动态血压测定

1、动态血压测定ambulatory blood pressure monitoring（ABPM） 中南大学湘雅二医院心内科 曹阳ABPM:能真实地反映各时间点的血压状况,揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律.用于诊断高血压,预测高血压靶器官损害程度,评价降压药的疗效,指导合理降压治疗.一、原理用袖带阻断动脉血流，在放气过程中检测袖带内气体的振荡波，此振荡波起源于血管壁的搏动(即压力示波振荡)，理论计算和实验均证明该振荡波与动脉收缩压、舒张压及平均动脉压有一定的函数关系。优点： 不受操作者主观因素的影响 不受环境噪声的干扰 给出精确的动脉平均压 二、适用范围诊断：（1）排除白大衣性高血压（2

2、）确诊临界高血压及隐性高血压（3）继发性高血压的诊断思路（4）低血压和发作性高血压评估高血压严重程度及预后指导降压治疗及评估治疗效果 测定降压谷/峰比（T/P），平滑指数（SI）以评估降压药的降压效果，持续时间 下列人员暂不宜做ABPM： 1. 需要保持安静和休息的患者： 2. 有血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾 病、传染病急性期和发热病人等 3. 严重心律不齐，如房颤、频发室早等三、方法让受检者佩带一个动态血压记录器，回到日常生活环境中去自由行动，袖带会自动按设置的时间间隔充、放气进行血压测定并存储，24h期间多达数十次到上百次的血压测量数据在电脑中回放并打印分析结果 按照我国专家建议：

3、白昼为清晨6时晚10时 白昼测量间隔为20或30 min 夜间为晚10时次日清晨6时 夜间测量间隔为60 min 四、监测指标 (一) 血压水平 1. 平均血压 （1） 诊断：2005年美国心脏协会（AHA）推 荐的ABP正常值： 时间 最适 正常 异常 白天 130/80 135/85 140/90 夜间 115/65 120/70 125/75 24h 125/75 130/80 135/85 （2） 预后：与靶器官损害程度呈正相关的 量变关系 2.血压负荷： 收缩压和舒张压读数分别超过某个 阈值水平的次数占总测量次数的百分比 阈值定义： 白昼 收缩压/舒张压140mmHg/90mmHg

4、夜间 收缩压/舒张压120mmHg/80mmHg 意义： （1）正常人血压负荷应 白天血压变异夜间血压变异； 收缩压变异舒张压变异 (四）清晨血压 清晨血压聚升速率，即清晨6时至8时的血 压上升幅度/时间清晨高血压已被认为是心血管事件重要预测因子五、 ABPM在高血压诊断中的应用1.诊断白大衣性高血压 (WCH): 诊室血压140/90mmHg, ABPM白天血压135/85mmHg 机制: 可能与患者产生的应激反应和 警觉反应有关 意义: 随访患者的血压水平 不需降压药治疗2. 诊断隐性高血压(MH): 诊室血压140/90mmHg， ABPM白天血压135/85mmHg 需ABPM诊断 (

5、血压的波动性,偶测血压的 偶然性,门诊时间的局限性以致漏诊) Ohkubo在美国心脏病学杂志（J AM Coll Cardiol，2005,46：508-517）报道一组1278社区人群，结合偶测诊所血压和动态血压把研究者分为正常血压，白大衣高血压，隐性高血压和持续性高血压，随访10年。结果发现与正常血压组比较，MH组病人发生心血管死亡和卒中相对危险是2.13，持续性高血压组为2.26，而白大衣高血压组与正常血压组之间无差异 治疗:生活方式行为干预 药物干预清晨高血压: 3.清晨高血压: 清晨高血压的时段划分: 国外学者分为三种情况: (1) 清醒前(约60mmin)就有血压升高,清醒后渐高

6、至9:0010:00AM 达高峰， (2) 清醒时才有血压升高,醒后2h仍有缓慢上升 (3) 清醒后血压升高(醒后6090min) 清醒前1h醒后3h的清晨高血压与心血管事件发 生高峰时间相吻合 国内余振球等研究发现中国人清晨高血压时段 在6:008:00AM 发病机制: (1) 机体内生理节奏变化 (2) 交感神经系统兴奋性增高 (3) 外周血管收缩 (4) 血小板凝聚碎裂产生一系列活 性物质：血栓素A2,去甲肾上腺素NE, 5- 羟色胺增高外周血管阻力增高 (5) 清醒后站立体位,频繁活动 清晨血压升高冠脉紧张度增高血管收 缩冠脉血流量减少心血管事件的发生 清晨高血压主要与下列心血管事件有

7、关: Framingham 研究38年，随机选择当地5209例人群为监测对象, 对其中发生在医院外猝死的病例进行研究，结果是:70%的SCD发生在清晨7:009:00 6:0012:00AM UA和非Q波心梗发病率明显高于其 余时段 Kazuomi等研究清晨血压波动与脑卒中事件之间的相关性,对519例老年高血压病患者随访41个月,ABPM及脑MRI扫描,清晨高血压者 脑血栓形成发生率 57.0% VS 33.0% 脑出血形成发生率 19.0% VS 7.3%控制高血压患者清晨血压的聚升,可减少患者的心血管事件的发生4. 诊断夜间高血压: (1) 夜间血压增高的患者其心血管事件的发 生率增高 O

8、hkubo等对1542名居民随访4.19.2年,发现夜间血压下降率与心血管事件的发生率呈线性负相关,当夜间血压增高5%,不良心血管事件的发生率增高到20%. (2) 夜间血压不下降,提示继发性高血压. 5. 诊断顽 固性高血压: 原发性高血压患者联合用3种或 3种以上降压药物,诊室血压仍明 显高于140/90mmHg,通过ABPM鉴别 是真正顽固性高血压还是白大衣 性高血压 6. 诊断反复晕厥 体位性低血压患者 7. 诊断妊娠高血压 六、 ABPM预测高血压靶器官损害：夜间血压水平与心脑血管并发症的关系比白昼或总的血压水平更密切 White等指出,收缩压与舒张压负荷超过40%是预测左室肥厚,左

9、室功能不全的指标 24h动态脉压是高血压心血管事件独立预测指标 血压变异性大的高血压患者,其靶器官损害的发生率与严重程度均明显增高 七、 ABPM在高血压治疗中的应用：1. 监测用药后血压的变化： 有助于诊断在降压治疗过程中出现的低血压2 .ABPM指导降压治疗： 根据ABPM提供的血压高峰，低谷等情况， 选择适合患者血压特点的降压药物，制订 个体化用药方案3. ABPM对降压药物的评价 ABPM测量药物的谷峰比值，谷峰比值应50%谢 谢常见运动损伤的急救 运动损伤急救概念 针对在体育运动中造成的肌体伤害,为了伤病员的生命安全，避免再度伤害，减轻痛苦，预防并发症，并为伤员转运和进一步治疗创造条

10、件而进行的紧急临时性的处理。常见运动损伤的急救运动损伤的分类运动损伤的原因运动损伤的急救原则软组织损伤的处理运动损伤的分类 1按损伤组织的种类 2按运动损伤的轻重程度 3按损伤组织是否有创口与外界相通程度 按损伤组织分类分为肌肉韧带的损伤及撕裂，挫伤，四肢骨折，颅骨骨折，脊柱骨折，关节脱位，脑震荡，内脏破裂，冻伤，积水等。 下页下页下页按运动损伤的轻重程度 伤后不损失工作能力的轻伤；伤后失去工作能力 24h 以上，需要在门诊治疗的中等伤；伤后需要长期住院治疗的重伤。 伤口是否和外界接触 可分为开放性损伤与闭合性损伤。此外，根据发病的缓急，还可以急性损伤和慢性损伤；根据病因，又可分为原发性和继发

11、性损伤等。 运动损伤的原因 可以分为基本原因与间接原因两方面。 基本原因 包括以下7条。1 、思想因素 事实证明，运动损伤的发生，常与体育教师，教练员和体育锻炼参加者对预防损伤的意义认识不足有关。 下页2 准备活动中的缺点 据国内调查统计资料表明，缺乏准备活动或准备活动不正确，是造成运动损伤的首要原因。在准备活动上常存在的缺点有： 不做准备活动 或者准备活动不充分 准备活动的内容与体育课或训练课的内容 结合得不好，或者缺乏专项准备活动 。 准备活动的量过大下页基本原因3 技术上的缺点和错误 由于技术上的缺点和错误，违反了人体结构的特点和各器官的系统功能活动的规律，以及运动时的力学原理，也易引起

12、机体组织损伤。 4. 运动量（尤其是局部负担量）过大 安排运动量时，没有充分考虑到体育锻炼者的生理特点，运动量超过了锻炼者可能承受的生理负担，尤其是局部负担量过大，这常是运动训练特别是专项训练中造成运动损伤的主要原因。 下页5. 身体的功能状况不良 在睡眠或休息不好，患病带伤或伤病初愈阶段，以及疲劳时，生理功能和运动能力相对下降，在这种情况下若参加剧烈的运动，将会因肌肉力量较弱，反应较迟钝，身体协调性较差等导致损伤。下页6. 场地设施运动环境的缺点 : 1、运动场地不平，有碎石或杂物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板与地面不平齐。 2、器械年久失修维护不良，表面生锈，不光滑或有裂

13、痕；器械安装不牢固或安放位置不妥当。 3、运动时的服装和鞋袜不符合体育卫生的要求等，这些都能成为受伤的原因。 下页7气象因素的影响 气温过高，易发生中暑和疲劳；气温过低，易发生冻伤或出现肌肉僵硬，身体协调性下降而引起肌肉拉伤；潮湿高温的气候使人容易大量出汗，影响体内水盐代谢，可发生肌肉痉挛或虚脱;光线不良影响视力，使锻炼者在运动中反映迟钝。下页间接原因-诱因1. 各项运动的技术特点 由于各运动项目都有自己的技术特点人体各部位的负担量不同。 因此，各运动项目都有它的易伤部位。 篮球的膝关节，网球运动的肘关节，乒乓球运动的肩关节下页2. 人体解剖和运动生理特点 某些组织所处的特殊的解剖位置，在运动

14、中承受力不够.1、如肩袖；在结构上较为薄弱，抗拉或抗折能力相对较差，在一定外力作用下易发生损害.2、如骺软骨板；关节在一定的屈曲角度时，关节稳定性下降，易发生“不合槽”的活动。3、如膝关节半蹲位“发力”；或某些关节在运动时，关节面承受到几个不同方面的应力。4、如肱桡关节在运动过程中，关节面既有滑动又有旋转摩动；或运动中由于相互间力学关系的改变，而导致负担最大的组织发生损伤。运动损伤的急救 做好现场急救的目的: 保护伤病员的生命安全，避免再度伤害，减轻痛苦，预防并发症，并为伤员转运和进一步治疗创造条件。因此，无论何种急性损伤，及时而正确的急救都是很重要的。 下页 急救的原则和注意事项 急救原则是

15、抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下页 一、出血的急救 成年人失血20%(约800ml)即休克； 失血40%（约1600ml）即会死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在运动损伤急救中，外出血的止血方法 常用绷带加压包扎。 包扎法、指压法和止血带法近心端加压包扎三种。 下页二、骨折的急救 骨折的急救 凡骨或骨小梁的连续性发生断裂，则统称为骨折。骨折是较严重的一种运动损伤，但发病率较低，约占整个运动损伤的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 肿胀和皮下瘀血 、功能障碍 、畸形 、异常活动伴有骨擦音。 下页 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 严重骨折，多发性骨折，或同时有其他并发症的

16、伤员，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及时固定，可避免骨折断端的移动，防止加重损伤；固定后肢体较为稳定和安静，以减轻疼痛，而且便于伤员的转运。因此未经制动固定的伤员，不可任意移动，在没有把握或条件不充分的情况下，应禁止做任何试图复位的动作，以免发生休克和增加伤员的痛苦。 注意：开放性的骨折要先止血再包扎固定。下页三、 关节脱位的急救 凡相邻两骨之间失去正常的联接关系，即称为关节脱位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并发症。 脱位征象 疼痛与压痛 ，肿胀、畸形 ，关节活动功能丧失 。下页下页关节脱位急救原则：抗休克 关节脱位，尤其是大关节脱位或合并其他损伤时，伤员常会发生休克。急救时要注意预防

17、休克。急救处理：固定 用夹板或三角巾固定伤肢后，应尽快将伤员送往医院，争取早期复位。因此，没有整复技术和经验的救护者，不可随意做试图复位的动作，以免加重伤情，影响功能恢复。软组织损伤的处理 开放性软组织损伤 闭合性软组织损伤 软组织损伤的处理原则 股四头肌挫伤 踝关节外侧韧带损伤 开放性软组织损伤擦伤 擦伤是皮肤受到外力摩擦所致，皮肤组织被磨破出血或有组织液溢出。创口较浅，面积较小的擦伤，可用生理盐水洗净创口，创口周围用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以红汞或紫药水，无需包扎，让其暴露在空气中待干后即可。 闭合性软组织损伤局部皮肤或粘膜完整，无裂口与外界相通，损伤时的出血积聚在组织内。这种损伤在

18、体育运动中最为多见。常见闭合性软组织损伤的种类 挫伤 由钝力直接作用于身体某部所致 , 如运动中相互冲撞，或被踢打，或身体撞击在器械上引起皮下组织（如肌肉，韧带等）挫伤。在体育运动中比较常见的是股四头肌和小腿前部挫伤。 下页肌肉肌腱拉伤 由于肌肉主动的猛烈收缩或者伸展时，其收缩力超过了肌肉本身所承担的能力。 关节韧带扭伤 在外力作用下，关节发生超常范围的活动而造成损伤。轻者发生韧带部分的撕裂，重者韧带纤维完全断裂，引起关节半脱位或完全脱位。同时引发关节囊滑膜和软骨损伤。 软组织损伤的处理原则 冷敷，加压包扎并抬高伤肢。这种方法应在伤后立刻使用，有制动，止血，止痛及防止或减轻肿胀的作用冷敷一般使

19、用氯乙烷或冰袋，而后用适当厚度的棉花或海绵置于伤部，立即用绷带稍加压力进行包扎。 24h 后拆除包扎固定，根据伤情再进一步处理 股四头肌挫伤 股四头肌挫伤是由外力冲撞所致，常见于足球、篮球运动中。不过这种外力冲撞仅引起肌肉的损害，其功能不致于完全丧失。 主要矛盾：股四头肌挫伤后，往往伤后第 2 天晨才发现明显肿胀，约 48h 后症状才完全趋于稳定；严重的股四头肌挫伤，常可继发骨化性肌炎。下页股四头肌挫伤的处理，可分为三期： 限制活动期 伤后立即冷敷，加压包扎、抬高伤肢，患者休息，以减少毛细血管出血防止肿胀。症状较轻的伤员在 24h 后按摩、热疗和膝关节的屈伸活动；但症状较重的伤员在 48h 后，可做股四头肌的：“抽动”活动，可以外敷、消炎、止痛的中草药。下页恢复活动期 当伤情已稳定，患者可以控制股四头肌收缩时，开始做膝关节轻微的屈伸运动，先做膝关节的伸直功能练习，膝关节的屈伸练习应视伤情而定，不可操之过