失能失智人员照护需求等级评估实施方案10-21-30

1、失能失智人员照护需求等级评估实施方案为保障我市长期护理保险制度顺利实施，推进养老服务 业健康发展，逐步建立科学合理、公平公正的社会化评估机 制，根据关于长期护理保险 简称护理保险）和养老服务 有关规定制定本办法。一、评估对象G）因年老、疾病、伤残等原因生活不能自理已达或 预期达六个月以上，申请护理保险待遇的失能失智长期护理 保险参保人。仁）申请入住养老机构或签约家庭养老床位运营补贴的 失能失智养老服务对象。G）其他入住医疗护理机构，需要护理服务的日周岁 及以上老年人。二、评估机构在我市专业评估机构建立之前，申请护理保险待遇人员 的评估工作，由医疗保障部门通过政府公开招标采购中标开 展社商合作的

2、商业保险公司承担；申请养老服务待遇人员的 评估工作，由民政部门采取政府购买服务的方式委托评估机 构承担；其他入住医疗护理机构，需要护理服务的司周岁健康状况生2A2 1疾病 状况A 2 1 1就医万式1居家医疗2外出就诊 习惯就医地点为 A2 12 神经系统疾病类别或名称程度或主要合并症口脑血管疾病、 中枢神经系统感 染1左侧偏瘫2右侧偏瘫3左侧上肢4左侧下肢5右侧上肢6右侧下肢7全瘫8其他 1肌力O级2肌力I级3肌力H级4肌力H1级5肌力IV级6肌力V级口口运动障碍与神 经变性疾病延 动神经元疾病 等）占曾融障碍2感觉障碍3吞咽障碍4呼吸障碍5截瘫口1肌力O级2肌力I级3肌力n级4肌力ni级5

3、肌力IV级6肌力V级口口癫痫1大发作2小发作 3精神运动发作4其他 口帕金森氏综合 证1震颤 2活动障碍3僵直4其他 口认知功能障碍与湖禾1轻度 2中度3重度口口其他A2 1 3 心血管系统口高血压病J.高血压病I级2高血压病2级3高血压病3级口口冠心病1心功能工级 2心功能II级 3心功能LI级 4心功能HV级口口其他A 2 1 4呼吸系统口慢性阻塞性肺 疾病1肺功能I级像本正常）2肺功能n级肖有减退）3肺功能ni级 湿著减退）4肺功能IV级 严重损害）口5肺功能V级等吸衰竭）口肺心病1心功能T级 2心功能IT级 3心功能nr级 4心功能IV级口口肺纤维化1早期2中后期口口其他A2 1 5

4、内分泌系统口糖尿病1糖尿病1型2糖尿病2型 1,糖尿病眼病2糖尿病坏疽3糖尿病肾病4其他口口甲状腺疾病1甲状腺危象2其他 口其他A 2 1 6消化系统口消化性溃疡1出血 2穿孔 3幽门梗阻4恶变 5其他 口消化道出血1呕血 2黑粪 3昏厥4休克 5贫血 6发热口口肝、胆疾病1肝硬化2胆石症3胆囊炎口口其他A 2 1 7泌尿系统口慢性肾功能不全1代偿期2功能不全期3衰竭期4尿毒症期口口前列腺疾病1感染 2肥大口口其他A N工8 运动系统口骨质疏松1轻度2重度口口骨折I上肢2下肢 3懿部4脊柱5其他 1坠积性肺炎2下肢深静脉血栓形成3压疮口口骨关节病1活动障碍 2关节轻度变形3多个关节严重变形4其

5、他 口其他A 3信息提供者及联系人信息A.2. 1 疾病 状况A N 1 9感觉系统口白内障1失明2光感3其他 口视网膜病变JL失明2光感3其他 口其他A2 1 1O 其他疾病口恶性肿瘤1恶病质2其他 口其他A2 2 特殊 医疗 护理 需求A22 1 近两年医药 费使用情况1年均5千元以下 2年均5千一1万 3年均1万一2万 4年均2万元以上口A222 最后一次出 院护理级别1特级护理2 一级护理3二级护理4三级护理口A 2 2 3意识状态1清醒2模糊3嗜睡4昏迷5其他 A 2 2 4 管道留置1鼻胃管2导尿管3气管套管4其他 呼吸机使用 情况 小创/无创1持续使用2间断使用3其他 A226

6、压疮1可疑的深部组织损伤21期3n期41n期51V期6不明确分期口A227 近两年住院1无 2一次 3二次 4三次 5四次以上口A23 近30 髀 事件A23 1 跌倒1无2发生过1次3发生过2次 4发生过3次以上口A232 噎食1无2发生过1次3发生过2次4发生过3次以上口A233 自杀1无2发生过1次3发生过2次4发生过3次以上口A234 走失1无2发生过1次3发生过2次4发生过3次以上口A 235 其他A.2. 4 营养 状况A24 1过去三个月中，是否因食 欲不振，咀嚼或吞咽困难，消化不 良等问题导致进食量越来越少？1厌食 2食欲不振 3食欲正常口A242近三个月体重变化1体重减轻3公

7、斤 2体重减轻1-3公斤 3体重无改变4不清楚口A243身体质量指数6MT）体 重公斤）/身高公尺1 ravrrA 2 44小腿围fc) Gn1 信 无 hvh)12 CC231A31信息提供者与被评估者的关系J,配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者 5其他口A32联系人 住要监护人）姓名：1配偶2子女3其他口A 33联系人电话A34信息提供者签名说明：此表选项可做多项选择。R能力评估日常生活活动评估表R L 1进食二 指用餐具将食物由 容器送到口中、咀 嚼、吞咽等过程口分1O分，可独立进食Q合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助 做食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具O分，需极大帮助

8、或完全依赖他人，或通过鼻饲管进食R L 2洗澡口分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程O分，在洗澡过程中需他人帮助R L 3修饰=指洗脸、刷牙、梳 头、刮脸等口分5分，可自己独立完成O分，需他人帮助a l 4穿衣二 指穿脱衣服、拉拉链、穿脱鞋袜、系 鞋带等口分1O分，可独立完成5分，需部分帮助 能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）O分，需极大帮助或完全依赖他人B. L 5大便控制口分1O分，可控制大便5分，偶尔失控 每周1次），或需要他人提示O分，完全失控R L 6小便控制口分1O分，可控制小便5分，偶尔失控 每天1次，但每周1次），或需要他人提示O分，完全失控，或留

9、置导尿管R L 7如厕= 包括去厕所、解开 衣裤、擦净、整理 衣裤、冲水口分1O分，可独立完成5分，需部分帮助虢他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）O分，需极大帮助或完全依赖他人R L 8床椅转移口分15分，可独立完成1O分，需部分帮助簿他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助 6人，能坐）。分，完全依赖他人R L 9平地行走口分15分，可独立在平地上行走向用辅助器具）1O分，需部分帮助（0肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程 度上需他人搀扶）5分，需极大帮助 因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程 度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）O分，完全依赖他人

10、R L X）上下楼梯口分1O分，可独立上下楼梯5分，需部分帮助 穗他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）O分，完全依赖他人B. L 11 日常生活 活动总分口分上述1O个项目得分之和R L 12 日常生活 活动分级口级O能力完好：总分OGD分 1轻度受损：总分65一$分 2中度受损;总分dB-aD分 3重度受损：总分WdD分H 2精神状态评估表R 2 1认知功能此项绝大多数失能人员无法配合测验我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗G）画钟测验：请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出1O点45分”6）回忆词语：现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：、坏必按

11、顺序）评分 口分O分，画钟正确 痼出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出23个词1分，画钟错误 痼的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出01个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆H 2 2攻击行为口分0分，无身体攻击行为 如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为 如骂人、语 言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为R 2 3抑郁症状口分O分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为R 2 4精神状态总分口分上述3个项目得分之和H 2 5精神状态 分级口级。能力完好：总分为。分

12、 I轻度受损：总分为I分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分H 3感知觉与沟通评估表R W1意识水平口分O分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交 谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识 清 醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反 应匿评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）EL2LN视力二口分O分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字

13、体，但看不清书报上的标准字体若平日带老花镜或 近视镜，应在佩戴 眼镜的情况下评估2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动BM3听力二口分O分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清若平时佩戴助听器应 在佩戴助听器的情况 下评估2分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见B_3L4沟通交流二 包括非语言沟通口分O分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解

14、别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话H感知觉与沟 通分级口级O能力完好;意识清醒，且视力和听力评为O或1,沟通评为OI轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；或嗜睡视力或 听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3；或 昏睡/昏迷B 4社会参与评估表BA2生活能力口分O分，除个人生活自理外劭饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务加做饭、洗 衣、擦玻璃、铺床等）或当

15、家管理事务 玖口钱财管理）1分，除个人生活自理外，能做家务 如洗碗、会被、整理衣物等），但欠好，家庭 事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理的饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助BA2脑力或体力 运作能力口分O分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭BA3时间/空间定向口分0

16、分，时间观念 年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方 位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街 知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附 近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串 门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念或不能单独外出EL44人物定向口分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可 分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系 括经常服务

17、的医务人员、社工、护理员等），不 会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人BL5社会交往能 力口分O分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境 小社区日间照料中心、养老机构内环境等），主动接触人 初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受 骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触EL4.6社会参与总 分口分上述5个项

18、目得分之和氏47社会参与分 级口级0能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分3-7分2中度受损;总分813分3重度受损：总分14ND分C照护需求等级评估结果现场评估维度分级11日常生活活动:口级12精神状态：口级1 3感知觉与沟通：口级14社会参与：口级2综合评估2 1综合评估标准O级、O,O 1 o日常生活活动 精神状态 感知觉与沟通分级均为社会参与分级为或一级日常生活活动分级为0,精神状态、感知觉与沟通中至少1项分级为1及以上，或社 会参与的分级为2及以上；或日常生活活动分级为1月日常生活活动分级评分为85田分，精神状态、感知觉 与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。二级日常生活活动分

19、级为1,且日常生活活动分级评分为6583分；或日常生活活动分级为1,且日常生活活动分级评分为85田分，精神状态、感知觉 与沟通、社会参与至少有一项为2及以上。三级日常生活活动能力为2,精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为3以下且至少1 项为2以下。四级为3目常生活活动能力为2,精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或至少1项3，石一dD ，、或日常生活活动分级为旦日常生活活动分级评分为分 精神状态 感知觉与沟通、社会参与分级均为3以下且至少1项为2以下。五级日常生活活动分级为3,且日常生活活动分级评分为石一力分，精神状态、感知觉与 沟通、社会参与分级均为2或至少1项为3 ；或日常生活活

20、动分级为3,且经日常生活活动分级评分为ON）分；或处于昏迷状态 或诊断为重度失智。；综合评估结论口 0级口一级 口二级 口三级 口四级 口五级本次评估有效期月注二I经指定医疗机构及专家诊断有认知障碍/痴呆，评估等级为二、四级的可在原有能力级别上提高一个级别。2年龄在85岁以上者，日常生活活动能力评分为伍分的，日常生活活动分级可认定为2。现场评估人员签名、综合评估人员签名、评估师签名年月日注：本评估表由评估机构存档。附件2市失智人员照护需求等级评估表姓名性 别出生 年月文化 程度职业身份、T O 证万人员 类别职工口 居民一档口 居民二档口子女 情况婚姻 状况家属或照护人员对失智人员的病史及病情

21、 含基础疾病）陈述：与失智人员的关系：家属/照护人员偿字）：项目最高分评分定向力我 分）今年是哪一年？1现在是什么季节？1现在是几月份？1今天是几号？1今天是星期几？1您住在哪个省？1您住在哪个县直）？1您住在哪个村/组曲道）？1我们现在在什么地方？国是哪里？）1我们现在在第几层楼？1记忆力G分）现在我告诉您三种东西心意与他生活工作相关的物品），我 说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你 各1分，共3 分）3注意力 和计算力 8分）1GD7=?连续减5次 8、铝、79、72、65。各1分，共5 分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）5注：本评估表由评估机构存档。回忆能力G分）现在请您说

22、出我刚才告诉您让您记住的哪些东西？3语言能力 8分）出示手表，问这个是什么东西？1出示钢笔，问这个是什么东西？1我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍则十四只石狮子）！1场上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！1我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这 张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”的手拿 纸、把纸对折、放在腿上，每个动作1分，共3分）3书写能力要求受试者自己写一句完整的句子/口述一句完整的， 有意义的句子 句子必须有主语，动词）记录所述句子的全文。1往示图案）请你照上面图案画下来！1评估机构 评估结论口轻度口中度 口重度现场评估人员签名、综合评估人员签名、

23、评估师签名年 月日合计判定标准：1认知功能障碍：最高得分为3。分，分数在2730分为正常，分数27为认知功 能障碍。2按受试者受教育程度进行认知障碍评分修正：文盲W17分，小学程度WN）分，中 学程度 庖括中专）W22分，大学程度 包括大专）23分。3认知功能障碍严重程度分级：轻度，MM321分；中度，MMS：1ON）分；重 度，MMSZW9 分。市失能失智人员照护需求等级评估申请表注：本表由受理机构负责发放并指导申请人填写。由照护机构受理的一式2份，照护机构与申请人各1姓名性别出生年月文化程度曾经主要职业婚姻状况子女情况子女社保类别口职工口居民身份证号现住址手机号码所属街道居委会既往病史：目

24、前病情：主要诊断:拟申请 护理保险服务形式：口失能照护 g专护 口院护 口家护 口巡护） 口失智照护包院护 口日间照护）养老服务待遇;口入住机构运营补贴口签约家庭养老床位运营补贴其他：温馨提示二1根据有关规定，申请上述待遇的人员，应接受专业人员对其经济状况、生活环境、病情 及自理能力的评估。评估人员将现场调查生活环境等情况，并实施查看病历资料、询问病情查 体等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人、家属及其他相关人、 员应给予积极配合。因不配合导致无法完成评估工作的，将终止评估。2请将身份证复印件粘贴于本表背面。口本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。申请人

25、 婚护人）签字：监护人与申请人关系：年月日申请运营补贴机构意见 酷章）二经办人签字：年月日受理机构意见盗章）二经办人签字：年月日份；由评估机构受理的一式N份，评估机构与申请人各1份。及以上老年人的评估工作，由卫生健康部门确定的评估机构 承担。上述评估机构作出的评估结果可按规定在部门间 共享。参与招标采购的评估机构应为具备评估能力的依法独立 登记的企事业单位或社会组织，按要求配备评估师、评估员 和必要的指导专家。其中，评估师负责评估工作及组织管 理，评估员在评估师的指导下具体开展评估工作。三、评估内容、标准和等级G）评估内容和标准评估内容包括“日常生活活动”“精神状态”“感知觉与 沟通”“社会参

26、与”“疾病状况”“特殊医疗护理需求” “营养 状况”“家庭经济情况”“生活环境状况”等，具体内容及标 准见市失能人员照护需求等级评估表件1）、市失智人员照护需求等级评估表（B件2）；评估内 容和标准根据实际管理需要和业务特点适时调整。仁）评估等级失能人员评估等级分为o级、一级、二级、三级、四 级、五级等6个级别，失智人员评估等级分为轻度、中度、 重度3个级别。四、评估程序申请与受理申请人需填写市失能失智人员照护需求等级评估申请表附件孔 定点护理服务机构对申请护理保险待遇 的人员按规定进行初步筛查，对符合条件的，应向医疗保障 部门确定的评估机构提交评估申请。对初筛结果有异议的， 可直接向评估机构

27、提出评估申请。申请养老服务待遇的人 员，应向民政部门确定的评估机构提出评估申请；其他申请 护理服务的人员，应向卫生健康部门确定的评估机构提出评 估申请。仁）评估实施1首次评估首次评估分为现场评估和综合评估两个阶段。评估机构应 自受理申请之日起，在23个工作日内完成两个阶段的评估 工作，并作出评估结论。 现场评估。由2名评估人员实施，其中至少1人须 具备医疗、护理、康复或社工专业背景。对护理保险待遇申 请人的评估，评估机构必须派员登门实施；对养老服务待遇 申请人的评估，可由评估机构派员登门实施，也可由监护人 陪同到评估机构实施。评估人员应提前通知评估对象或家属准备好病历等资 料，评估时监护人应在

28、现场。评估人员按规定评估，进行视 频录像，如实记录情况，填写相关表格。信息提供者和评估 人员应在相关表格签名。0 综合评估。由评估师和至少2名评估人员，对现场评估案例逐一进行审核讨论，确定评估结果。对有望康复或 降低评估等级的评估对象，应确定评估有效期，有效期一般 为个月，最长不超过02个月。评估材料 七录像）由 评估机构妥善保管，以备后续评估、争议处理或监督检查时 使用。2后续评估评估有效期满需继续享受待遇的，或已确定评估等级因病 情变化等因素导致照护需求发生变化的，可申请后续评估。后 续评估的程序与首次评估相同。3评估结果告知评估机构应在作出评估结论2个工作日内，将评估结果通过 有关信息系

29、统、手机短信等方式告知申请人。G）争议处理申请人对评估结果有异议的，可自收到评估结果之日起 5个工作日内向原评估机构提出复核申请。评估机构应在接 到复核申请之日起no个工作日内，安排评估人员复核，并 作出复核结论。复核时，参加第一次评估的人员应当回避。申请人对复核结论有异议的，应在收到复核结论之日起 5个工作日内提出复审申请。市南、市北、李沧区的护理保 险待遇申请人向市医疗保障经办机构提出复审申请，其他区 审）护理保险待遇申请人向所在区 市）医疗保障经办机 构提出复审申请；养老服务待遇申请人向区市）民政部门提出复审申请。负责复审的部门应在受理之日起2D个工作 日内组织专家进行复审，作出复审结论

30、。复审结果为最终 结论。申请人在接到评估结果5个工作日后提出异议的，相关机构、 部门不再受理复核、复审申请。五、评估结果使用各有关部门、单位、申请人根据以下规定使用评估结果，落 实或享受相关政策待遇：一）待遇申请人评估等级为三、四、五级或重度失智 的可按规定享受护理保险待遇，评估等级为一、二级或轻、 中度失智的可以按规定纳入延缓失能失智项目管理。仁）享受政府运营补助的养老机构，对待遇申请人评 估等级为一、二、三、四、五级或轻、中、重度失智的，可 按规定申请政府运营补助。）医疗护理机构根据评估结果，为入住本机构的老 年人提供护理服务。六、管理与监督G）评估工作主管部门应加强对评估工作及评估机构的 监督管理，与评估机构签订相关合同，受理投诉举报，处理 违规行为，对因违规等各种原因已不具备评估条件的机构， 解除与其签订的相关合同。仁）评估机构应加强评估工作管理，制定管理制度，明确工作