降低门诊处方不合理率

1、降低门诊处方不合理率活动单位：武汉亚洲心脏病医院药学部 聚能圈 EnergyEnergy活动时间： 12月-年10月 第1页医院概况 1999年11月11日成立国内首家非国有、非营利性心脏专科医院 开设床位750张，是华中地域最大心脏病专科医院 1999年至今，共接待来自全国31个省、市200余万名心脏病患者 近手术量：心脏外科手术4.3万例，连续位居全国前3位 心脏介入手术13万例，连续位居全国前10位 介入中心手术室重症监护室第2页药学部引入QCC全面开展 突破现状持续改善不断创新 跨部门跨学科2014-药学部聚能圈成长第3页前期活动结果聚能圈第2期改进成效维持情况第2期降低住院药房内部药

2、品调配差错率聚能圈第1期改进成效维持情况第1期缩短门诊药房取药等候时间第4页“Energy ”代表我们是一个年轻、充满活力团体。 “七彩圆环” 代表我们齐心协力，团结一致，形成亮丽光环，释放出巨大能量“心”代表我们是心脏专科医院，代表我们有颗仁爱之心，贡献之心和互助之心圈徽寓意聚能圈Energy第5页圈组成序号姓名性别学历组内职务职称QC任务1陈*女本科辅导员主任药师监督管理2林*男本科圈长主管药师组织活动、分配任务3李*女硕士统计员药师数据搜集、原因分析4熊*女硕士组员主管药师资料汇总、结果公布5张*女硕士组员主管药师原因分析、对策制订6曾*女本科组员主管药师原因分析、对策制订7余*男硕士组

3、员主管药师对策实施、效果评价8王*女本科组员主管药师效果评价、继续改进第6页QCC活动步骤1. 主题选定 2.目标设定3.现实状况把握 4.活动计划与确定5. 要因分析6. 对策确定7. 对策实施与检讨8. 效果确认9. 标准化10. 检讨与展望亦可如此调整沒有效果時PLAN计划DO执行CHECK检验ACTION修正第7页1.主题选定武汉亚洲心脏病医院聚能圈主题评价表主要评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分序号选定规范门诊抗菌药品使用合理率3.433.5742.5713.574缩短门诊患者取药等候时间4.564.2753.5617.392降低门诊处方不合理率54.585418.581降低门诊

4、处方发药差错率4.14453.1416.283评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行明年再说无法胜任3偶然通知可行六个月后再说尚能胜任5经常提醒高度可行分秒必争能胜任备注：1、在“选定”栏中标识最高得分； 2、若有两个或以上主题最高得分相同时，可挑出并进行第二轮评分。第8页衡量指标： 处方不合理率 = 100%处方：指由注册执业医师在诊疗活动中为患者开具、由药学专业药师审核、调配、查对，并作为患者用药凭证医疗文书。 不合理处方：包含不规范处方、用药不宜处方及超常处方 名词定义及衡量指标参考文件：1 刘庭芳，刘勇. 中国医院品管圈操作手册M. 北京：人民卫生出 版社， ：12.2

5、 田旭，孙丽蕊，张红梅，等. 品管圈活动在提升我院门诊处方合格率中应用J. 中国药房，24(25)：2344-2346.3 处方管理方法卫生部令 53号4医院处方点评管理规范(试行)卫医管发 28号不合理处方总张数同期抽样门急诊处方总张数 第9页促进合理用药，保障用药安全选题背景处方管理方法 处方应该遵照安全、有效、经济标准；药品使用方法用量应该按照药品说明书要求常规使用方法用量使用三级心血管病医院评审标准实施细则 处方书写规范、完整，定时对处方质量进行检验，不合理处方1%医院处方点评管理规范（试行） 提升处方质量，促进合理用药，保障医疗安全；对处方书写规范性及适宜性进行评价第10页选题理由

6、我院整年就诊开处方人次31万，人均使用药品品种数3.7种，提升门诊处方质量，降低门诊处方不合理率，促进合理用药，保障患者用药安全。新闻报道第11页选题意义患者保证用药安全提高服务质量提高满意度团队提高工作效率增强创新能力迎接等级评审医院增强口碑传播树立优质形象提高医院竞争力第12页2.小组活动计划甘特图PDCA40%20%30%10%第13页3.现实状况把握-查检表时间12月1月2月3月例数累计例数百分比（%）累积百分比（%）使用方法用量不合理18121313565653.3353.33抗菌药品使用不合理10766298527.6280.95诊疗问题21339948.5789.52联适用药22

7、1161005.7195.24二类精神药品超量111151054.76100不合理处方张数33232425105抽查总张数12401200124012004880不合理率2.66%1.93%1.95%2.09%2.20%平均不合理率 2.20%12月-年3月不合理处方类型调查表第14页改进前柏拉图（三）改进前柏拉图 造成门诊处方不合理率过高主要原因为使用方法用量错误和抗菌药品使用不合理，两个原因累积百分比到达80.95%第15页4.目标设定-三级心血管病医院评审标准2.2%1.0%主要原因为可控原因，经过规范流程、利用信息化伎俩等方法， 实现或超越1%目标值。 即：105*(1-1*80.65

8、%*N)/4880=0.01 N=66.36% 只要处理主要原因66.36%，就能将门诊处方不合理率从2.2%降到1%第16页患者挂号医生开处方患者缴费药师审方合理处方药品调配不合理处方5.原因分析-工作流程图发药第17页为何门诊处方不合理率未达标？医生不熟悉法规要求不熟悉药品使用方法工作状态怕投诉节奏快工作量大药师发药节奏快怕麻烦沟通少患者要求多开药慢性病家住远药品数量管控易制毒药品麻醉药品高危药品溶媒浓度太高品种选择不妥无溶媒使用方法用量超单次最大剂量超日最大剂量用药频率不妥信息系统越级使用抗菌药品特殊级抗菌药品使用处方点评结果无专员负责夸科室沟通未及时反馈诊疗诊疗不全无诊疗监管不合理处方

9、未公告奖惩制度未执行取药环境过道拥堵取药等候区狭窄门诊环境嘈杂高峰时段患者人数太多候诊秩序无专员引导排号叫号便捷候诊区面积太小人物环法5.鱼骨图原因分析第18页评分（影响性：高5分，普通3分，低1分）项目陈*林*张*李*熊*曾*余*王*陈*汪*总分人员医生不熟悉药品使用方法31131311111.6不熟悉法律法规要求33535355354医生工作量6药师工作节奏快未审8药品理论知识掌握不好33111313111.8患者患者慢性病多开药11111111331.4患者家住得8药品使用方法用量超剂量使用5535155355

10、4.2用药频率输入有误33111113332溶媒品种选择不妥11111133111.4无溶6配置溶度太高11131131131.6药品数量管控高危药品11111513311.8易制毒药8麻精药2行政点评结果未及时反馈55533155354无专员负责跨科室沟通33133313132.4监管不力不合理处方未进行公告31113331152.2奖惩制度未执行35531535554电脑系统抗菌药品越权使用35535555554.6特殊级抗菌药品使用33353311332.8药品相互作用未警示35531113312.6环境就诊环

11、境门诊就诊环境嘈杂55333553333.8就诊区域面积太小31131313111.8患者穿插咨问询2取药环境高峰期人数较多11111111111窗口玻璃不利正常沟通31113131131.85.要因选定依据80/20法则选定6项要因：1.不熟悉法律法规2.超剂量使用3.奖惩制度未执行4.未及时反馈5.抗菌药品越权使用6.门诊就诊环境嘈杂第19页真因确认1：不熟悉法律法规要求确认内容：.1.13考评医生对处方管理相关法律法规掌握程度确认标准：1.医生接收培训时间2小时/季度 2.医生法律法规知识考评85分确认结果：真因姓名黄*董*李*余*李*李*谢*危*周*胡*平均培

12、训时间（小时/季度）1.51.82.21.61.51.51.82.01.71.91.75考评得分7870898565848084899181.5第20页真因确认2：药品超剂量使用确认内容：1.抽查.1.11-.1.15门诊超剂量使用处方占比 2.现场确认系统对药品使用方法用量管控情况确认标准：1.超剂量使用不合理处方/全部不合理处方80%项目知晓率检验地点是否有处方点评100%门诊处方点评内容60%门诊不合理处方范围80%门诊不合理处方排名0%门诊点评结果反馈40%门诊确认结果：真因第23页真因确认5：抗菌药品越权使用确认内容：1.抽查12月-203月抗菌药品越权使用不合理处方占比 2.201

13、5.1.30现场确认系统反抗菌药品使用监管情况确认标准：1.门诊不能开具特殊级别抗菌药品 2.医生不得越级开具抗菌药品门诊能够开具特殊级抗菌药品，主治医生能够越级开具抗菌药品。项目不合理数占比越级使用1034.5%门诊开具特殊级抗菌药品620.7%使用方法用量不合理517.2%无适应症413.8%配伍禁忌26.9%确认结果：真因第24页真因确认6 :门诊就诊环境嘈杂 确认内容：现场调查门诊就诊环境是否嘈杂确认标准：就诊环境整齐有序15号诊室16号诊室17号诊室18号诊室19号诊室诊室内人数1人2人1人1人1人候诊区等候就诊人数5人6人4人5人7人秩序是否良好良好良好良好良好良好诊室是否平静平静

14、平静平静较平静平静候诊区是否平静是是是是是确认结果：非真因第25页1.不熟悉法律法规2.药品超剂量使用3.抗菌药物 越权使用4.处方点评未及时反馈真因确认第26页武汉亚洲心脏病医院 聚能 圈对策确定评分表问题点What真因Why对策编号对策方案How评价总分是否采纳实施时间When实施地点Where责任人Who可行性经济性效益性医生法律法规不熟悉医生培训不足对策一医生进行法律法规培训45312是.01门诊余*邀请外院教授来我院讲课33511是.01门诊李*定时考评44513是.1-12门诊王*药品使用方法用量不合理信息系统管控不足对策二维护药品字典使用方法用量55515是.02信息部林*限制每

15、日最大剂量54514是.02信息部林*处方权限无信息系统监管限定特殊抗菌药品使用区域54413是.03信息部余*处方权限与职称挂钩54413是.03信息部余*处方点评结果未及时反馈与医生沟通不足对策三用邮件通知医生处方点评结果55313是.03药房王*内网公告栏公布55313是.03药房王*对每条对策从可行性、经济性、效益性三个方面进行评分：差1分；普通3分；佳5分。6.对策确定第27页对策一对策名称对门诊医生加强法律法规培训要因医生不熟悉处方管理法律法规改进前：门诊医生每季度接收法律法规培训时间 不达标。门诊医生处方管理法律法规考评不合格。对策内容：1. 对新入职医生定时进行培训。2. 门诊

16、医生定时考评 。 对策实施：1. 由专职临床药师对新入职医生进行法律法规培训。2. 每年邀请外院教授来我院讲课。责任人：余*实施时间：.04 -.06 对策处置：1. 经效果确认为有效对策。 将法律法规培训纳入新入职医生培训课程表中，定时考评医生掌握情况。 对策效果确认： 培训后，医生对法律法规掌握程度显著提升。PDAC7.对策实施与检讨定时进行培训考评分数81.597第28页对策二对策名称经过信息化伎俩对医生开处方进行管控真因1.药品超剂量使用2.抗菌药品越权使用改进前：1. 超剂量处方系统无管控，占不合理处方百分比50%。2. 门诊可开具特殊级抗菌药品，医生可在系统中越级开具处方。对策内容

17、：经过信息化伎俩进行管控。对策实施：和信息部合作，在信息系统中对药品字典进行维护，对药品最大剂量、固定频率及抗菌药品权限进行设置。 责任人：林* 实施时间：.04-.06对策处置：1. 经效果确认为有效对策。 对新申购药品及时更新和维护药品字典。梳理全院医生职称情况，与抗菌药品分级管理目录并及时更新。 对策效果确认： 实施后，超剂量处方占比及抗菌药品使用不合理率显著下降。7.对策实施与检讨PDAC56.64%26%0.16%0%第29页限定药品日最大剂量固定药品频率超出药品最大日剂量，不能保留处方提醒！药品用法用量系统管控第30页不一样级别医生只能开具对应级别抗菌药品抗菌药物越权使用系统管控第

18、31页对策三对策名称加强与门诊医生沟通和反馈要因处方点评结果未及时反馈给责任医生改进前： 开具不合理处方责任医生对每个月处方点评结果不清楚，未及时得到反馈。对策内容： 每个月将处方点评结果公布，并以文件形式发送给责任医生。 对策实施：1. 将处方点评结果用内网邮件形式发到每位门诊大夫邮箱。2. 在内网公共信息平台上公布每个月不合理处方情况。 责任人：王* 实施时间：.05对策处置：1. 经效果确认为有效对策。在内网公共信息平台上设置处方点评版块，每个月上传处方点评汇报。 对策效果确认： 实施后，排名前5名责任医生开具不合理处方数显著下降。PDAC7.对策实施与检讨处方点评版块开具不合理处方例数

19、175第32页8.效果确认 5月-8月门诊处方不合理率检验时间使用方法用量错误抗菌药品使用诊疗问题联合用药 二精药品超量累计处方总数不合理率（%）5月03211712400.56 6月02211612000.50 7月02221712400.56 8月02212712000.58 累计098552748800.55 0.55%1%2.2%改进后到达甚至超出目标值第33页8.效果确认（0.55-2.20）/(1-2.20)*100% =137.5%目标达成率：(2.20-0.55)/2.20*100%=75%改进率：改进前改进后第34页8.效果确认有形结果依据医院医保办公室医保扣款数据，改进前1

20、月医保扣款4.2万元，改进后6月份扣款为0 元，为医院降低不合理用药扣款。经济效益 依据武汉市医保中心医保扣款回馈数据，改进前1月-5月医保累计扣款8.8万元，改进后6月份至今扣款连续为0 元，为医院降低不合理用药扣款。药品使用方法用量扣款金额（元）1-12月份重症医保不合理处方药品使用方法用量扣款情况42379111601021311160000000013528第35页8.效果确认有形结果扩大学术影响力 .03.20 举行全国性学术活动-全国非公立医院合理用药研讨会.09.12 举行省级继教项目-信息化建设在医院合理用药中应用第36页扩大学术影响力 8.效果确认有形结果 我院药学部作为湖北省唯一一家非公立医院连续三年（-）在全国医院药学学术年会上做汇报，分享信息化建设和合理化用药经验第37页8.效果确认无形结果编号评价项目