骨质疏松指南新变化更改后

1、原发性骨质疏松症诊疗指南新改变 大连医科大学从属第一医院李长洲第1页原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容1. 骨质疏松症定义2. 流行病学及骨质疏松症特点3. 骨质疏松症诊疗4. 骨质疏松症治疗标准5. 常见骨质疏松性骨折诊疗与治疗6. 骨质疏松药品干预7. 骨质疏松性骨折术后再骨折风险评定及再骨折处理8. 骨质疏松防治监测9.骨质疏松分级诊疗骨质疏松症定义、诊疗标准及常见骨折类型药品治疗其它内容中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10第2页骨质疏松症和骨质疏松性骨折定义指南更新：明确“骨质疏松性骨折”定义中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,3

2、7 (1) : 1-10定义骨质疏松症以骨强度下降、骨折风险增加为特征骨骼系统疾病骨强度反应骨骼两个主要方面，即骨密度和骨质量骨质疏松性骨折#低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到显著外力或受到“通常不会引发骨折外力*”而发生骨折，亦称“脆性骨折” (与相比，明确概念)是骨质疏松症最终止果*：指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生作用力#：与创伤性骨折不一样，是基于全身骨质疏松存在一个局部骨组织病变，是骨强度下降明确表达第3页骨质疏松松性骨折为中老年最常见骨骼疾病IOF汇报：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%女性和20%男性在50岁之后会遭遇首次骨质疏松性骨折1. 中华医学会

3、骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-102. Curtis J, et al. J Am Med Dir Assoc. October ; 11(8): 584591.流行病学椎体骨折手腕/前臂骨折髋部骨折再发骨折发生率1.00.80.60.40.2006121824303642485460骨折后时间(月)骨质疏松性骨折后易发生再发骨折死亡终生残疾无法独立行走无法独立进行最少一项日常活动第4页骨质疏松症临床表现版指南”临床表现”与相比新增对心理状态及生活质量影响诊疗中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10临床表现疼痛、腰背部疼痛

4、、全身疼痛脊柱变形、变矮、驼背骨折、脆性骨折恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失第5页精准锁定需治疗人群IOF骨质疏松一分钟 测试题OSTAWHO推荐骨质疏松性骨折评定工具（FRAX）椎体骨折影像学评定第6页第7页第8页第9页骨质疏松诊疗标准骨质疏松症诊疗标准（符合以下三条中之一者）髋部或椎体脆性骨折DXA测定中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度T值-2.5骨密度测量符合骨量降低（-2.5T值-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10第10页骨质疏松症试验室检验诊疗中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37

5、 (1) : 1-10血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、二十四小时尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析血尿轻链、肿瘤标志物放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等血尿常规肝肾功效血钙血磷碱性磷酸酶等IOF推荐：型骨胶原氨基末端肽（P1NP）型胶原羧基末端肽（SCTX） 选择性检验项目骨转换生化标志物基本检验项目在诊疗原发性骨质疏松症时，应排除影响骨代谢疾病或药品干扰试验室检验：基本项目检验、选择性项目检验以及骨转换生化标志物第11页指南新增：骨质疏松症诊疗标准及流程中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 9 月第 10 卷第 5 期诊疗应结合患者年纪、性别、绝经史、脆性骨

6、折史、临床表现及影像学和（或）骨密度检验结果进行综合分析，作出诊疗第12页指南新增：骨质疏松症防治目标改进骨骼生长发育促进成年期到达理想峰值骨量维持骨量和骨质量预防增龄性骨丢失防止摔倒和骨折骨质疏松症防治应贯通于生命全过程第13页骨质疏松症药品干预“新改变”防治策略愈加充实、完善，主动回应临床关切推出了即将在中国上市新药（denosumab)介绍了疗效确切部分中药康复治疗内容愈加系统、专业对临床关切“疗程问题、骨折后用药问题、联合或序贯用药问题和治疗监测问题”进行了回应药品干预1. 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10 第14页骨质疏松性骨折干预药品按

7、照作用机制进行阐述药品干预 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10药品分类用药提议基础药品：钙剂、维生素D钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药品联合使用，并贯通整个治疗过程抗骨质疏松药品药品：不推荐同时联合应用同一作用机制抗骨质疏松药品抑制骨吸收类药品：双膦酸盐类SERMs降钙素类雌激素双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg)、伊班膦酸钠降钙素：包含鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，改进疼痛效果好雌激素：提议在专科医生指导下个体化利用SERMs：选择性雌激素受体调整剂 雷诺昔芬促骨形成类药品rhPTH134：促进骨形成；特立帕肽活性维生素D类骨化三醇以及

8、类似物：不推荐作为日常补充维生素K类四烯甲萘醌中成药人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等 指南关于药品干预分类和推荐意见 第15页第16页指南新增：骨质疏松性骨折药品干预标准需要依据骨质疏松严重程度，重视个体化标准，考虑药品适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等很多原因，合理应用。药品干预李长洲,于利,汤欣,刘谟震,陈超.骨折围手术期血清25羟维生素D及钙水平改变研究J.中国骨质疏松杂志,21(05):618-623.中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10干预标准更新/新增点骨折后，钙剂、维生素D使用早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加 钙剂

9、：推荐1000mg/d；维生素D：推荐800-1200IU/d骨折前，药品使用2. 已使用药品者，重新评定骨质疏松情况，不提议盲目停药3. 未使用药品者，应在骨折处理后，全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药品治疗骨折后，药品使用4. 规范双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响5. 骨松性骨折属于骨质疏松严重阶段，可参考促骨形成类药品使用提议骨折制动患者6. 降钙素有效缓解疼痛、降低急性骨丢失，提议在骨折制动患者中短时间(3个月)使用围绝经期骨折患者7. 更年期症状(血管舒缩症状)显著者，可选取雌激素； 无显著更年期症状，可选取选择性雌激素受体调整剂(SERMs)长久干预，提升依从性8. 抗骨质疏松治

10、疗，应长久干预，在骨折愈合后还需定时随访，提升药品依从性第17页指南新增: 双膦酸盐类和促骨形成类药品使用参考新增点：双膦酸盐类药品和促骨形成类药品使用参考药品干预于利,李长洲,王腾飞,汤欣.唑来膦酸在骨质疏松骨折术后应用临床疗效分析J.中华关节外科杂志(电子版),9(05):676-679.中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10双膦酸盐类药品双膦酸盐+钙+维生素D应用，可提升抗骨质疏松疗效口服药品禁用于反流性食管炎/卧床患者静脉注射双膦酸盐类药品时，少数患者可能会出现一过性发烧反应，所以提议同时选取非甾类抗炎药品57 d肌酐去除率35 ml/min患者

11、，禁用这类药品促骨形成药品符合以下条件推荐使用：已使用抗骨吸收药品治疗多年而发生骨松性骨折患者，应停用原药，选取促骨形成类药品65岁以上女性骨松性椎体骨折且BMD低于-2.5 SD绝经后女性屡次发生椎体/髋部骨折患者利用双膦酸盐后仍发生骨松性骨折患者多发性骨质疏松性骨折患者第18页指南新增：骨质疏松性骨折药品干预注意事项新增点：药品干预注意事项包含干预疗程、随访&评定以及药品转换3方面药品干预中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10用药后应定时随访，了解并处理不良反应、骨折愈合、临床症状改进以及再骨折预防实施情况等疗效评价：短期：骨转换指标长久：DXA测定

12、BMD双膦酸盐类：35年后，依据BTMs、再骨折风险等决定“继续用药”或“停药观察”rhPTH134：不超出2年雌激素和生物制剂类药品：一旦停药，应序贯其它治疗确定治疗无效患者，IOF提出3点药品转换标准：转换为更强效同类型抗骨吸收药品口服转换为注射剂型药品抗骨吸收类药品转换为促骨形成类药品随访&评定药品转换干预疗程第19页第20页指南新增：骨质疏松性骨折术后再骨折风险评定及再骨折处理新增点：再骨折风险评定原因和再骨折处理再骨折风险评定骨折风险预测原因骨密度#骨小梁结构骨转换指标高龄女性跌倒风险评定原因肌力和平衡能力评定再骨折处理再骨折可发生在原骨折部位，也可发生在其它部位原位再骨折常与骨不愈

13、合或延迟愈合相关，依据详细原因选择以下治疗：保守治疗增加/更换内固定、植骨关节置换术对于再骨折，尤其应重视局部和全身抗骨质疏松治疗中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10#：骨密度每下降1 个标准差，被检测骨骼区域骨折风险增加1.53.0倍第21页指南新增：骨质疏松性骨折康复与并发症预防新增点：围手术期和手术后2方面对骨折康复以及预防并发症发生进行提议骨折常见并发症包含静脉血栓形成、肺部感染、褥疮等，术后尽早康复锻炼，对于并发症预防和骨折远期疗效提升有主要帮助中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. ,37 (1) : 1-10围手术期康复方案对于

14、脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上尽早坐起和站起，缩短卧床时间，降低卧床相关并发症桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后重视关节活动度、肌肉力量等康复训练手术后康复方案主要包含：运动康复物理疗法个性化康复辅具以上康复办法有利于：改进骨折后疼痛、肿胀及功效障碍，增加骨强度改进肢体协调性以防止跌倒提升患者生活质量第22页骨质疏松症防治监测治疗依从性监测 依从性差非常普遍 良好沟通 简化治疗方案第23页骨质疏松症防治监测骨密度监测治疗前后动态观察BMD改变仅可部分解释骨折风险下降对促骨形成药品疗效评定价值更大注意最小有意义改变监测频率首次治疗或改变治疗后每年1次BMD稳定后每1-2年1次第24

15、页骨质疏松症防治监测早于BMD改变治疗有效BTMs数月内降低至或升高至一定水平并维持注意最小有意义改变空腹采血前后对照注意相同时间采血并同一试验室监测骨转换指标第25页脊柱影像每年统计准确身高身高缩短2cm以上或驼背需要行侧位X线考虑药品假期需考虑行X线骨质疏松症防治监测第26页实施“分级诊疗”注意全程管理明晰“分级诊疗”路线图和各级医疗机构职责和任务重视FLS开展和FLS模式研究和探索，强化骨折患者治疗和监测，防治再次骨折发生第27页骨质疏松分级诊疗分级诊疗服务目标 基层首诊 双向转诊 急慢分治 上下联动第28页骨质疏松分级诊疗分级诊疗医院分工 一级医院：筛查、宣传教育、治疗、随访 诊疗治疗

16、有困难者转诊 二级医院：完成初步诊疗、制订治疗方案 诊疗有困难 者转诊 三级医院 ：确诊、明确病因、开展综合防治 病情稳定后向下级医院转诊第29页骨折早期应选用基础药物加抗骨吸收药物中晚期应继续应用基础药物加抗骨吸收药物或选用促骨形成药物。用药前应参照药物说明书，遇有不良反应应及时停药和处理，或更换不同药物重视围手术期间骨质疏松药品治疗-用药注意事项活性维生素D钙剂基础治疗中国骨质疏松性骨折诊疗指南骨质疏松性骨折临床治疗第30页活性Vit D与骨质疏松及肌肉亲密关系1.提升肠钙吸收2.促进骨形成和骨矿化3.增加BMD4.降低椎体、非椎体、髋部骨折风险5.参加骨折愈合并发挥主动作用骨化三醇1.增

17、加肌肉力量2.改进机体协调性3.降低老年人跌倒风险第31页骨化三醇在防治骨质疏松骨折中应用骨折急性期降低骨流失促进骨折愈合骨折恢复及功效康复期预防骨质疏松骨折再次发生促进骨形成和骨矿化，改进骨质量增加肌力降低跌倒倾向骨化三醇是骨质疏松骨折患者抗骨质疏松治疗基础用药，应全程使用第32页骨化三醇产品特点第33页骨化三醇无需肝肾羟化激活，是活性最高维生素D3不经肝肾激活，活性最高第34页0.001%Caniggia A, et al. Metabolism. 1990; 39(4 Suppl 1):43-49. 270例绝经后骨质疏松患者，口服骨化三醇（0.5 g, 一日2次），随访观察八年，发觉血钙浓度一直维持在正常浓度范围内；血清肌酸酐（Cr）、肌