慢性化脓性中耳炎患者围手术期护理

1、慢性化脓性中耳炎患者围手术期护理医院耳鼻咽喉头颈外科 1概 念耳科常见病慢性化脓性病变侵及中耳粘膜、骨膜和深达骨质，常合并存在慢性乳突炎。特点：流脓、听力下降和鼓膜穿孔可引起颅内外并发症2022/9/212中耳炎临床分类一、分泌性中耳炎二、化脓性中耳炎1、急性化脓性中耳炎2、慢性化脓性中耳炎：a 静止期；b 活动期三、中耳胆脂瘤四、特殊类型中耳炎1、结核性中耳炎 2、AIDS中耳炎3、梅毒性中耳炎 4、真菌性中耳炎5、坏死性中耳炎 6、放射性中耳炎7、气压性中耳炎2022/9/213化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎发病的时间通常界定为6周2022/9/214急性化脓性中耳炎发病机制

2、：致病菌经咽鼓管、中耳乳突骨性缝隙、血源性、外伤感染的鼓膜进入中耳或由分泌性中耳炎转化而来。主要病理表现：中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨质的化脓性炎性反应，鼓室乳突内有脓性分泌物。临床主要症状：耳痛、耳闷胀感、听力下降和发热等全身症状。2022/9/215急性化脓性中耳炎耳镜检查：鼓膜充血、隆起或波动性穿孔溢脓。听力学检查：气骨差，中耳声阻抗多表现为B型曲线影像学表现：鼓室乳突密度增高影。转归：鼓膜急性穿孔；慢性化脓性中耳炎；无典型症状但影像学表现为鼓室乳突密度增高影的隐匿性中耳炎；临床治愈。2022/9/216慢性化脓性中耳炎细菌感染中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨质后引起的化脓性炎性反应，中耳乳突腔内以

3、白细胞、巨噬细胞、感染的细菌为主构成脓性分泌物。由于炎性介质的存在，刺激黏膜在中耳乳突腔产生纤维肉芽组织并对骨质产生侵蚀。活动期：持续性流脓静止期：无持续性流脓，鼓膜干性穿孔部分病例可伴有病灶内上皮组织增生合并形成中耳胆脂瘤。2022/9/217慢性化脓性中耳炎临床表现：长期间断性耳流脓，听力下降。耳镜检查：鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜可正常或水肿，肉芽增生。听力学检查：气骨导差，咽鼓管功能检查可正常或不良。影像学表现：鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。转归：鼓膜自行愈合；鼓室乳突黏膜可恢复正常；影像学检查鼓室乳突可残留有密度增高影；听力可不同程度恢复或残留永久性气骨导差；经临床干预治愈。

4、2022/9/218中耳胆脂瘤特指后天性胆脂瘤，不包括先天性胆脂瘤。本病为鳞状上皮组织在中耳、乳突内的生长，其生成机制、病理及转归与慢性化脓性中耳炎不同。胆脂瘤发展过程中可伴有细菌生长，与慢性化脓性中耳炎伴随，其临床处理与中耳炎有相同之处。临床表现：长期间断性耳流脓，脓液恶臭味，听力下降。2022/9/219中耳胆脂瘤耳镜检查：鼓膜松弛部内陷、穿孔、紧张部内陷、增厚；或鼓膜边缘穿孔，鼓室内可见胆脂瘤痂皮或肉芽，常伴有脓性分泌物；听力学检查存在气骨导差，咽鼓管功能检查可正常或不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。可引起颅内及颅外并发症，通常需外科干预。2022/9/2110

5、中耳炎并发症一、颅外并发症1、颞骨外并发症：a耳周骨膜下脓肿；b贝佐尔德脓肿；c Mouret脓肿2、颞骨内并发症：a周围性面神经麻痹；b迷路炎 c 岩尖炎二、颅内并发症1、硬脑膜外脓肿 2、硬脑膜下脓肿3、脑膜炎 4、乙状窦血栓性静脉炎5、脑脓肿 6、脑积水2022/9/2111中耳炎后遗疾病一、不张性粘连性中耳炎二、鼓室硬化三、中耳胆固醇肉芽肿四、隐匿性中耳炎2022/9/2112鼓室硬化原发疾病以慢性化脓性中耳炎（静止期）居多，其他包括分泌性中耳炎、粘连性中耳炎、隐匿性中耳炎等也可与其同时存在。主要病理表现为碳酸盐沉积在鼓膜纤维层、鼓岬黏膜听骨表面黏膜层形成钙化灶。临床症状为听力下降，可

6、有耳流脓病史耳镜检查：鼓膜完整或穿孔，鼓膜钙化或鼓室黏膜钙化灶2022/9/2113鼓室硬化听力学检查：存在气骨导差，盖莱试验可阴性，咽鼓管功能检查可正常或不良CT检查鼓室、乳突腔可见高密度硬化灶2022/9/2114中耳炎手术分型鼓室成形术：特指中耳传音结构重建；中耳病变切除术：特指中耳病变切除但不进行听力重建；中耳病变切除鼓室成形术：指在清除中耳乳突病变的基础上进行中耳传音结构的重建；其他中耳炎相关手术：上述三类手术的配套手术2022/9/2115鼓室成形术仅限于鼓室、鼓窦及乳突正常，不开放乳突，在清理鼓室病变的基础上行听功能重建。包含鼓膜成形、听骨链重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道扩大

7、成形、耳甲腔成形等概念，本分类将鼓膜成形术列为鼓室成型术型，包含听骨链重建则列为型和型，鼓室探查、外耳道成形、耳甲腔成形等相关手术，可与一三型同时存在。2022/9/2116鼓室成形术型：单纯鼓膜成形，不需要重建听骨链型：底板活动，镫骨上结构存在型：底板活动，镫骨上结构缺如2022/9/2117型主要适应症：鼓膜紧张部穿孔，听骨链正常，乳突、鼓窦、上鼓室正常或CT检查存在密度增高影但术中探查为渗出液或粘性分泌物，中上鼓室无阻塞，无需开放乳突。手术方法：外植法、内植法、夹层法等、修补材料以筋膜、软骨膜为主2022/9/2118型核心理念：在鼓膜和镫骨底板之间建立有效的声音传导结构。在鼓膜、鼓膜移

8、植物或残存锤砧骨与镫骨头之间放置传声媒介，如自体或异体听骨、软骨及各种类型的部分听骨赝复物PORP（钛合金、羟基磷灰石、高分子塑料等）。2022/9/2119型在鼓膜、鼓膜移植物或残存锤砧骨与活动的镫骨底板之间放置传声媒介，如自体或异体听骨、皮质骨、软骨及各种类型的全听骨赝复物TORP（钛合金、羟基磷灰石、高分子塑料等）。2022/9/2120镫骨底板固定多见于耳硬化症和先天性听骨链畸形，不属于中耳炎手术范畴。鼓室硬化症在一期手术时多可清除硬化灶，恢复底板活动，如清除硬化灶后底板仍固定，则一期修复鼓膜，二期再进行镫骨底板手术，分类划归内耳手术范畴。2022/9/2121中耳病变切除术1、乳突切

9、开术2、乳突根治术3、改良乳突根治术2022/9/2122乳突切开术单纯乳突切开术，主要适用：急性融合性乳突炎、乳突蓄脓者，鼓室结构未受侵犯或急性炎症经乳突切开引流可好转者。以耳后切口为主，切开乳突皮质骨，保留外耳道后壁及鼓窦、上鼓室侧壁，仅做病变切除，不处理听骨链。2022/9/2123乳突根治术不保留听力，主要用于中耳黏膜广泛严重病变且咽鼓管完全闭锁不适合成形手术的病例。手术可行耳内或耳后切口，切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁，清除残余锤砧骨、残余鼓膜，封闭咽鼓管鼓室口，形成乳突、鼓窦、鼓室、外耳道四位一体术腔向外耳道口开放。2022/9/2124改良乳突根治术特指Bondy改良乳突根治

10、术。适用于胆脂瘤病变局限于上鼓室并向鼓窦乳突发展而中鼓室良好、听骨链完整无需重建的病例。切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁，清除病变后保持听骨链的完整性，鼓膜通常完整（也可表现为菲薄、内陷、钙化，必要时可形鼓膜修补），中鼓室独立成腔并经咽鼓管与外界通气引流，乳突、鼓窦、外耳道三位一体向外耳道开放，乳突鼓窦可予以填塞封闭。2022/9/2125中耳病变切除鼓室成形术在彻底清理乳突鼓窦病变的基础上，同期或分期行鼓室成形术。1、完璧式乳突切开鼓室成形术2、开放式乳突切开鼓室成形术3、完桥式乳突切开鼓室成形术4、上鼓室切开鼓室成形术2022/9/2126病例介绍 3010-1， 张帅，男，35岁，主诉

11、左耳听力下降25年，伴流脓流水3月余，于2016-09-13日门诊以“中耳胆脂瘤”普通收入院。 患者3月余前无明显诱因出现左耳流脓水，脓液较臭，量少，无脓中带血，轻度耳痛，无耳鸣，无眩晕及头晕，无面部活动障碍。入院后患者神清、精神好，饮食及睡眠、二便正常，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物食物过敏史。2022/9/2127术前检查常规检查：血常规、尿常规、生化常规、凝血三项、免疫四项，结果均大致正常。听力检查：纯音测听：右耳：气导：15-10-10-10 左耳：气导：50-60-60-55 骨导：0-0-5-15CT检查：左侧中耳乳突炎并胆脂瘤形成，累及听小骨、面神经，左侧外耳道炎，右颈静

12、脉窝高位、双侧颅中窝低位，左侧乙状窦区斑片状高密度影。2022/9/2128手术过程 患者于2016-09-18日全麻下行“左完璧式乳突根治鼓室成形术型双侧咽鼓管球囊扩张术”。1、患者取仰卧位，全麻插管成功后，常规消毒，包头铺巾。2、用含副肾素的纱条收敛双侧鼻腔黏膜，在鼻内镜下行双侧咽鼓管球囊扩张，维持压力10bar，持续两分钟。3、右耳后副肾盐水皮下注射后做“C”形切口，分离皮肤及皮下组织至颞肌筋膜，留取2*2cm大小颞肌筋膜备用。切开骨部外耳道后壁皮肤，向前分离耳道皮肤至鼓环，剥离鼓膜上皮层，见鼓膜松弛部有肉芽，自后上掀起鼓膜进入鼓室，鼓室内有大量黏液，制备移植床，以高速微切钻磨除少许外耳

13、道后壁及上壁骨质，查见砧骨长脚残，摘除砧骨，保留外耳道后壁，开放乳突、鼓窦及上鼓室，鼓窦内2022/9/2129手术过程有肉芽组织，上鼓室内有胆脂瘤，切除锤骨头，将上鼓室内的胆脂瘤上皮彻底清除，将鼓膜松弛部肉芽和上鼓室的胆脂瘤送病理。抗生素盐水冲洗术腔，取“P”型人工听骨放置在镫骨头与锤骨柄之间，在人工听骨表面放置小块耳廓软骨与锤骨相贴，将移植颞肌筋膜前夹层后内置法修补鼓膜，复位外耳道皮瓣及鼓膜上皮层，蛋白海绵压好，肌骨膜瓣复位缝合，外耳道填塞甘油抗生素纱条。4、缝合耳后皮下组织。加压包扎，术毕。手术顺利，术后无面瘫，清醒拔管后，安返病房。2022/9/2130 术后患者安返病房，生命体征平稳

14、，耳部伤口敷料包扎牢固，清洁干燥无渗血，未诉头晕、恶心等不适。遵医嘱给予患者二级护理，禁食水4h后普食，静脉输入头孢美唑、沐舒坦、脑苷肌肽、长春西汀，抗炎、促分泌物排出、营养神经、改善循环治疗。2022/9/2131术前护理耳科手术一般护理常规术前护理1、护理评估和观察要点 病情评估：评估患耳外耳、中耳、内耳的情况及既往病史。2、护理要点（1）术前检查 专科检查：纯音测听、声导抗测听、听觉脑干诱发电位、颞骨CT、核磁。（2）术前准备 皮肤准备：术前一日备耳后四指3、宣教和指导要点 体位指导 4、心理护理2022/9/2132术后护理耳科手术一般护理常规术后护理1、评估和观察要点（1）病情评估：评估患者所用术式、听骨植入情况及耳部伤口情况。（2）面瘫评估：评估患者有无面瘫症状（3）评估患者认知程度：评估患者及家属对疾病和手术的认知程度2022/9/2133术后护理2、护理要点（1）伤口观察与护理：保持耳部伤口敷料固定牢固，清洁干燥。（2）基础护理：按等级护理要求及专科特点完成患者基础护理内容。（3）观察并发症1）周围性面瘫：观察患者术后有无面瘫症状，并及时通知医生给予处理。2）眩晕：询问患者有无眩晕、头