发热发绀咳嗽咳痰咯血讲诉

1、发热、发绀、咳嗽、咳痰、咯血成都医学院第一附属医院 孙建发 热发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。 发热的发生机制 1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。 (1)外源性致热源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体 温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性

2、粒细胞和单核。吞噬细胞系统，使其产生 并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。 (2)内源性致热源(endogenous pyrogen)： 又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen)，如白介素(IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。

3、 2非致热源性发热 见于： 体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出 血、炎症等； 引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、 甲状腺功能亢进症等； 引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、 心力衰竭等。 引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。 1感染性发热(infective fever) 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是 急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出 现发热。病因与分类2非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： 机械性、物理或化学性损害，如

4、大手术后组织损伤、内 出血、大血肿、大面积烧伤等； 因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗 死或肢体坏死； 组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等 (2)抗原抗体反应： 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。 (3)内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。 (4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低热。 (5)体温调节中枢功能失常： 物理性，如中暑； 化学性，如重度安眠药中毒； 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。 (6)自主神经功能

5、紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常 伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。 常见的功能性低热有： 原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在0.5以内。 感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。 夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后

6、多可自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。 生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。 发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。 1传染性发热 (1)病毒：常见的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风 疹病毒、腺病毒等。 2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。 4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细 胞病毒、EB病毒等。 5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉

7、坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病)、人类嗜T细 胞病毒。 7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。(2)支原体、衣原体、立克次体分述如下： 1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及生殖系统 感染)。 2)衣原体：如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。 3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤 寒的病原体)、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的病 原体)等。(3)细菌：常见的致病菌包括以下几种： 1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球 菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等 2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾

8、志贺菌，沙门菌族 的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌 、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。 3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。 4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。 5)分枝杆菌属：如结核杆菌。 6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌 7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。 8)厌氧菌感染与疾病： 中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭 杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内 膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系

9、统感 染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆 弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。 肝脓肿：产黑素类杆菌、 (4)真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母类真菌；如新型隐球菌。 2)酵母样真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如组织胞浆菌。 4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。 5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。 (5)螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、 钩端螺旋体。 (6)寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组 织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等。 梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜 梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。2非传染性发

10、热 (1)结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉 炎、风湿热、Still病。 (2)肿瘤：如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。 (3)血液系统疾病：如淋巴瘤、白血病、急性溶血。 (4)无菌性炎症：如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性 心肌梗死。 (5)内分泌、代谢疾病：如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜 铬细胞瘤危象、急性痛风。 (6)变态反应：如药物热。 (7)中枢神经性高热：如中暑、中风。发热的诊断根据口表体温的高低可分为正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.337.2 C，肛温36.537.7C，腋温3637 C。低热：体温37.338 C中等度发热：38.139C高热：39.1

11、41C超高热：41C以上高热原因未明：发热超过两周，体温超过38.5 C而未明确致病病因者，少于两周为急性发热长期低烧：低烧超过1个月以上 发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。 冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典 夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾 职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病， 喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病，高温车间易中暑热 型 稽留热：体温恒定的维持于C以上，达数天或数周，小时体温波动范围不超过C，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 弛张热：体温常在C以上，波动幅度大，小时内波动范围超过C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等

12、。 间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热：体温逐渐上升达C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。 回归热：体温急骤升至C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。 发热常见症状和体征（一）、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无

13、发抖称为畏寒，多见于病毒感染。、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕。、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫

14、血。发热常见症状和体征（二）6、发热伴有皮疹，常见于：（）、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。、败

15、血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。发热常见症状和体征（三）7、发热伴有明显出血倾向：（）流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。（）钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。发热常见症状和体征 （四）8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅

16、：全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多考虑传染性单核细胞增多症。全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤发热的常见症状和体征（五） 9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒、发热与心率无平行关系体温升高C，心率增加次分，心率增加次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。发热的常见症

17、状和体征（六）、长期低热午后低热、夜间盗汗见于活动性结核长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见于结缔组织病长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等辅助检查血白细胞及中性比例增高提示细菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚细胞增多提示白血病，异性淋巴细胞增多提示传单尿常规便常规其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查。发热的处理、监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗、降温（）物

18、理降温：冰袋（）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉尔等（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）其它：支持治疗。发热病人注意事项 应避免大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭 关于抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。 发 绀 (cyanosis) 血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。 舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等 皮肤较薄 色素较少毛细血管丰富末梢部位定 义发绀（cyanosis）脱氧血红蛋白 50g/L 引起发绀 严重贫血 心排出量的1/3时发绀。 如先天性心脏病 （一）中心性发绀 指由于静脉血流缓慢、

19、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。1.淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全2.缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。 3.周围毛细血管收缩 如寒冷 （二）周围性发绀（三）混合性发绀中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。 二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。 高铁血红蛋白 30g/L 引起发绀 硫化血红蛋白 5g/L 引起发绀 异常血红蛋白 外周血 绝对量1. 高铁血红蛋白血症 （Fe+Fe+） 先天性：自幼出现，有家族史， 特发性：多见于女性，与月经周期有关 继发性：- 药物或化学中毒 - 肠原性特点： 急

20、骤出现、暂时性、病情严重; 氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ; 静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠 可使青紫消退。 2. 硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。 持续时间长，一旦形成不能恢复临床表现 中心性发绀 周围性发绀发绀部位 全身性 肢体末稍 （皮肤、黏膜） 下垂部位皮肤温度 温暖 冷按摩或加温 无变化 消失杵状指 常有 少见红细胞数 增多 正常动脉血氧饱和度 降低 正常一、有无与发绀相关的疾病史1. 发病情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发绀出现快慢。2.用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史问诊要点:二、 区分中心性

21、与周围性发绀中心性发绀：躯干为主周围性发绀：四肢末梢为主:三、发绀对功能性健康型态的影响 1.有无呼吸困难等活动、运动型态的改变 2.有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变咳嗽、咳痰概念 咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。 咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。延髓咳

22、嗽中枢咳嗽发病原因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质： （1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢

23、性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量： 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状 痰（金葡菌） 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） 痰量：少量、中量、大量咳嗽的临床表现及其意义5.咳嗽

24、、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等咯 血咯血咯血（hemoptysis）的概念咯血的鉴别诊断咯血的病因与发病机制咯血的临床表现咯血的伴随症状咯血的问诊要点一、概念咯血: 是 指喉及喉 以下呼吸 道任何部 位的出血，经口排出 喉二、鉴别诊断：1、口腔、咽、鼻出血：口腔、咽部出血可观察到局部出血灶。鼻腔

25、出血：特别是鼻腔后部出血时易误诊为咯血，鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流. 咽部有异物感2、呕血 咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性胃粘膜病变 ,胃癌出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰咯血与呕血的鉴别三、病因与发病机制1、支气管疾病2、肺部疾病3、心肺血管疾病4、其他病因与发病机制1、支气管疾病支气管扩张：90%的患者有咯血的症状。血管弹性纤维破坏、管壁薄

26、厚不均、血管瘤形成时会发生大咯血。病因与发病机制支气管肺癌：小量咯血，吸烟指数400病因与发病机制慢性阻塞性肺病支气管内膜结核病因与发病机制支气管疾病咯血机制损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂病因与发病机制2、肺部疾病 肺结核：多见于浸润型肺结核、慢纤洞、干酪性肺炎。病因与发病机制机制：毛细血管渗透性增高，血液渗出，使痰中带血或小血块侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血空洞壁肺动脉分支形成的血管瘤破裂引起大咯血结核钙化滑破血管病因与发病机制肺炎、肺脓肿 肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺 炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌 肺炎病因与发病机制 恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结

27、肠直肠癌、前列腺癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、睾丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高肺部疾病咯血机制毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂 病因与发病机制 3、心肺血管疾病肺淤血：常见于二 尖瓣狭窄，此外某 些先心病如房缺、 动脉导管未闭、急 性左心衰竭等 二尖瓣狭窄病因与发病机制肺淤血咯血的机制肺淤血引起毛细血管通透性增高支气管黏膜下层静脉曲张破裂病因与发病机制肺栓塞：肺出血-肾炎综合征：间歇性咯血，合并肺肾的损伤。病因4、其他少见疾病：子宫内膜异位症、替代性月经等。 5、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病： 急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热血液病：血小板减少性紫癜、白血

28、病、血友病结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎等病因总结:根据近年来国内外的文献报告：我国咯血的原因主要见于：肺结核（52.9%）支气管扩张症（22.7%）肺癌（66%）肺炎（31%）国外咯血的原因主要见于：结核病（44%）炎症性肺疾病（43%）癌症（7%）其他（26%） 四、临床表现1、年龄： 青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄多见。 40岁以上，吸烟史：支气管肺癌多见。临床表现2、咯血量： 目前咯血的量无普遍公认的标准： 小量咯血：60%。尤其在急性传染性疾病流行期间90%.正常体温 3637.4 低 热 37.537.9 中度发热 3838.9 高 热 3941 超 高 热 41 以上 疾病

29、的严重程度与体温高低不成正比！热型 稽留热:24h体温波动1,败血症、类风 湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热:疟疾、间日疟、三日疟 波浪热:黑热病 不规则热:白血病、淋巴瘤 双峰热: 24h内体温有两次波动，脊髓灰 质炎、黑热病 儿童时期的体温改变不象成人一样典型，且抗生素的过早应用，糖皮质激素的滥用，致多种疾病的热型发生改变，但掌握特殊疾病的典型体温曲线对疾病的鉴别诊断仍有意义！只有产热散热保持动态平衡,肌体才能维持正常体温,小儿年龄愈小,体温调节中枢发育愈不完善,体温愈容易波动,可因多种因素致生理性体温升高,如哭闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热。 发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭, 适应内外

30、环境温度变化, 保护机体的一种生理性防御反应. 发热仅仅只是一个症状在儿科临床中，同一症状可见于多种疾病，做好症状的鉴别诊断，尤其是识别一些急聚发生的危重症状，是关系到早期诊断和及时合理治疗的关键。从不同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一症状的原因，结合病史、体征、必要的实验室检查，才能做出正确的诊断。 小儿发热的特点: 热度高低与疾病轻重程度不一定 成正比 婴幼儿对高热有耐受力,年长儿 稍差 部分儿童(6月-6岁)高热时可伴 惊厥病因1.感染性发热最常见,由各种病原体感染引起，细菌、病毒、寄生虫 、螺旋体 、立克次体。2.非感染性发热：组织破坏或坏死、结缔组织、变态反应、大量失水失血、中枢神经

31、系统体温调节失常、产热多散热少等。 病史: （详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性传染病流行，） 一般情况年龄1-2天新生儿脱水热 6个月小儿麻疹少见、季节冬春流感 夏季腹泻菌痢、流行病学、接触史、预防接种史、发病急缓、热型及热程 。 伴随症状呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(呕吐、腹泻、腹痛)NS疾病(头痛、呕吐、惊 厥、意识障碍);泌尿系疾病(尿频、尿急、尿痛、)体格检查:一般情况+常见体征+特殊体征精神反应、面色、神志、呼吸、生命体征化脓性扁桃体炎-扁桃体红肿并有脓性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩红热-鸡皮样皮疹;川崎病-指

32、趾端脱皮等。辅助检查: 一般检查+特殊检查 +确定性检查 血尿粪三大常规 涂片染色,血沉，培养,穿刺活检 肥达氏、外斐氏反应, 冷凝集试验, 病原体抗原抗体检测, X线,超声CT,核磁共振。血常规白细胞计数升高：细菌性感染，重度烧伤，中毒，大手术后12-24小时。极度升高见于白血病。白细胞计数减少：病毒感染，某些细菌感染白细胞计数升高+中性粒细胞升高：化脓性疾病，白喉，乙型脑炎等。白细胞计数减少+中性粒细胞升高：病毒感染，伤寒，免役功能低下等。这里要说明的是中性粒细胞与淋巴细胞的比例是有变化的 中性粒细胞 淋巴细胞出生时： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4岁： 30% 60%4-

33、6岁： 相等 相等 6岁： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量极微；在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。 诊断发热是许多疾病的常见症状,需要从病史、症状、体征、实验室检查

34、等多方面进行分析。急性发热伴皮疹 麻疹、风疹、水痘、幼儿急诊、猩红热、 伤寒、流行性脑脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，荨麻疹等。水痘大多见于1-10岁的儿童，学龄前儿童多见。起病急，轻、中度发热，体弱者可出现高热。发病24小时内出现皮疹。为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕。皮疹呈向心性分布，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，痛痒明显。斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在。粘膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原（食物，鱼虾蛋，药物，动物的毛屑，细菌病毒）的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块，突出皮肤，压之腿色，这些产生斑块的部位，会发生发痒 。中度以上发热、体温可突然升高至40。上呼吸道感染症状、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状。结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光。Koplik斑，本病早