产时宫内复苏的临床应用

1、产时宫内复苏的临床应用20163513238-240（intrauterine fetal resuscitation）是指为改善产时胎儿氧供而使用的一系列措施，包括：改变体位、吸氧、静脉补液及使用宫缩抑制剂等。对于产时胎儿健康状况的评估主要来自胎心监护，目前国外胎心监护相关指南13 产时宫内复苏措施讲解如下。一、胎儿氧输送的生理机制胎儿窘迫与胎儿急性缺氧及进一步的胎儿酸中毒有关，低氧血症是其的主要原因，持续缺氧时无氧代谢及产生乳酸，从而引起代谢性酸中毒。氧气从空气中传入胎儿体内需通过母体循环、胎盘循环及胎儿循环2。1. 母体胎盘氧输送：氧输送取决于器官血流量及动脉血氧含量，而血流量取决于灌注

2、压（动脉-静脉压差）及血管阻力。妊娠时子宫会压迫下腔静脉及降主动脉，从而降低子宫胎盘灌注压及血流量。这一效应在仰卧位最为明显，但是也有小部分发生在半卧位甚至站立位。比较产程中仰卧位及左侧卧位发现，仰卧位时胎儿氧饱和度低及异常胎心监护图形更明显3。通常认为，子宫螺旋 动脉在孕晚期最大血管化，胎盘氧输送接近最大值。而产程中，在子宫收缩早期，子宫动脉压升高，随之绒毛间的压力升高，紧接着脐静脉血流量及胎儿血氧浓度随之升 高；随着子宫收缩强度的增加，子宫静脉开始受压，而绒毛间隙血容量继续增加直到子宫动脉血流受阻，这时运至胎儿脐静脉的血液氧含量开始降低，随之胎儿血氧浓度开始下降4。在缩宫素诱导的子宫收缩过

3、频的孕妇中，胎儿 血氧饱和度明显下降，胎心监护异常图形更加多见；当停用缩宫素、宫缩恢复正常后，异常图形则消失514.7ml/100ml98%； 15 ml/100 ml，氧饱和度上升至 100于血红蛋白氧饱和度及浓度，孕妇吸氧只能升高动脉氧饱和度 2%3%，但母体动脉氧分压和胎儿氧分压的关系呈直线相关，母体动脉氧分压越高，胎儿氧分压也越高，因为胎儿的血红蛋白浓度高，且对氧的亲和力也高，所以，当给孕妇吸氧时，胎儿的血氧饱和度上升更显著6。胎盘循环：胎儿血红蛋白相对于成人血红蛋白对氧有更高的亲和力，而对 2-3-二磷酸甘油酸的亲和力低，这有利CO28%的氧输送比例7。胎儿血氧饱和度在子宫收缩时下降

4、，而基础氧饱和度也在分娩过程中逐渐下降。尽管母体氧含量在孕晚期时接近最大值，但绒毛间交换呈现低效率。无论孕期或分娩期，当母体吸氧浓度为100%时，母体氧分压可增至最大，胎儿血氧浓度也会随之 增加。当给孕妇吸氧时，脐静脉血氧浓度最大可上升至34%，氧分压上升至 68%6就开始增加，10min30min8。胎 儿 循 环 ： 孕 期 脐 带 血 氧 分 压 为 30 mmHg（1 3a，胎儿血氧饱和度为 %。氧输送至胎儿的重要器官取决于胎儿心输出量及足够的脐带血流量， 而每搏输出量是固定的，因此，胎心率是心输出量的主要决定因素。脐带受压将阻止氧从脐静脉运送至胎儿体内。而脐带受压可为持续性或间断性，

5、前者更容易发生在脐带脱垂时，后者则更可能发生在产时9一提示脐带受压的表现。二、产时宫内复苏措施 1. 改变孕妇体位：目前，已证明孕妇从仰卧位改变体位为左侧卧位能够缓解下腔静脉受压，从而增加孕妇回心血量，改善胎盘灌注，改善胎儿血氧饱情况推荐首先使用310-11。吸氧：给孕妇吸氧可增加胎儿血氧饱和度，研究显示， 给孕妇吸氧可增加胎心基线变异，改善胎心减速12。Haydon13的研究提示，在血氧饱和度低的胎儿中，给母亲吸氧，胎儿血氧饱和度显著增加，吸入氧浓度越高， 增加会越多。SimpsonJames8的研究也提示，与血氧饱和度40%的胎儿相比，胎儿氧饱和度40%的孕妇接受吸氧治疗时，胎儿氧饱和度增

6、加更显著。吸氧治疗的常用方10L/min 的纯氧，这时吸入氧浓80%10031%，单纯面罩为27%40%。关于给氧时间，目前无相关研究。相对于吸氧后pH明显改善，Cochrane14。2001 年，英国皇家妇产科医师学院（RCOG）胎儿电子监护的指南中也提到，并无有 效证据支持短期吸氧可以改善胎儿窘迫。有研究提示，吸氧产生的氧自由基可能对胎儿造成潜在损害，产程中高浓度吸氧是否会对母儿造成损伤尚需进一步研究15-16。125ml/h量，对于产程时间长、消耗大的孕妇液体需求量会相应增加,有研究提示，对于产程中口服液体量不足的孕妇，相比125ml/h250ml/h能减少胎盘灌注，增加异常胎心监护图形

7、发生的概率。对于可能是由于低血压引起的低胎盘灌注给予静脉补液可能有效，有时需辅助升压药物的使用；尤其是在实施硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞的孕妇，这一方法可能更有效。对于补液量及补液种类，Simpson 和 James8的研究显示，在实施硬膜外阻滞麻醉前，在大于 20 min 的时间里给予 500 ml 乳酸林格液时，胎儿血氧饱和度会增加，1 000 ml 的乳酸林格液相对于 500 ml，胎儿血氧饱和度增加更显著,停止30min。既往的研究提示，静脉输入含有糖类的液体时，可能增加胎儿酸中毒、高胆红素血症等的风险18代谢产生更多的乳酸，从而加重酸中毒；而对于低血压孕妇，含糖液体对于提升血压及扩充血

8、容量并不理想。对于如子痫前期、心功能不全等孕妇，补液并不适用。宫缩抑制剂：子宫收缩过频1910min5次的子宫收缩，常发生在应用缩宫素或前列腺素制剂时，注及减轻脐带受压。研究提示，在无子宫收缩时的子宫基础张力升高可能为异常胎心监护图形的独立预测因素，因此提出，只要异常胎心监护图形出现，就可以应用宫缩抑制剂20212布他林及海索那林。作用机制主要为舒张小动脉及子宫平滑肌，常见副作用为低血压及心动过速，少见的如心房颤动及肺水肿等。因可通过胎盘，故可引起胎儿的一过性心动过速。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐特 布他林用于产时胎儿窘迫21。美国妇产科医师协会（ACOG）引产指南22中对于宫缩过频伴有异常胎心监护图形的处理也首先推荐特布他林，特布他林使用方法为 250 g 皮下注射，或溶于 5 ml 生理盐水中超过 5 min 缓慢静脉推注, 抑制宫缩持续时间为 1530 min。Arias23的研究提示，应用特布他林 250 g 皮下注射后，胎心率减速恢复正常的时间为 28 min，平均时间为 46 min，在用药 5 min 内子宫收缩就开始减缓，静息子宫收缩压力也下降。特布他林可使孕妇心率加快，血压改