整体护理工作制度

1、PAGE PAGE 36一、护理安全制度各临床科室认真执行病房安全制度。评估病人安全危险因素，做好病人安全教育；加强病区管理，保证病区环境安全；注意防火、防盗和用氧安全；有停电的应急预案。（一）患者身份识别制度1、身份识别的内容包括患者的姓名、性别、年龄、籍贯、出生年月、ID号/住院号等。2、进行患者身份识别时，应先对患者进行全面评估，根据患者的语言、行为能力，采取恰当的方式，准确获得患者的信息。应让患者或家属复述患者姓名，作为确认手段，以确保为正确的患者实施正确的操作。在紧急抢救的特殊情况下，应由医师护士共同核对患者身份，实施双重检查。3、实施有创或高危护理活动前，应主动使用两种以上患者识别

2、的方法，不得仅以床号作为识别依据。4、所有住院患者，必须为其佩戴“腕带”，作为身份识别的标记。腕带上应有患者姓名、性别、出生年月、入住科室、住院号等信息。5、对于患者中的特殊人群，在特殊场所（如急诊科、输液室中心、产房等人员流动快、风险高的诊疗场所），接受特殊治疗（如化疗、手术、拔牙等有创或高危诊疗活动）时，应特别强调有效的身份识别，避免误诊误治，给患者造成伤害。6、在急诊急救过程中，一时无法辨认患者身份时，可先给患者进行临时命名或编号，待病情稳定后再作进一步的身份确认。7、在治疗前，应有两位具有相应资质的人员对患者进行身份的核对；必要时主动邀请患者/家属参与部位确认。出科室接受治疗时，应携带

3、患者的X片、CT或MR片等资料，严防患者在进行有创或高危诊疗活动中发生部位及方式的错误。（二）患者者安全转运送制度。各科室有患者运送的安全评估制度及老年、病情不稳定患者安全预防指引及发生意外处理等制度。病人转运前要认真做好病情评估，及时按要求填写病人转运评估单。正确选择转运工具，合理带备辅助用物（如氧袋、呼吸囊等），病情不稳定或危重病人须由医生或护士陪送，做好病人转运的交接班（与运送人员交接），填写转运交接登记表。（三）安全用药制度。安全使用药物，落实查对制度。侵入性护理治疗前要双人查对，严格执行“三查七对”制度；化疗药物、血管活性药及特殊药物要执行双人查对制度及使用指引，并挂“高危药物”、“

4、防药物外渗”等安全警示标识；精神类、毒麻药要双人核对，并做好使用情况登记。（四）输血安全制度。严格执行卫健委临床输血技术规范的要求，落实抽交叉配血查对制度，取血查对制度、输血查对制度。抽配血时、输血前均应严格执行双人床边查对制度，输血过程中密切观察病情、输血情况，按要求填写输血安全护理单，出现不良反应及时报告和处理，认真记录输血反应情况。（五）建立良好的预防措施与制度。建立防跌倒/防坠床、防烫伤、防走失、防自残/防自杀、防误吸（返流）的应急预案和工作指引。对急、危重、手术病人要执行好交接班制度。正确使用护理安全标识二、特殊药物查对制度特殊药物（高危险药品）是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药

5、品。为促进该类药品的安全使用，减少不良反应，修订如下查对制度。（一）特殊药物（高危险药品）包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。 （二）特殊药物（高危险药品）领用、调配时要严格执行查对制度，加药应由经培训的高年资护士负责，实行双人复检，输注前要实行双人床边核对。（三）用药中加强巡视观察，正确使用“防药物外渗”警示标识，密切观察穿刺部位有否渗漏，有无用药不良反应，确保病人安全用药。（四）专柜存放高危险药品，高危险药品安全标识：黑底白字。特殊药物（高危险药品）附录1、高浓度电解质制剂：10%氯化钾注射液，10%氯化钠注射液，25%硫酸镁注射液，葡萄糖酸钙注射液、氯化钙注

6、射液。2、肌松药：维库溴铵，阿曲库铵，顺苯磺阿曲库铵，氯化琥珀胆碱。3、细胞毒化类：环磷酰胺，异环磷酰胺，尼莫司汀，甲氨喋呤，氟尿嘧啶，替加氟，氟达拉滨，阿糖胞苷，羟基脲，吉西他滨，卡培他滨，博来霉素，丝裂霉素，XX霉素，柔红霉素，多柔比星，表柔比星，吡柔比星，米托蒽醌，达卡巴嗪，羟基喜树碱，高三尖杉酯碱，XX新碱，XX地辛，XX瑞滨，依托泊苷，紫杉醇，多西他赛，顺铂，卡铂，奥沙利铂，帕米磷酸二钠，唑来磷酸，氯磷酸二钠，沙利度胺，三氧化二砷（亚砷酸），放线菌素D，伊立替康，托泊替康，门冬酰胺酶。4、治疗慢性心功能不全药物：胺碘酮注射液，去乙酰毛花苷注射液，米力农注射液，盐酸维拉帕米注射液，盐酸

7、普罗帕酮注射液，地高辛片。5、胰岛激素：胰岛素注射液，生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R笔芯），精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N笔芯），精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R，诺和灵30R笔芯），精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R，优泌乐25），门冬胰岛素30注射液，门冬胰岛素30笔芯，门冬胰岛素注射液，甘精胰岛素注射液。6、抗凝血药：低分子肝素钙注射液，低分子量肝素钠注射液，依诺肝素钠注射液，肝素注射液。7、高渗药品：羟乙基淀粉40氯化钠，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠，右旋糖酐40葡萄糖，25%葡萄糖注射液，50%葡萄糖注射液，甘油果糖，甘露醇注射液，20%白蛋白。8、其他：氨

8、茶碱注射液、三氧化二砷针。三、临床实验室“危急值”报告制度（一）科室制定临床实验室“危急值”处理流程。（二）科室建立检验危急值结果登记本。（三）护士接到“检验危急值结果”报告电话时，必须在检验危急值结果登记本上记录病人床号、姓名、检查结果、接电话时间、检验科报告人的姓名，并签名。（四）接电话的护士做好记录后必须立即将检验危急值结果报告主治医生或值班医生。（五）如接电话的护士是低年资护士时，必须同时将危急值结果报告护理组长，由护理组长了解标本留取过程中是否存在质量问题。（六）护理组长负责跟进该病人的医嘱处理和诊治措施，加强巡视，密切观察病情变化。（七）及时准确记录相关资料。四、非惩罚性不良事件报

9、告制度（一）护理不良事件：指在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外事件。 （二）非惩罚原则：指在护理不良事件发生后，不是惩罚犯错者，而是寻求导致护理不良事件发生的原因，改进相应的流程。（三）护士主动及时报告护理不良事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害的，不扣护理质量分值，并予以表扬。（四）对积极、主动、并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享到经验教训的典型案例者，给予护理质量加分鼓励。（五）不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。（六）呈报时间：严重事件及时电话报告科护士长和护理部，

10、24h内填写护理不良事件报告表；一般事件48h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。（七）处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步诊断，对可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与处理，力求将患者的损害减至最小。（八）护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免、可以避免三类。（九）护理部组织护理质量管理委员会对上报的护理不良事件定期分析，分析只针对事件，而非针对个人的处罚，重点关注可以避免及创造条件可以避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题，组织整改。按照发生频率、严重度划分其优先等级，对优先等级高的事件考虑整改。由护理质量管理委员会负

11、责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。护理核心制度一、查对制度（一）医嘱查对制度查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房号或床号作为识别依据。1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2、病区电脑班护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4、抢救

12、患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询

13、问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。 （三）手术患者查对制度 1、手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病

14、房护士一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位标识，术前用药、相关检验结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3、手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报

15、告等。麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（四）输血查对制度依据卫健委临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度

16、、输血查对制度。1、抽血交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。（2）抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3）抽血前须在试管上贴条形码，再次核对病区、床号、姓名，确保无误。（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。（5）抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以

17、及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3、输血查对制度（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床

18、旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡、手腕带，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器后，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、手腕带、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（五）饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的

19、临床意义。2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开餐前在患者床头再查对一次。4、对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5、因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。（六）消毒供应室查对制度准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发放器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况二、护理交接班制度（一）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。（二）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士XX排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。（三）交班前，组长和当班责任护士应

20、检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入院患者，在交班时安排好护理工作。（四）每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。（五）上一班责任护士必须在交班前完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒物品、抽血试管、标本瓶、注射器及其它常用物品，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。（六）交接班方式：晨会集体交接班时，应严肃认真地听取夜班报告。各护理小组听取晨会交班后，均应共同

21、巡视病房，进行床边交接班。床边交接班避免走过场，要求做到书面、口头、床边交接清楚。责班、早班、中班、夜班下班前均应互相进行口头、书面及床边交接班。急诊入院、转科病人交班，急诊危重病人入院必须由急诊护士送入院、转科病人必须由护士陪同转出，急诊科护士与病房、转出科护士与转入科护士必须进行口头、床边及书面交接班。手术室接送手术病人时，病房护士必须与手术室护士做好交接班。（七）交接班内容1、患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者病情变化及心理状态。2、医嘱执行情况（包括术前、术后、拒绝治疗等情况），重症护理记

22、录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。3、查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等。4、交接班者共同巡视检查病房是否达到整洁、安静、舒适、安全的要求，检查基础护理完成情况及各项工作的落实情况。5、床边交接班要交待病情；一查输液及滴速，有无渗漏；特殊治疗情况；二查危重、瘫痪病人是否按时翻身，全身皮肤有无发红、破损、压疮、烫伤等变化；三查床铺是否整洁、干燥；四查各种管道有无脱落或阻塞，是否通畅，引流液颜色、性状、量；病人思想情绪（不在病人前交班）；五查查手术后病人创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿

23、，引流管是否固定通畅。各项处置是否妥善、及时。6、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（八）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（九）交接班基本要求接班前应先整理仪表、精神饱满、着装整齐、淡妆上岗，符合护理人员礼仪规范要求。交班时声音洪亮、吐字清晰、语句通畅、流利。交接前要做好准备，掌握病人情况。（九）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简

24、明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。（十）交接班双方严格执行十个不交不接制度衣帽不整齐不交不接。本班工作未完成不交不接。各种导管不通畅不交不接。病员病情与交班描述不符不交不接。病员目前治疗与交班内容不符不交不接。危重病员护理不到位不交不接。为下一班准备工作未做好不交不接。医疗器械物品不齐不交不接。抢救物品不齐不交不接。治疗室办公室不整齐不交不接。三、分级护理制度医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（标记：一级护理为红色

25、、二级护理为绿色、三级护理可不设标记）（一）特级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔

26、护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二）一级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（三

27、）二级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2、护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。2、护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供

28、护理相关的健康指导。四、医嘱护嘱执行制度（一）医嘱执行制度1、医嘱必须由本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医师将医嘱直接开在电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱（建立医生工作站后执行）。2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3、病区电脑班护士负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。5、一般情况下，护士

29、不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6、病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。每周护士长参加总查对医嘱二次以上并签全名。7、医嘱执行单在科室专项保存至少一年。（二）护嘱执行制度1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要

30、，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在护嘱单上签全名。4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作

31、的统一性、同质性、连续性。五、护理不良事件报告制度（一）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。（二）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。（三）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。（四）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。（五）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。（六）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、区护士长和科领导。由病区护士长当日护理部，并交书

32、面报表。（七）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案，在1周内报送护理部。（八）护理部对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。（九）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施

33、，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。（十）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后被他人发现，须按情节严重程度给予处理。（十一）护理事故的管理参照医疗事故处理办法及侵权责任法执行。附：护理不良事件报告流程护理不良事件发生者或发现者护理不良事件发生者或发现者书面报告口头报告书面报告口头报告立即（1小时内）8小时内立即（1小时内）8小时内当班主管护士、相关医生填写当班主管护士、相关医生填写陈村医院护理不良事件报告单，并交予护士长护士长接到报告单24小时内 立即（1小时内） 护士长接到报告单24小时内 立即（1小时内

34、）护士长、科主任护士长、科主任调查、核实事件后，组织科内讨论分析，定性，提出整改措施或方案，按要求完善填写相关报告单，一周内递交给交护理部。调查、核实事件后，组织科内讨论分析，定性，提出整改措施或方案，按要求完善填写相关报告单，一周内递交给交护理部。立即（1小时内）立即（1小时内）护理部分管副主任护理部分管副主任护理部分管副主任护理部分管副主任六、护理查房制度（一）护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。1、护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头书面通知病重病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入期以上

35、压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2、护理查房的目的。（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。3、具体方法和步骤。（1）科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。（2）初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。（3）上级护士根据患者的情况和

36、护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士或护理组长X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可组织专题的学习讨论。（4）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。（5）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。（6）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。（二）护理行政查房护理行政查房由护理部主任主持，科（区）护士长、护理部干事参加。1、行政查房的目

37、的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。2、行政查房内容（1）对照护理工作管理规范和XX省护理事业发展中期评估的目标、任务和要求，组织落实。（2）抓好“病房护理管理模式”的调整，护理部主任和科护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、护理小组责任制的全人护理模式的实施。（3）依法执业。（4）运用XX法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。（5）病区环境的管理。（6）核心工作制度的落实情况。（7）护士的岗位培训和专业能力培养。（8）临床护理质量的持续改进。3、行政查房的方法和步骤。（1）护理部主任行政查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参

38、加，每月查房1-2次，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。（3）护士长行政查房：由护理部主任主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地交叉检查各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（三）护理教学查房1、临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护土均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示

39、和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2、临床护理案例教学查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。3、临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床

40、带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。七、护理会诊制度（一）专科护理会诊1、高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。2、病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。5、参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备

41、。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。7、会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。（二）疑难病例护理会诊1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2、

42、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。八、危重病人抢救制度（一）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。（二）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。（三）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。（四）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。（

43、五）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。（六）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。（七）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。（八）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。（九）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6

44、h内补记，并加以注明。（十）及时与病人家属或单位联系。（十一）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。病人管理制度一、病人入院、出院制度（一）入院制度1、病人入院须持本院医师签发的入院卡，按规定办理入院手续，如病情重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。2、危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。3、病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。4、病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人

45、及家属，介绍住院制度和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。5、通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。（二）出院制度1、医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。2、病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。3、护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主）治医师将出院服药说明、假单、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。4、做好卫生宣教和出院指导工作，征求病人或家属对医院、护理工作的意见。5、清理病人床单位，传染

46、病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。二、健康教育制度（一）健康教育组织由高级责任护士以上的人员负责实施。（二）健康教育内容1、住院病人健康教育内容主要包括：（1）介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。（2）介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。（3）相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识指导，手术前后知识宣教、自我护理知识和出院健康指导。2、门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查等）、专科指导、个体指导。（三）健康教育形式1、个别指导：在护理查房

47、时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。2、集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。3、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。4、座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。5、展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。6、视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。（四）健康教育流程1、评估健康教育对象的学习需要及接受能力。2、制订相适应的目标。3、拟定

48、适宜的健康教育内容。4、根据教育对象选择健康教育的形式。5、实施健康教育计划。6、对健康教育结果进行评价。7、有针对性派发宣传资料三、探视、陪护制度一、探视制度1、凡在院的所有人员均应自觉遵守并维护探视陪伴制度，非探视时间不得进入病房。2探视时间：中午10:30-13:00，下午16:00-21:00。探视者每次不超过2人，时间不超过1小时。探视者不得携带家禽或宠物进入病房。3对传染病及病情不允许的住院患者不允许探视。学龄前儿童不得带入病房，以防交叉感染，影响健康。4、重症监护室探视人员应按规定时间（每天下午4:005:00）探视病员，每次探视要领取探视证（牌），每次两人探视人员进入ICU要更

49、衣换鞋，严格执行ICU的消毒隔离制度。二、陪住制度1、病人需要陪伴时，经医师或护士长同意后，签发陪伴证，通知陪护中心，由陪护中心统一安排陪护人员，陪伴期间按规定佩带陪护证。2、当陪住人员有事要离开患者时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。3、当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。4、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。5陪伴人员不得随意进入其他病室和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师诊治和自行用药。6陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。7节约水电，爱护公

50、物，如有意损坏，按制度赔偿。8陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可留2人。9陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。四、病人告知制度（一）患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。（二）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。（三）护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资

51、料与图示。（四）告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。（五）当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。（六）患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。（七）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。（八）患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。（九）应用保护性约束

52、时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。（十）因病情危重致患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。（十一）操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。（十二）患者使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。（十三）各专科要根据本专科操作的特点，制定

53、具专科特色的告知制度。五、住院病人安全转运制度（一）出、入院病人的护送1、住院处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。2、急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。3、病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。（二）手术病人运送1、凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有经（主）治医师陪送。2、接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到

54、手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。3、病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。4、手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。5、手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。（三）检查、治疗及转科病人运送1、住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送；一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。2、转科病人，由转出科室责任护

55、士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。3、护送病人接受外院的检查和治疗时，一律由医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。六、跌倒风险评估、报告制度（一）患者存在高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药等因素时，需进行跌倒风险评估。（二）有跌倒危险的患者入院当天内必须完成初次评估（用跌倒护理单），得分24分至少每天评估一次；患者病情发生变化时或口服了会导致跌倒的药物时评估；患者转到其他科室时；跌跤后评估。（三）一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向科护士长/护理部上报。（四）根据患者跌倒的风险程度，采取有

56、效的预防措施，并做好护理记录。七、约束具使用制度（一）严格执行XX省临床护理护技术规范中的约束带使用操作流程。（二）严格掌握约束指征，维护患者的尊严。（三）使用约束具前，根据约束护理单对患者进行评估。（四）告知患者/家属约束的目的、部位、时间、并发症及配合事项，征得理解和同意，并签订知情同意书。（五）如果患者/家属拒绝使用约束具，须在护理记录注明，必要时由患者/家属签字。（六）保持约束肢体的功能位，约束带下必须垫衬垫，松紧以能伸进一指为宜。（七）密切观察约束部位皮肤完整性和血液循环情况，发现异常立即解除约束，以保证患者的安全。（八）当需要约束的指征消失后，应及时解除约束。需较长时间约束者，定时

57、松懈，并满足患者的生活需求。（九）准确记录约束原因、方法，起止、松解与间隔时间，全身和局部情况，约束相关并发症的处理措施及效果，并做好交接班。按要求书写约束护理单。八、生活护理制度落实卫健委住院患者基础护理服务项目和基础护理服务工作规范。（一）认真履行对患者的基础护理职责。（二）评估患者的生活自理能力，对病情稳定不能自理的患者，由组XX排助理护士或经过培训的人员予以患者生活护理和帮助，并跟进质量；对生活部分自理的患者由助理护士或经过培训的人员协助完成。（三）病情不稳定的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。（四）对于护理并发症高危患者，如压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱

58、等，由高级责任护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。（五）手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助理护士或经过培训的人员负责。（六）康复期患者的日常生活照顾由助理护士或经过培训的人员完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，当班护士予以指导和质量控制。（七）保持病室环境清洁、整洁、安静，照明设施无故障，床上用品清洁无异味，床脚轮固XX全，备床栏。（八）落实晨晚间护理，保持患者皮肤（会阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。（九）协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水安全，对饮食有特殊需要的患者给予饮食指导和宣教。（十）根据患者病情、治疗、生理需要等给

59、予患者正确卧位，对长期卧床患者要采取积极有效的预防措施，防止压疮、坠积性肺炎、足下垂等护理并发症的发生。（十一）对不能自行如厕的患者，静脉输液及使用利尿剂等患者，要经常巡视，主动询问，及时帮助患者排便。（十二）各种导管标识清楚，固定正确，保持通畅，及时准确观察引流液的性状、量，并记录准确。九、消毒隔离制度（一）医护人员消毒隔离管理要求1、医护人员上班要衣帽整洁，不佩戴首饰，护士穿白鞋、白色（肉色）袜。下班就餐脱去工作服。2、治疗、换药、处置工作前均应洗手或用快速手消毒剂擦手，执行无菌操作时要严格遵守无技术操作规程，每进行一项操作后需洗手或用快速手消毒剂擦手后进行第二个病人的擦作。3、配餐员开饭

60、前应洗手，戴口罩、帽子。4、严格遵守无菌操作基本原则。（二）病区消毒隔离管理原则1、病房应每天通风换气二次，每次1小时，必要时进行空气消毒，坚持地面每天一拖二扫，遇污染时立即消毒，门窗每周一抹，卫生间一日清洁一次的制度。2、治疗室及换药室应每天通风换气，用含氯消毒液擦拭物表，湿拖把拖地，用紫外线作空气消毒（每天12次，每次30分钟），每月定期作细菌培养一次。抹布、地拖等用具应专用。进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。3、病床、床旁桌子及椅子每日用含氯消毒液擦台，一台一巾，抹布专用，用后消毒。4、换下脏被服，放入污衣袋，不随地乱丢，禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。5、