服务工作的要求，在护理部的指导下，以“优化急诊救护流程，

30、保障急诊患者安全”为重点，努力为急危重患者开辟救护“绿色通道”，有效提高了急诊患者的救护质量。南京军区南京总医院训练保障工作5人小分队，常年保障有力。野战医疗所国家救援队成员参与各项重大活动：各种军事演习、亚青会、青奥会、神九、神十、国家、全军、省市及军区重要会议的医疗保障任务。南京军区南京总医院 2014年8月2日，昆山市开发区中荣金属制品有限公司发生爆炸事故，造成多人伤亡。接到上级做好批量伤员后送收治准备的任务通知后，急救医学科迅速腾空足量抢救分流床位，调集全科所有人员和物资器材圆满完成第一时间的救治，为后续治疗打下坚实的基础。突发公共卫生事件应急处置南京军区南京总医院内 容急诊医学的发展历史与现实急诊医学的内涵和特点急诊的管理与安全运行未来急诊：内涵建设南京军区南京总医院未来急诊第一：从管理走向经营，管理提高效率，经营提高效益。第二：从粗放到精细：按规范、指南、制度、流程办事，让诊疗有律可循、有据可依。南京军区南京总医院未来急诊临床：亚专业的发展，临床中毒、急性感染等等；质控指标体系建立：“急诊质量控制和改进”航程已启动。教学：本科、硕、博研究生等的培养；培训基地。科研：基金、课题、奖项、论文数质量、SCI稳步上升。热点：复苏、感染、急性呼吸窘迫综合症及心梗等等，涉及面广，尤其随机对照研究（已参加心肺复苏和感染联盟）。南京军区南京