中国脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南

1、中国脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南汇报人：Your NameGuidelines for emergency treatment of sepsis and septic shock in China背景及定义诊断标准诊断治疗背景及定义01背景 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数 超 过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。 中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家制定了中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南（2018）定义指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器

2、官功能障碍。（感染+器官功能障碍）脓毒症01 脓毒性休克02脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。（感染+器官功能障碍+严重的循环、细胞、代谢紊乱）诊断标准02脓毒症的诊断标准1.存在感染或疑似感染。2.脓毒症相关序贯器官衰竭评分(SOFA)较基线上升2分。脓毒症休克的诊断标准1.存在脓毒症。2.脓毒症相关的持续性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(MAP)65mmHg以及血乳酸(Lac)2mmol/L。SOFA评分标准qSOFA标准脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程诊断03取培养标本1.应该常规微生物培养(至少包含两组血培养)。2.最好先培养,再

3、用抗生素。3.如果不能很快获得标本,也应尽快启动抗菌药物治疗。4.感染部位明确者, 一般不对其他部位采样(除血样外)。5.留置静脉导管超过48h ,怀疑身体存在感染,但部位不明者,应做需氧+厌氧血培养。6.怀疑导管感染,血培养时建议取皮肤抽血和导管两份血样。治疗04脓毒症/脓毒症休克治疗一、液体复苏二、抗感染三、血管活性药四、糖皮质激素五、抗凝六、肾脏替代治疗七、机械通气八、镇静镇痛九、血糖管理十、应激性溃疡预防一、液体复苏治疗1.确诊休克后,应尽早液体复苏(最强推荐)。2.初始复苏：应3h内入30ml/ kg晶体液(强推荐)。同时可加用白蛋白。不推荐胶体液(不增加获益,且导致肾损伤、凝血异常

4、、过敏)。3.初始复苏后,应根据血流动力学动态评估补液需求。4.评估液体反应的方法：被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标。一、液体复苏治疗5.需使用血管活性药者,推荐MAP65mmHg为初始复苏目标。不盲目追求过高的MAP。因为对病死率、 尿量、肾功能、动脉乳酸水平等均无更优秀的改善,且可能增加心律失常等风险。除非有高血压者, MAP目标可个体考量,适当升高。6.应将乳酸恢复至正常水平( 1.4以下)。综合评估液体复苏的终点1.没有任何一个指标是绝对理想。2.组织灌注指标：只提示全身组织氧利用情况，不能说明血容量够不够,因

5、为假设线粒体功能已经障碍，即使补液血压升高了，组织氧利用障碍仍存在。3.血流动力学参数：提示机体的容量反应性，不代表组织灌注一定是正常。如果灌注良好，即使容量反应(+)也可以不补液;容量反应阴性也可能需要补液，因为有可能需要改善心功能后再补液。结合临床，综合判断。输血1.只有Hb 70g / L且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞。2.无凝血因子缺乏、无出血、不进行有创操作,则不输血浆。3.当PLT 10 x109 / L时,必须输血小板。PLT 20 x109 / L ,应预防输血小板。已存在出血或需有创操作,要求PLT50 x109 / L。二、抗感染治疗1.确诊后

6、,抗生素应该1h内使用,延迟不超过3h。2.早期经验用药。尽可能覆盖所有病原体,单用或联合。如果仅脓毒症没有休克,或者脓毒症合并粒细胞减少( N2. 0 x109/ L) ,则不推荐常规联合抗生素。(无休克、不联合)。血必净也可以辅助使用。3.降阶梯?持续广谱?在病死率改善方面研究结论不一,但考虑到持续广谱带来的社会和个人不良影响,还是推荐：病原学及药敏结果明确后,或临床症状充分改善后,降阶梯。二、抗感染治疗4.抗生素剂量优化。要考虑肝肾功能、免疫障碍、耐药体质,血容量变化。5.抗生素疗程为7 10d ,一般足够的。若临床改善缓慢、感染源难以控制、MRSA、某些真菌、病毒感染、免疫缺陷,可个体

7、化延长疗程。应每天评估降阶梯的可能性。6.PCT可辅助指导抗生素的疗程。但需结合临床。7.有特定感染源者,应在尽快清除。如手术切除、介入引流冲洗等。三、血管活性药治疗1.首选去甲肾上腺素(通过收缩血管升压,对心率和SV影响较小)。比多巴胺更能降低病死率。2.多巴胺替代(通过增加心率和SV升压,对有心衰者疗效更好,但可能引起心动过速。如果患者心动过缓或者发生快速心律的风险较低,也可使用)。3.血管加压素不单独作为一线升血压药,可与去甲联合降低去甲肾的用量(弱推荐)。对于合并急性肾衰竭者，可能获益。三、血管活性药治疗4.可辅助应用参附注射液。5.不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护(强推荐)6.多巴

8、酚丁胺:正性肌力药,主要提高SV ,改善器官灌注。经过充分的液体复苏以及血管活性药物后,仍持续低灌注,建议去甲肾+多巴酚丁胺(弱推荐)。7.建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续血压测定(弱推荐)。四、糖皮质激素治疗时机：经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后(1h),血流动力学仍不稳定(收缩压90)。方法：建议静脉氢化可的松, 200mg/d (弱推荐)。其他理由：脓毒症休克多存在相对肾上腺功能不全(定义为最大皮质醇增加9g /dI)，使用小剂量激素可以起到抗炎、抗休克作用。多数研究认为对病死率无明显改善。五、抗凝治疗1.不推荐使用抗凝血酶。2.无重大出血风险时,早期可用肝素,能

9、减少血小板下降,降低出血风险。3.血必净可改善凝血指标。六、肾脏替代治疗1.对于脓毒症合并AKI的患者,如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时,不建议启动透析方案。此处不推荐早期透析。2.如需行透析, CRRT和间歇性RRT均可,对病死率无差异。血流动力学不稳定者,建议CRRT.七、机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征( ARDS ) :1.危及生命的急性呼吸衰竭, 1周内新发。不能用心衰(超声、BNP)、液体负荷过载(CVP)解释。2.肺部炎症水肿导致的严重低氧血症。双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释。3.根2012年柏林定义,基于氧合指数(OI) ,分为: 轻度(OI：300-201

10、 ) 中度(OI ：200-101 ) 重度(OI 100 )七、机械通气治疗1.适应证：脓毒症诱发ARDS。2.推荐参数：潮气量：6mI/ kg ,结合肺顺应性、体型适当调整。平台压：上限30cmH2O. PEEP ：氧合指数200者,建议使用较高PEEP。俯卧位通气：可改善通气、增加引流。氧合指数 10mmol/ L时,启用胰岛素治疗3.目标血糖为10mmol/L (强推荐)。7.8-10之 间与6.1-7.8之间,获益无差别。4.血糖水平及胰岛素用量稳定后,每4h测一次。5.避免持续高血糖、低血糖、以及血糖波动较大。6.如有条件,尽可能测动脉血糖取代末梢血糖。十、预防应激性溃疡有消化道出血风险者,如凝血障碍、机械通气,推荐预防应激性溃疡出血措施。被动抬腿试验1.初始体位:静息状态下,上身45度半坐位，下肢水平(至少2分钟)。记录需要的参数。2.平卧,将患者双下肢抬高45度,维持2min ,相当于短时间增加300-450ml回心血量。3.抬腿过程中,观察患者的血流动力学的变化,以评价患者的容量反应性;4.重复3次。平均值。判断阳性:操作前后对比。 SV增加9%以上 脉压增加10%以上 MAP增加10%以上 ETCO2增加5%以上 心率下降10%以上中心静脉压(CVP) :正常为5 12cm H2O。1.CVP和BP同时降低:表示血容量不足,应