青少年特发性脊柱侧凸诊疗策略

1、青少年特发性脊柱侧凸诊疗策略珠江医院脊柱外科 史本超第1页青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scolliosis, AIS)定义：脊柱侧凸 是指脊柱一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度脊柱畸形.脊柱侧凸研究学会（scoliosis Research Society,SRS)要求诊疗标准是冠状面测量角Cobb角10青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指在青少年期10岁（包含10岁）到18岁11个月发病，占整个脊柱侧凸80%(因为这一时期，是人一生中第二个生长高峰，脊柱生长也较快

2、，原本轻微脊柱侧弯此期加重也较快，)。所谓特发性，就是指其原因尚不明确。第2页注意是指在青少年期10-18+11岁发病原因不明脊柱侧凸，包含10岁小于10岁称早发特发性脊柱侧凸0-3+11岁定义为婴儿型特发性脊柱侧凸4-9+11岁为幼儿型特发性脊柱侧凸对于10岁之前发病但在青少年时期诊疗AIS，一定要注明是婴儿或者幼儿期发病对于青少年期发病，但在成人期畸形仍进展，诊疗成人特发性脊柱侧凸第3页脊柱侧凸X线测量第4页拍摄X线体位正位片 第5页拍摄X线体位侧位片 双拳紧贴脸部和下颌部，肘关节稍贴胸前 第6页注意若双下肢长度差大于2cm,拍片时应垫高短侧下肢使骨盆保持水平第7页Bending位X线片需

3、要手术治疗患者需要拍摄Bending像X线片，以确定畸形柔韧性和制订手术方案。第8页 弯度测定 Cobb氏法： 依据Cobb氏角来衡量脊柱侧凸度数是当前最为惯用方法 第9页站立位X线片上侧弯头尾倾斜最大椎体，即cobb角里端椎，沿上端椎上终板和下端椎下椎板各画一条线夹角或者其垂直线夹角即cobb角。注意：cobb角测量个体存在3-5度差异。当前大多数学者以10度为诊疗标准。Cobb角测量第10页端椎确定上端椎(upper end vertebra, UEV)下端椎（lower end vertebra, LEV)第11页上端倾斜最大椎体，即主胸弯UEV，其下椎间隙应向主胸弯凸侧张开，其上椎间隙

4、应向凹侧张开。上端椎选择当上端椎区出现两个平行椎体时，其UEV应选择头侧椎体。第12页下端椎选择主胸弯下端倾斜最大椎体即主胸弯LEV。其上椎间隙向主胸弯凸侧张开，其下椎间隙向主胸弯凹侧张开。当出现平行椎体时应选择尾侧端椎体。第13页注意 Cobb氏角测量值每一次不一定是完全相同, 因为每一次都需对脊柱重新排X-线片, 因而会受到病人体位、X-线片拍片方式和画线方式影响。 标准测量误差为3至5度。所以,不能单依据测量值大小差异来作出主要治疗决定。 第14页骶骨中垂线（center sacral vertical line, CSVL)CSVL是分析脊柱侧凸最主要一条线，堪称生命线，准确画出CSV

5、L至关主要。它是经过S1上缘中点垂直于水平面方向向上直线。它是有方向，即由尾侧端指向头侧端。永远和地面垂直。第15页骶骨中垂线（center sacral vertical line, CSVL)第16页 稳定椎( stable vertebra, SV)指在侧凸椎体中最先被骶骨中线平分椎体或者椎间隙。最靠近尾端者第17页骶骨中垂线(CVSL) 稳定椎被骶骨中垂线平分或几乎平分椎体第18页C7铅垂线（C7 plumb line）是经过C7椎体中点垂直向下直线。第19页冠状面平衡测量C7PL距离CSVL距离2cm时：冠状面矢平衡第20页主弯顶锥确定顶椎（apex)定义 是整个弯曲范围内距离骶骨中

6、垂线（CSVL)最远、最水平、旋转程度最大、楔形变最显著椎体。 有时候也能够是椎间盘。第21页主弯顶椎确定第22页 椎体旋转度测定Nash-Mod是临床测量脊柱侧凸椎体旋转最惯用方法。经过观察和测量X线片上椎弓根位置，将其分为5级。0级：双侧椎弓根对称，椎体无旋转；I级：凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹侧椎弓根与椎体凹侧缘重合，变小；II级：凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；III级：凸侧椎弓根移至椎体椎体中线，凹侧椎弓根消失；IV级：凸侧椎弓根越过椎体中线，靠近凹侧。 第23页第24页胸廓躯干倾斜VTRL: 躯干垂直参考线胸廓躯干倾斜TTS： 躯干垂直参考线与骶骨中垂线距离 左为

7、负，右为正第25页影像学肩高测量分别经两侧肩锁关节作垂线，其与肩部软组织影交于一点，经过该点做水平线。 上下水平线之间垂直距离：1cm 肩平衡1-2cm 轻度失衡2-3cm 中度失衡3cm 重度失衡第26页PT:T2-T5MT:T5-T12TL:T10-L2L:L1-L5脊柱分段第27页矢状面角度测量正常值： 上胸椎（T2-T5) 小于+20 胸段 （T5-T12） +10 +40 腰段 （T12-S1) -30 -70 胸腰段 敏感段 0胸椎平背畸形： 矢状面T5-T12+10 诊疗AIS主要指标之一 胸椎过分后凸畸形： T5-T12 +40 胸腰段后凸超出20时，预示着胸腰弯/腰弯为结构性

8、弯第28页矢状面平衡测量脊柱矢状位轴矢状位轴SVA: 颈7铅垂线（C7PL)与骶1后上角垂线距离矢平衡： SVA4cm严重矢状面矢平衡： SVA9.5cm第29页主弯确定定义：脊柱侧凸中Cobb角度最大弯称为主弯（major curve）。依据侧凸顶椎(apex)部位分为：胸弯(thoracic curve)：顶椎在胸2与胸11-12椎间盘之间；胸腰弯(thoracolumbar curve)：顶椎在胸12椎体、胸12与腰1椎间盘或腰1椎体；腰弯(lumbar curve)：顶椎在腰1-2椎间盘与腰4椎体之间。胸弯又能够分为上胸弯(proximal thoracic curve)和主胸弯(ma

9、in thoracic curve)。 第30页结构性弯与非结构性弯主弯确定后，其上下代偿弯在仰卧位Bending像上 25 结构性弯 25 非结构性弯脊柱侧凸中最少有一个弯是主弯，主弯一定是结构性弯，不论其Bengding像是否大于25。第31页第32页AIS矢状面形态胸椎矢状面平背畸形是AIS最经典特征之一，也是诊疗主要依据。经典AIS患者，胸椎正常生理后凸降低或消失，出现平背畸形（hypokyphosis, T5-T1210），甚至前凸。 AIS ，上胸弯（T2-T5)矢状面后凸20或上胸弯和主胸弯有显著交界处后凸，都预示着上胸弯为结构性弯 AIS , T10-L2后凸20，称为胸腰交界

10、性后凸。 预示着胸腰弯或腰弯为结构性弯第33页Lenke分型系统二维分型系统 Washington U. St LouisStructural Criteria Location of ApexCurve ApexThoracic T2-T1112DiscThoracolumbar T12-L1Lumbar L12 Disc-L4第34页经典AIS诊疗依据青少年期“正常”孩子，尤其是女孩，AIS中女性所占百分比伴随Cobb角度增大而增加，1020时女性与男性百分比约1.42:1，当Cobb角度大于30时，女性与男性百分比增加至10:1未见先天性发育异常椎体；神经系统检验无异常右侧胸弯，顶锥在T

11、8、T9或T10胸椎平背畸形，即矢状位T5-T1240 度） （-）：表示胸椎后凸过小（ 10 度）（ N ）：表示正常脊柱后凸(+10度40度） 这些描述方法为胸椎矢状面上治疗选择提供了依据。第56页第57页小结腰弯修正A、B和C概念主要用于Lenke 1和2型，其它型较少参考评定胸椎矢状面后凸状态（N，+，-）对选择融合节段帮助不大。从实际应用出发，Lenke分型由原来42个亚型简化到10个亚型。第58页Lenke实际应用10个亚型Lenke 1 ALenke 1 BLenke 1 CLenke 2 ALenke 2 BLenke 2 CLenke 3Lenke 4Lenke 5Lenke

12、 6第59页Lenke 1A 型(主胸弯）第60页Lenke 1A型手术策略最下固定椎（LIV): 最终实质性触及椎（LSTV)最上固定椎（UIV）:主胸弯上端椎（UEV）注意主胸弯上端椎做为最上固定椎需要符合一个条件上端椎（UEV)不能离CSVL太远（左上角到CSVL大于20mm）,若超出，则向头端延长。第61页Lenke 1A型手术策略第62页Lenke 1A型手术策略第63页最下固定椎选择最终触及椎（LTV)条件1）最终触及椎(LTV)距离主胸弯顶椎足够远（大于4个椎体）2）患者生长高峰已过。选择LTV为最下固定椎（LIV)要负担一定术后远端附加现象风险第64页远端附加现象定义： 结构性

13、主弯融合后，随访过程中主弯范围延长（LIV下方有更多椎体进入已经融合主弯范围） 原因: 1）LIV选择不妥，固定融合节段过短 2）患者骨骼未发育成熟，主弯融合后，为融合节段依然进展判断标准：与术后X线相比 1）末次随访时主弯下端椎（LEV)向LIV远端移动且Cobb角增加5以上 2）LIV下方第一个椎间隙成角增加5以上 3）LIV偏离CSVL距离增加10mm以上第65页远端附加现象第66页Lenke 1B型 手术策略最上固定椎（UIV)：主胸弯上端椎（UEV)最下固定椎（LIV): 依据LTV、 LSTV、 SV 分布类型来决定型 （LTV LSTV SVF分别为三个不一样椎体），LIV选择S

14、V型 （只有LTV和SV,没有LSTV）,LIV选择SV (LTV和LSTV是同一个椎体), LIV可选择LSTV型 （有连个SV),LIV选择头端SV.第67页Lenke 1B型 手术策略(型)第68页Lenke 1B型 手术策略(型)第69页Lenke 1B型 手术策略(型)第70页Lenke 1B型 手术策略（型)第71页Lenke 1C型第72页Lenke 1C型 手术策略选择性胸椎融合 最上固定椎（UIV）: 主胸弯上端椎(UEV)最下固定椎（LIV）: 稳定椎（SV) 注意其中，SV必须是主胸弯下端椎（LEV)或者是LEV尾侧椎体。对主胸弯矫正率通常在50%左右，以平衡未融合腰弯第

15、73页Lenke 1C型 手术策略选择性胸椎融合（STF)适应症：第74页Lenke 1C型 手术策略不适合行STF情况 Adam test 腰椎有显著隆起 腰弯顶椎凹侧缘到CSVL距离（LG)20mm 颈7铅垂线（C7PL)向左偏离超出20mm, 躯干倾斜（TTS)向左偏 第75页Lenke 1C型 手术策略T -Cobb/ L-Cobb=1.3 1.2T- AVT/ L-AVT =2.1 1.2C7PL与CSVL 重合TTS 在 CSVL 右侧LG=9.6mm 10mm第76页Lenke 1C型 手术策略Adam test 腰弯无骨性隆起 行选择性胸椎融合：T4(UEV)T12(SV) 第

16、77页Lenke 1C型 手术策略T -Cobb/ L-Cobb=1.1 1.2 T- AVT/ L-AVT =0.8 1.2C7PL位于CSVL 左侧20mmTTS 在 CSVL 左侧LG=30.6mm 20mm第78页Lenke 1C型 手术策略 不对称腰线皱褶 Adam test 腰弯有显著骨性隆起 不适合选择性胸椎融合 胸腰双弯固定融合T4-L3 第79页Lenke 2A （双胸弯）上胸弯：通常上端椎（UEV）在T1或T2，下端在T5或T6之间弯度。判断上胸弯为结构性弯三个条件（符合其中任意一条即可）：1)上胸弯仰卧位Bengding252）矢状位T2-T5后凸角度203）矢状位上胸弯

17、和主胸弯交处有交界性后凸。第80页 结构性上胸弯 仰卧位 Bending像 25 矢状位T2-T520第81页结构性上胸弯矢状位T2-T520第82页结构性上胸弯上胸弯与主胸弯交界性后凸第83页结构性上胸弯最上固定椎确定结构性上胸弯（SPT）经常有肩平衡改变不论是左肩高、右肩高还是双肩等高SPT均提议固定融合，最上端椎选择T2 预防结构性上胸弯进展 预防上端交界性后凸 维持术后双肩平衡第84页Lenke 2A 手术策略最上固定椎 ：T2最下固定椎（标准同Lenke 1A)：最终实质性触及椎（LSTV)第85页Lenke 2A 手术策略第86页Lenke 2A 手术策略第87页Lenke 2A

18、手术策略LSTV :L2第88页Lenke 2A 手术策略后路固定 T2-L2第89页Lenke2B 型第90页Lenke2B 型第91页Lenke2B 型手术策略最上固定椎（UIV): 上胸弯为结构性上胸弯，需要固定融合，故UIV选择在T2最下固定椎（LIV): 标准同Lenke 1B型。依据LTV、 LSTV、 SV 分布类型来决定型 （LTV LSTV SVF分别为三个不一样椎体），LIV选择SV型 （只有LTV和SV,没有LSTV）,LIV选择SV (LTV和LSTV是同一个椎体), LIV可选择LSTV型 （有连个SV),LIV选择头端SV.第92页Lenke2B 型手术策略后路固定

19、融合：T2T12(SV)第93页Lenke2C 型第94页Lenke2C 型手术策略选择性胸椎融合（同Lenke1C)最上固定椎（UIV）：上胸弯为结构性弯，UIV选在T2。最下固定椎（LIV）: 标准同Lenke 1C，选择稳定椎（SV) 其中，SV必须是主胸弯下端椎（LEV)或者是LEV尾侧椎体。第95页Lenke2C 型 最下固定椎选择第96页Lenke2C 型手术策略选择性胸椎融合：T2T12第97页Lenke 3 和 6型弯（胸腰双主弯）胸弯与腰弯（或胸腰弯）都是结构性弯Lenke 3型：胸弯Cobb角腰弯Cobb角 Lenke 6型：胸弯Cobb角腰弯Cobb角 第98页Lenke 3 和 6型弯（胸腰双主弯）手术融合节段选择标准： 融合双主弯最上固定椎（UIV): 主胸弯上端椎（UEV)最下固定椎（LIV): 结构性腰弯下端椎（LEV)其中，假如结构性腰弯下端椎与其头侧端相邻椎体椎间盘是平行，LIV可酌情考虑选择平行椎间盘头侧端椎体第99页腰弯固定融合标准胸腰交界处有交界性后凸（矢状位T10-L220）腰弯，一定需要固定融合。Adam test 腰部有显著隆起，X线测量腰弯有显著旋转（NashMoe度），腰弯顶椎区椎体显著偏离CSVL(LG20mm)腰弯一定要固定融合。其中，腰弯仰卧位Bending25（结构性腰弯）是需要固定融合主要参考指