循环系统疾病

1、 循环系统疾病讲述章节内容每年出题量重点掌握内容1心力衰竭3-4慢性心衰的治疗、急性心衰的抢救措施2心律失常3-4房颤、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗 3高血压2原发性高血压的治疗 4冠心病6-8急性心肌梗死的病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症； 5瓣膜病4二尖瓣和主动脉瓣狭窄的病理生理、临床表现； 6心肌病3临床表现7心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎2急性心包炎的临床表现与心脏压塞的诊断与处理 心力衰竭考点总结1、病因和诱因-病因：三个（考点）诱因：感染2、心功能分级-2个分级的适应症3、慢性心力衰竭的临床表现（左心衰和右心衰）4、治疗

2、：利尿-扩血管-强心-受体阻滞剂（洋地黄是重点必考）5、急性左心衰的治疗（必考）一、基本原因和诱因（感染是最常见诱因）病因：冠心病最常见基本原因：（1）心肌收缩力减弱： 冠心病、心肌病、心肌炎等。（2）心脏前负荷过重（反流） 二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损、高动力循环、动静脉瘘（3）心脏后负荷过重（狭窄） 高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄二、心功能分级（）美国心脏病协会NYHA心功能分级 适用于：慢性单纯性左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。(2)Killip分级：用于心肌梗死患者的心功能状态 级：无肺部罗音和第三心音 级：肺部有罗音,但罗音的范围

3、1/2肺野(肺水肿) 级：休克三、临床表现（慢性心力衰竭）左心衰竭的临床表现：肺淤血 1、症状： 呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状。 早期为劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿2、体征 两肺底广泛湿啰音和哮鸣音。 急性左心衰临床表现1、原因：急性广泛性心梗、高血压危象、重症心律失常、输液过多、过快。2、主要表现：呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。 右心衰竭的临床表现（体循环淤血） 1、症状 （1）上腹部涨满伴疼痛。（2）食欲不振、恶心。（3）尿少。 2、体征 （1）颈静脉充盈或怒张：是右心衰竭最早的体征。 （2）肝肿大和压痛。 （肝颈返流征阳性）是右心衰的特异性体征 （3

4、）下垂性水肿：四、实验室检查：1、心动超声：测定左室的收缩和舒张功能、心室大小及原发心病（可作为常规使用）2、血浆脑钠肽（BMP)的测定：未经治疗，如水平正常可排除心衰 五、治疗 药物治疗：利尿ACEI-受体阻滞剂（1）给予利尿剂： 速尿：急性左心衰首选，降低心脏前负荷 肾功能不全不用保钾利尿剂。痛风者禁用（2）应用血管扩张剂：通过扩张血管，减轻心脏负荷。 硝普纳：同时扩张小动脉和小静脉，(降低前后负荷) 主要的副作用：低血压，大剂量时易引起氰化物重中毒。 血管紧张素转换酶抑制剂：所以收缩性心力衰竭者终生服用。 不使用于肾功能衰竭、肾动脉狭窄者。 主要的副作用：首次剂量低血压。（3）给予洋地黄

5、类药物：最适应症：心衰合并房颤或阵发性室上性心动过速 西地兰：用法是重点 禁忌症（考点） 预激综合症合并房颤 高度房室传导阻滞 病窦综合征 单纯二尖瓣狭窄没合并右心衰的 主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病 心肌梗死后24小时内。 洋地黄中毒的临床表现：1）胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐。 （最早出现）2）神经系统反应：头痛、嗜睡、黄视、绿视。3）各种类型心律失常。最常见：室早二联律4）洋地黄中毒的治疗：停药 室性心律失常：如血钾不低时苯妥英钠或利多卡因治疗 血钾低：补钾 血钾低时禁用电复律引起心脏骤停 急性左心衰处理措施1、立即取坐位、双腿下垂。2、高流量吸氧；改善通气。（流量：10-20ml/

6、min）3、药物使用（1）吗啡：510mg皮下注射。（2）速尿2440mg静注。首选（3）硝普纳静点。（4）洋地黄用于有房颤伴快速心室率或心脏增大伴心室收缩乏力者。（5）硝酸甘油舌下含服或静点。（6）氨茶碱0.25g10Gls20ml/1020分钟推完。模拟试题1.女性，36岁，突发呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰10分钟，有风湿性心脏病史。查体：Bp150/95mmHg，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，P2亢进，双肺满布中小水泡音。可立即静脉注射 A阿托品 B胺碘酮 C呋塞米 D普罗帕酮 E垂体后叶素2、男，70岁，高血压病30年，夜间阵发性呼吸困难10年，间断双下肢水肿、少尿

7、5年。近1月上述症状加重，伴厌食和腹胀。查体：BP 180100mmHg，端坐位，心界向两侧扩大。心率1lO次分，心律绝对不齐。双下肺可闻及中小水泡音。肝肋下4cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。肝颈静脉回流征阳性。双下肢有可凹性水肿。该患者最恰当的心功能评价为 A全心衰竭 B右心衰竭，失代偿 C心功能II级(NYHA分级) D心功能III级(NYHA分级) E心功能IV级(NYHA分级)3慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B) A双下肢水肿 B. 肝颈静脉回流征阳性 C. 心脏向左扩大 D. 肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进 E肝大，触痛阳性下述情况发生心功能不全的原因主要是： A.

8、左心室前负荷加重 B.右心室后负荷加重 C.肺循环阻力增高 D.心肌收缩力明显减弱 E.左心室后负荷加重4.急性心肌梗塞（ ）5.高血压（ ）6.主动脉瓣关闭不全（ ）7.肺源性心脏病（ ）8.肺动脉瓣狭窄（ ）9右心衰竭体循环淤血的表现是(E) A端坐呼吸 B心源性哮喘 C劳力性呼吸困难 D阵发性夜间呼吸困难 E肝颈反流征阳性10.下列哪一项与洋地黄中毒无关（D）A.恶心，呕吐B.右束支传导阻滞C.频发室性早搏D.度房室传导阻滞E.黄视，绿视心律失常 重点提示1、心房颤动的听诊特点、心电图特点及治疗 2、阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗3、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗4、房-室

9、性传导阻滞的心电图表现治疗 一、房颤1、病因：主要是风心病二尖瓣狭窄。2、心电图： P波消失，代之以f波： 心室律绝对不规则； QRS波群多与窦性的相同或相似3、治疗：原则:转复窦律-维持窦律-减慢心室率-抗凝（1）初次发作且发作在24-48小时以内的称急性房颤。治疗 先减慢心室率。不能复律的用药物或电复律。血流动力学稳定：发作48小时以上的复律前先抗凝3周，用华法令，-使凝血酶原时间的国际化标准率到达2-3。复律成功后再抗凝三周。血流动力学不稳定的： 紧急复律-电复律 药物复律：普罗帕酮 胺碘酮 48小时以上-3个月：控制心室率，尽量复律+抗凝治疗。3个月以上控制心室率为主（2）控制心室率：

10、受体阻滞剂或钙离子拮抗剂（心衰和低血压是不用，如出现首选电复律） 洋地黄不作为首选。安静60-80 轻微活动100次/分（3）抗凝： 无器质性心脏病阿司匹林 高危-华法令INP2-3二、 室上性阵发性心动过速 心电图特征： 1、突发突止绝对规则：频率大多在150250次/分； 2、QRS波群不宽大畸形 3、如能确定异位P波存在，且P/-R0.12S，则为房性阵发性心动过速；如无P波或有逆行P波且P/-R或=0. 21s，2、二度型，也称莫氏（Mobitz） 型房室传导阻滞。 表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后无QRS波群出现，而发生心室脱落一次。 二度二型房室传导阻滞：也称莫

11、氏二型房室传导阻滞。表现为：P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。3、三度：称完全性房室传导阻滞。 房室分离 治疗： 1、一度或二度型房室传导阻滞室率50次/分者，除病因治疗外可不用其他治疗；2、二度型及三度房室传导阻滞治疗: 提高心室率：阿托品、异丙肾。 阿-斯综合征时：拳捶击、心肺复苏 安装人工起搏器。 1、男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A心房颤动B窦性心动过速C房性期前收缩D阵发性室性心动过速E阵发性室上性心动过速模拟试题 （23题共用备选答案） A心

12、房扑动 B心房颤动 C窦性心动过速 D阵发性室上性心动过速 E持续性室性心动过速2突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止 发作，最可能的是（ ）3最易引起血流动力学异常的是（ ）（45题共用备选答案）A腺苷B西地兰C普罗帕酮D阿托品E异丙肾上腺素4心力衰竭合并快速心房颤动治疗首选（ ）5频发室性期前收缩治疗首选（ ）6、阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选（ ）A静滴利多卡因 B静注维拉帕米C口服苯妥英钠D静滴10氯化钾E口服美西律7、室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是（ ）A利多卡因 B胺碘酮 C同步电复律D人工起搏器 E压迫颈动脉窦8.具有P波消失，代之以 f 波心

13、电图特征的是（ ）A心房颤动B房性期前收缩C室性期前收缩 D第二度II型房室传导阻滞E第三度房室传导阻滞9、女，32岁，有心脏病病史4年。最近感到心悸，听诊发现心率100次分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。听诊的发现最可能是（ ） A窦性心律不齐 B窦性心动过速 C心房颤动 D室性早搏 E房性早搏(1011题共用题干)女，70岁，风湿性心脏瓣膜病20年。因心悸5天就诊。查体：自动体位，BPl5070mmHg，心率119次分，心律绝对不齐，心音强弱不等。心电图示：心房颤动。10.为控制该患者的心室率首选 （ ） A地高辛 B美托洛尔 C异搏定 D奎尼丁 E普罗帕酮11

14、.宜首选的抗凝治疗是 （ ） A华法令 B阿斯匹林 C肝素 D尿激酶 E复方丹参片123慢性心房纤颤是指心房纤颤病史(B) A24h B48h C3d D1个月 E3个月13心室颤动引起阿斯综合征时，最有效的抢救方法是(D) A静脉注射利多卡因 B皮下注射肾上腺素C置入心脏起搏器D非同步电击复律E口对口人工呼吸14心房颤动最常见于(B) A冠心病 B风心病二尖瓣狭窄 c高血压性心脏病 D甲亢性心脏病 E缩窄性心包炎15、室性心动过速心电图诊断的最主要依据是 (D) AQRS波群形态宽大畸形 B心室率l00-200min C心室律稍微不规则 D心室夺获和室性融合波 E房室分离，房率室率 女性，3

15、5岁，5年来劳累后心悸、气短、纳差、浮肿，2周来上感后症状加重。检查：血压12070mmHg，心大、心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，心率120次分，心律不齐，心音强弱不等，颈静脉怒张，双肺底闻及湿性啰音，肝肋下3cm，压痛(+)，脾未及，下肢浮肿(+)，脉率80次分。16该患者的临床表现为A右心功能不全B左心功能不全C全心功能不全D肺部感染 E肝炎17.该患者心律不齐是A室上性心动过速 B心房纤颤 C心房扑动D室性心动过速 E频繁期前收缩18.对该患者的心律失常治疗应首选 A电复律 B奎尼丁转复 c洋地黄减慢心室率 D用乙胺碘肤酮转复 E静点利多卡因心脏骤停(一)定义 掌握心脏骤停和心脏性猝死的概

16、念1心脏骤停 指心脏射血功能的突然停止。2心脏猝死 指急性症状发作后lh内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引的自然死亡。（二）用什么标准判断心脏骤停 意识突然丧失；大动脉搏动消失；呼吸断续或停止；皮肤苍白发绀；听诊心音消失 1、心脏性猝死最主要的病因是（） A二尖瓣脱垂 B心肌病 C主动脉瓣狭窄 D冠心病及其并发症 E急性心肌炎 2、快速诊断心跳骤停的标准是：A 意识丧失 呼吸停止 B 意识丧失 瞳孔散大 C 意识丧失 紫绀 D 意识丧失 四肢抽搐 E 意识丧失 大动脉搏动消失 3心脏骤停的病理生理机制最常见的是(A) A心室颤动 B室性心动过速 c电机械分离 D第三度房室传导阻滞 E

17、心室停顿4抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是(D)A静脉注射利多卡因B皮下注射肾上腺素C置入心脏起搏器D非同步电击复律E口对口人工呼吸高血压 每年出2道题考点一：高血压的诊断标准和分级（助理）考点二：高血压治疗的目的和控制目标（助理）考点三：降压药物的选择考点四：恶性高血压和高血压急症的概念及高血压急症的处理（职业）、高血压治疗的目的（）降低心脑血管病的发生率和死亡率（）平稳控制血压至目标水平、治疗原则：（）改善生活行为：（）降压药物治疗的对象：（）目标：一般为140/90mmHg.合并糖尿病的130/80mmHg；、药物治疗：类降压药（必须掌握） 基本原则：小剂量开始，逐渐降压；

18、个体化（包括剂量和降压标准）；规律服药，持之以恒；联合用药，合理配伍（1）利尿剂：细胞外液血容量减少，心排血量降低，血压降低。有噻嗪类、利尿剂、保钾利尿剂适用于老年高血压、心力衰竭伴高血压禁用：痛风患者、肾功能不全患者（2 ）受体阻滞剂：减慢心率，心排血量降低 （倍他洛克）适用于心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者禁用：充血性心力衰竭、哮喘、糖尿病、房室传导阻滞（3）钙拮抗剂（CCB）：几乎都适用（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（卡托普利、依那普利）主要用于心衰、心梗后、糖尿病（5）血管紧张素受体拮抗剂：ARB、降压药的选择(记住) (1)心力衰竭：ACEI/利尿

19、剂 （2)老年长期收缩压高：利尿剂 CCB（3）心梗后：-受体阻滞剂（4）冠心病：-受体阻滞剂 稳定心绞痛：CCB（5）糖尿病： ACEI（6）肾脏病变： ACEI（7）妊娠期 甲基多巴1、患者，男，59岁血压140/95mmHg，他的血压属于A正常血压范围 B临界高血压C1级高血压 D.级高血压 E级高血压2、原发性高血压合并糖尿病患者，血压控制的目标值是(A)A13080mmHgB13085mmHgC13585mmHgD14090mmHgE15090mmHg3、男，32岁，发现血压增高3年。近1年血压持续为170200130140mmHg，近1周头痛、视力模糊。眼底检查发现视乳头水肿，最可

20、能的诊断为（ ） A急性视乳头病变 B脑出血 C恶性高血压 D脑梗塞 E高血压危象4、女性，50岁，高血压病5年，空腹血糖7.0mmol/L，尿蛋白（+）。该患者首选的降压药物应为（ ）A利尿剂 B受体阻滞剂 C钙通道阻滞剂D受体阻滞剂 E血管紧张素转换酶抑制剂冠心病 考点提示心绞痛：考点一：分类考点二：与心肌梗死的鉴别（三点）心肌梗死：考点一：临床表现（疼-心律失常-休克-心衰）考点二：心电图（特异性图形-演变-定位）考点三：心肌酶（最早-最特异的？）考点四：并发症和溶栓治疗 心绞痛一、临床分类：1、根据发病情况分（重点）劳力性心绞痛（1）稳定型（2）初发型（3）恶化型自发性心绞痛（1）静息

21、型（2）卧位型（3）变异性2、根据病程发展过程：分稳定和不稳定二、与心梗的鉴别诊断三点鉴别： 疼痛的部位不同； 心电图 心肌酶 心肌梗死.临床表现：最早最突出的症状是什么？ 2.最容易合并那种心律失常？哪种心衰？ 3.心电图哪个最特异？如何定位？ 4.心肌酶哪个出现早？哪个最特异？ 5.心梗后听到喀喇音说明什么？ 6、溶栓的最佳时间，用什么药？ 7、心律失常的处理 8、心衰的处理（能不能用洋地黄？）心肌酶：最早 肌红蛋白；早期诊断：发病后升高小时达高峰小时恢复（特异性低）肌酸激酶同工酶（）小时增高特异性强并发症：乳头肌功能失调和断裂治疗：介入治疗溶栓治疗（重点）消除心律失常 快的 怎么处理 慢

22、的怎么处理？ 频发室早：首选利多卡因阵发性室性心动过速- 利多卡因伴有血流动力学紊乱-同步直流电复律室颤-非同步除颤二度二型房室传导阻滞或三度 -阿托品50次 血流动力学紊乱 有心衰或休克时 -起搏器1.3倍心导管-左室流出道与左室有压力差治疗：避免心肌收缩力增强首选受体阻滞剂手术。心包炎 每年2题考点一：纤维蛋白性心包炎的特点考点二：渗出性心包炎的特点考点三：心包压塞的表现和治疗（职业） 1、纤维蛋白性心包炎 症状 心前区疼痛 体征： 心包摩擦音2、渗出性心包炎 症状 呼吸困难 体征： 心音遥远心包积液征3心包压塞的体征： 静脉压升高，动脉压下降，脉压差变小，奇脉4.心电图弓背向下抬高5、治

23、疗：心包穿刺术前定位抽液 1、诊断纤维蛋白性心包炎最主要的依据是（）A心浊音界向两侧增大、呈绝对浊音 B心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及C心前区痛 D.呼吸困难 E心包摩擦音2、男，27岁，劳动时常有胸闷、气短等症状，有时突然站起时会发生眩晕，甚至神志丧失，查体：胸骨左缘第34肋间闻及级粗糙的喷射性收缩期杂音，超声心动图示室间隔肥厚，应考虑为 A冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心绞痛 B急性心肌梗死 C主动脉瓣狭窄 D高血压性心脏病 E肥厚型梗阻性心肌病 3、男，40岁，气促、下肢水肿2个月。体检发现心脏扩大，室性奔马律，心尖级收缩期吹风样杂音，双肺少许湿性啰音，肝大，下肢水肿。B超：

24、左房、左室扩大明显。可能诊断是A扩张型心肌病B冠心病C急性病毒性心肌炎D风心病二尖瓣关闭不全E二尖瓣脱垂 4、女性，25岁。发热、咳嗽、流涕2周后热退，但又出现胸闷心悸，心率120次/分，心律不齐，偶闻早搏，心电图：低电压，T波低平，应首先考虑 A急性心包炎 B病毒性心肌炎 C扩张型心肌病 D风湿性心肌炎E为风湿性心脏病 、扩张型心肌病最主要的临床表现为 （ ） A充血性心力衰竭B猝死C栓塞 D食欲不振E肺部感染 6、男性，45岁，持续胸痛伴发热1天。心电图上除aVR导联外，其余导联ST段均呈弓背向下型抬高。该患者最可能的诊断为 A主动脉夹层 B自发性气胸 C急性心包炎 D急性心肌梗死 E变异型心绞痛（78题共用题干） 女性，28岁，剧烈运动时胸痛、眩晕1年，查体：心界不大，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音。7该患者最可能的诊断是 A心肌炎 B心绞痛 C急性心包炎 D扩张型心肌病 E肥厚型心肌病8为确诊需要检查 A心电图 B胸部X线 C心肌核素显像 D超声心动图 E冠状动脉造影女性