TIA的规范性诊治-惠凯课件

1、TIA的规范性诊治 油田总医院集团龙南医院 神经内科 惠凯TIA（ transient ischemic attack ）TIA（短暂性脑缺血发作）概念： 短暂性、局灶性缺血导致的可逆性脑神经功能缺失或 视网膜功能障碍。TIA特点：一种反复发作的局部脑供血障碍导致的短暂性神经功 能障碍。脑缺血发作的局部性、短暂性和反复发作性是TIA最主 要的临床特征。TIA持续时间短，不留后遗症，“良性的”。但研究发现，复杂性和危害性超出了人们的想象，成为研究的热点。一、TIA的传统概念与现代认识历史回顾传统“基于时间”的短暂性脑缺血发作（TIA）概念起源于上世纪5060年代，1958年Fisher认为TIA

2、一般为510min；可以持续几小时。1964年Acheson和Hutchinson支持使用1h的时间界限；Marshel建议使用24h概念； 一、TIA的传统概念与现代认识TIA概念的演变2009年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发表指南建议将TIA临床定义修订为由于局部脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，无急性梗死的存在。新定义未将1 h的时间点考虑在内，因为它不能作为是否有梗死的分界线。影像学改变将是区别急性梗死与TIA的重要证据。 2009年ASA关于TIA的指南建议：TIA患者发病24h内应行神经影像学检查。最好行 MRI（包括DWI）检查，其次行头颅CT检查

3、。对怀疑TIA的患者，应该常规行非侵入性血管检查（如颈动脉多普勒、CT或MRI血管成像）。对非侵入性血管检查发现的血管狭窄应行DSA进一步肯定病变的存在。TIA发病后须尽快评估病情。-能不能发生梗塞? -发生血管闭塞?TIA概念的演变二、流行病学我国TIA的人群患病率每年180/10万男：女约为3:1TIA的发病率随年龄的增加而增加三、病因及发病机理微栓塞（Microembolism) 学说：主要来源于大动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落，瓣膜性或或非瓣膜性心原性栓子及胆固醇结晶。微栓子阻塞小动脉引起供血区域缺血，当栓子破碎或溶解时，血流回复此型TIA临床症状多变，发作频率不高，数周

4、或数月发作一次，每次持续时间较长，可达数十分钟至2小时。 三、临床表现据统计，90%的TIA发生在ICA供血区，7%椎-基动脉供血区，3%二者共有。三、临床表现ICA系统TIA的临床表现：常见症状： 偏瘫或偏身感觉障碍；语言障碍；MCA或MCA与ACA分水岭缺血表现。特殊性症状： 眼部症状：1）一过性黑矇，2）Horner征 主侧半球受累出现失语：1）外侧裂周围 性失语，2）分水岭区失语综合症，三、临床表现椎基动脉系统TIA的临床表现：常见症状： 眩晕、平衡失调，耳鸣不明显，为脑干前庭系缺血表现。伴有排便感、嗜睡较重。特征性症状： 跌倒发作（drop attack），系低位脑干网状结构缺血。

5、暂短性全面遗忘，发作时病人有自知，谈话、书写、计算能力保持；但对时间、地点定向障碍。系PCA颞支、边缘系统、海马等缺血。 双眼视力障碍，暂时性皮质盲，系双侧PCA距状分支致枕叶皮质缺血。四、诊断和鉴别诊断是否TIA？假性TIA？ 否是那个血管系统TIA？病因机制分类TIA危险因素评估诊断思路第1步，确定是否为TIA诊断标准：神经功能缺损必须能够定位在特定的血管分布区；发作持续时间1.05)； 阴性重构（内向性重构,重构指数60%，发生血流动力学型TIA；5. 血管闭塞期：易损斑块（不稳定性斑块）不稳定斑块： 溃疡型或低回声性、不规则型斑块为不稳定斑块， 易形成新的血栓或斑块内出血，前者脱落进入

6、颅内造成动脉栓塞，后者引起斑块短时间内体积增大，造成血管腔内径的迅速缩小，甚至闭塞，导致严重的脑缺血发作。检查方法：颈部彩超：CT和MRI横断面图像：血管内超声检查；五、TIA治疗(一）卒中危险因素的处理1. 血压：目标血压140/90mmHg;不论患者有无高血压，抗高血压药均可降低卒中的危险性；除非收缩压220mmH或舒张压120mmHg，否则不应在卒中或TIA后立即积极治疗高血压。ACEI引人关注：PROGRESS试验：培哚普利+吲达帕胺；在卒中二级或一级预防中，至今尚无一致的意见认为一种或一类抗高血压药优于另一种或另一类除降压药。五、TIA的治疗 (一）卒中危险因素的处理戒烟；避免大量饮

7、洒；加强体力活动，至少34次/每周，3060min/次；合理治疗心脏病：房颤患者华法令抗凝治疗（INR 2.03.0)；除有心房颤动等特殊情况的患者外，抗凝治疗并不优于抗血小板治疗，前者可使出血的危险性增加。五、TIA的治疗 (一）卒中危险因素的处理6. 血脂水平：他汀类药物治疗可使CHD患者卒中危险性下降30%32%。一级预防和心肌梗死后用他汀类药物治疗使LDL2.59mmol以下对TIA患者有益。糖尿病：DM可使卒中的总体危险性增加25%50%。空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L以下；尚无严格控制血糖可使缺血性卒中或其他大血管病发作减少的确实证据。8. 绝经期妇女避免雌激素治疗。五、T

8、IA的治疗（二）、药物治疗（1）抗血小板聚集针对动脉源性TIA（血流动力学型和微栓塞型）首选：阿司匹林治疗，75150mg;餐后服用 副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡 胃炎胃肠道出血等五、TIA的治疗（二）、药物治疗(1) 抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d 副作用 皮疹腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症五、TIA的治疗（二）、药物治疗(1) 抗血小板聚集药氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o 不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率副作用 腹泻皮疹等

9、较阿司匹林常见五、TIA的治疗（二）、药物治疗(1) 抗血小板聚集药小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂, 2次/d五、TIA的治疗（二）、药物治疗(2) 抗凝药物 预防 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中 抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗五、TIA的治疗（二）、药物治疗(2) 抗凝药物低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值2.03.

10、0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压五、TIA的治疗（二）、药物治疗(3) 血管扩张药扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注，扩充血容量稀释血液改善微循环降低血粘度，改善脑部供血：诸多中草药五、TIA的治疗（二）、药物治疗(4) 降纤药物高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶等五、TIA的治疗（三）手术治疗针对血流动力学型TIA颈动脉内膜切除术：狭窄 70%99%；血管成形术和支架置入术：指征：症状性狭窄：颈内动脉系统70%, 椎动脉50%溃疡性狭窄：50%；狭窄的测量采用NASCET方法：即1-（远端正常血管直径-狭窄段最窄直

11、径）/远端正常血管直径100%六、后循环系统TIA临床病例2011-07-07男性，70岁。反复头晕 两年， 频繁发作10天， 间断 出现吐字不清， 行走 跌倒发作。VA、BA正常流空信号2011-07-12三、动脉狭窄-闭塞的临床发作（临床病例）三天后出现头晕，头沉，喜闭目，自觉左侧肢体麻木。查体：思睡，言语笨拙，吐字不清双眼向右快速水平眼震，四肢及力减退。流空信号消失2011-08-06RVA狭窄V4段狭窄，LVA纤细2011-08-01脑干、双侧小脑半球急性梗塞DSA及支架治疗颈内动脉TIA女性，69岁 6个月内反复右眼黑蒙5次六、TIA的预后和转归预后研究的结果提示：TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d风险最大，患者的处理应越早越好。提示高度危险的预后因素包括：颈动脉重度狭窄（70%99%）；同侧溃疡型斑块；高度怀疑心脏栓子来源；