NICU理念 拷贝课件

1、现代神经外科重症监护的理念和实践国家级重点学科天津医科大学总医院神经外科NICU江荣才 MD, PhDNICU概念的提出和演变Neurosurgical Intensive Care Unit(Neurointensive Care Unit, Neurocritical Care Unit, Neonatal Intensive Care Unit)-NICUICU起源：19世纪 埃及战争 拿破仑NICU起源：20世纪中叶 丹麦、德国和法国美国: 第一个现代NICU 1970年(麻省总医院) 我国: 成规模的NICU近10年来先后在上海、北京、长沙和成都等地建立 NICU概念的提出和演变20

2、02年 美国成立Neurocritical Care Society2004年 Neurocritical Care杂志出版(IF 1.703)2007年 第一次美国Neurocritical Care Board Examination举行ICU(国家二级学科）和NICU的特点共同特点监护和治疗危重症患者独立的临床专业及相对独立的空间集中了全院最好的监护和治疗设备有独立专职的专业队伍 NICU特点-跨神经外科与ICU两个专业 监护和治疗神经外科危重症患者 独立的神经外科亚专业及相对独立的空间 集中了神经外科高技术含量的各种神经监护和治疗设备 有独立的专职医生和护士队伍NICU的概念NICU目

3、前没有权威概念。结合其特点和救治内容，我们提出，NICU的概念是： 监护和救治严重脑损伤的神经外科单元,核心是脑保护 这里的脑损伤包括脑外伤、脑出血、脑缺血、脑感染，脑肿瘤及功能神经外科术后等, 广义概念下的神经损伤，也包括脊髓损伤普通监护区利于护士观察病情，患者病情相对平稳半隔离监护区减少院内感染，保护病人隐私，适合病情严重患者重症感染负压病房（MRSA病房）适合严重颅内感染、耐药患者现代NICU的监护设备颅内压监护脑电监护脑血流监护脑氧/脑温/脑化学监护 移动CT意识程度监护【脑电双频谱指数(bispecn-al index，BIS)，听觉诱发电位指数(auditory evoked po

4、tential index，AEPindex）】 心电监护、血氧监护、床旁X光机、心电图等呼吸机输液泵、注射泵心肌除颤仪支气管镜血透机人工膜肺气管插管、气管切开、腰穿外引流等设备现代NICU的治疗设备NICU相关设备现代NICU的工作模式专职的神经外科重症救治 除控制颅内压在正常范围外，注重感染控制，营养支持，多器官衰竭的预防与处理专职的神经外科术后管理 注重术后平稳度过麻醉清醒期，监测和鉴别再出血，预防引流过度和其他外科相关并发症 24小时高峰危险期NICU收治范围高危，急性脑损伤死亡风险大者 急性中型、重型脑外伤，脑出血、恶性脑血栓形成、缺血缺氧脑病急性脑损伤伴有慢性器官功能不全，可能恢复

5、到原来状态者 需行脑室穿刺外引流，脑温监测，脑氧监测和颅内压监测等可能发生颅内感染者需特殊治疗神经外科患者低温治疗脑外伤或脊髓损伤伴其他多系统脏器损伤患者多发伤重度颅内感染患者急性可逆、危及生命，短期内可能恢复者神经外科全麻术后患者NICU拒收患者已认定脑死亡者急性传染病如结核、乙肝、丙肝和HIV传染期患者病情稳定，无急性症状的慢性脑损伤患者恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者治疗无望或因某种原因放弃抢救者NICU病人收治顺序需颅内压监测者GCS3-8分脑外伤， 呼吸困难需插管并呼吸机治疗者脑脊髓重大病变的术后急性颅内出血术后，需持续监测颅内压及昏迷指数变化者GCS6-10分脑外伤，意识不清且暂

6、不需手术、严密观察者者（如硬膜外血肿）脑外伤合并多重器官伤害患者。 C1-5 脊髓损伤合并呼吸衰竭者中枢性感染患者颅内压监测的应用颅内压监护的绝对指标维持CPP5070mmHg GCS 3-8分者，具有以下任何一项指标者CT扫描发现有尚不需手术的颅内出血或脑水肿。 CT扫描脑部无伤害,但发现以下2项者：（1）患者年龄大于40岁；（2）出现脑干损伤肢体反射；（3）收缩压小于90 mmHg者颅内压监护相对指标及早发现颅内出血 GCS8分但具以下任一项指征者不能从嘱，且CT发现有脑出血者 CT发现有脑出血合并多发伤，有休克者 脑出血术后颅内压监测的应用颅内压监测的应用颅内压监测的禁忌症能从嘱的清醒者

7、。 有凝血障碍之病人第二层次颅内压控制全麻，强效镇静，静默脑电低温疗法开颅去骨瓣或脑叶切除内减压过度换气治疗1例脑出血合并COPD患者的救治病史男，61岁，突发头痛、恶心呕吐伴意识障碍4小时。BP 200/92mmHg， HR67次/分，R30次/分，体温37.50C。深昏迷，瞳孔右：左=4:2.5mm，光反应（-），去脑强直反应（+）。GCS约4分。头CT显示右侧基底节脑出血，量大于100ml，中线偏移。高血压史约5年，未正规治疗，确诊COPD10年，每年输阿奇霉素2次，具体不详。有30余年吸烟史，已戒断，否认肝炎结核，否认糖尿病等遗传倾向或遗传疾病。治疗急诊开颅血肿清除+去骨瓣减压术控制血

8、压颅内压监测下的适度脱水治疗抗酸和支持疗法气管切开抗感染：痰培养球菌，杆菌美平，利奈唑胺呼吸机辅助呼吸抗癫痫治疗颅内压变化与脱水药应用1.5周内颅内压变化规律颅内压（mmHg)术后时间（小时）甘露醇使用计划：Q6h 186/6*250=7750ml实际使用：22*250=5510ml减少用量约2240ml*红线代表间断用速尿脱水绿色代表甘露醇用量改为Q8h气管切开的必要性自主呼吸弱、血氧饱和度下降、心率升高潜在的上呼吸道梗阻风险误吸可能、无呛咳、排痰困难预期长期机械通气抗菌素调整和真菌药应用体温术后即刻持续升高术后即选择了舒普深，无效。痰培养显示超广谱b-内酰酶阳性，产酸克雷白杆菌。美平、特治

9、星显示敏感。利奈唑胺：覆盖球菌；替硝唑：覆盖厌氧菌霉菌治疗的选择：痰培养和口腔刮片，显示白色假丝酵母菌 血培养、痰培养意义？呼吸机模式选择呼吸机应用指征 没有自主呼吸 COPD确诊 COPD患者的呼吸机模式 ASV(适应性支持通气）：根据病人需要自动为病人提供通气辅助功； 为什么没有选择SIMV（医师可根据病人自主呼吸能力的改变，调节参数，提供不同水平的通气功辅助）： *呼吸机人工对抗较ASV明显； *COPD患者不适合首选SIMV 机械辅助呼吸的试脱机 指征 无须降压或升压，血压基本正常 虽然无咳痰反射，但意识基本清醒，有良好自主呼吸 PaO2/FiO2大于200mmHg Peep5cmH2O 分钟通气量小于15L/min 试脱机（SBT）2min无异常反应：呼吸频率/潮气量90% 确诊有呼吸机相关肺炎 SBT后，患者心率从80次/分升至97次/分SBT3分钟： 心率升高，血压升高，呼吸频率升高脑血流监护多普勒检测显示：大脑各动脉血流速度基本正常脑电监护 显示以b波波为主，少量波，提示患者脑电状况良好 波:人的脑电波的一种，正常情况下会在睡眠时出现 b波:睡梦中醒来或说话状态 波：进入熟睡状态中心静脉压监测调整营养和入量中心静脉压一直在712cmH2O范围 三升袋 1000大