人民医院见习病例

1、以下是我们在 人民医院 见习的病历，原病例是1 号的，现写病例是 2 号的，有橙色下划线 的是我自己加上或稍有改动的，紫色字是表达不准或不清楚的，如有表达错误或不准确、漏的你们自己改或添加哈，若方便的话可以转告我，much thanks!基本信息：人民医院心内科+8床住院号：235626女72广西桂林退休已婚汉王在连广西桂林兴安县2011年 11月 1日上午 11时 15 分主诉：突发右侧肢体无力两小时余现病史：患者自述于今天上午九点钟左右无明显诱因下突发右侧肢体无力，右手持物无力，不能行走，伴恶心、呕吐，无头昏、头痛，无复视、耳鸣，无言语困难、 吞咽困难，无意识障碍、 抽搐及二便失禁。 病后

2、家人立即送患者到我院急诊。查头颅 CT 示左侧基底节区脑梗塞，急诊以“脑梗塞”收入院。患者入院当天（ 11 月 1 日），精神差，急性面容， 未进食，大小便未解， 体重无明显变化。今天（ 11 月 2 日）上午十点半查房，患者精神明显好转，吞咽正常，二便正常。既往史：今年六月患脑梗塞，治疗后无后遗症，有高血压病史。现未服用降压药，否认糖尿病、心脏病、肝炎、结核病史，否认重大外伤、脑肿瘤、手术及输血史，否认食物及药物过敏史， 预防接种史具体不详。经系统回顾未见明显异常。个人史：出生生长于原籍，否认到过流行病疫区及疫水接触史。无烟、酒及其他特殊嗜好。否认冶游史。月经、生育史：13（5-7/28-3

3、0 ）50 岁（不会用数学公式表示，自己改哈），现已绝经多年，平常月经正常，量中等，白带正常。育有3 女 1 儿，均体健。家族史：否认家族性传染病及遗传病史。体格检查T36.5 P70 次 / 分 R20 次 / 分 Bp176/93mmHg 身高体重未测一般情况：发育正常，营养中等，正立体型，神志清醒，问答切题，查体合作。皮肤黏膜：皮肤、口唇无发绀及黄染，无皮下结节、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常淋巴结：未触及。头颅及器官：正常大小无畸形、压痛，无外伤及瘢痕，巩膜无黄染，结膜无充血。两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。无鼻扇，鼻腔及外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，舌体大小、色泽正常，

4、无震颤及偏斜，咽不红，扁桃体不大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸部：胸廓：对称，无畸形。肺脏：视诊呈胸式呼吸， 触诊双侧呼吸运动均等， 语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，叩诊双肺清音。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音及捻发音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大， HR20次等（不知道表达的是什么） ，律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦感。周围血管征：阴性。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏、肾脏均未触及。腹中部叩诊为鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器：未检脊柱四肢：生理弯曲存在，双

5、下肢无浮肿。神经系统：神志清醒，发音清晰，对答切题，查体合作。角膜反射存在，瞳孔对光反射灵敏， 口角无歪斜， 伸舌居中，颈软，耸肩无力或不能。咬肌肌力正常，右上肢近端肌力级，远端肌力级；右下肢肌力级；左侧肢体肌力正常，肌力级；右侧肢体痛觉迟钝，左侧肢体痛觉正常；右趾（除外拇趾）定位失准。脑膜刺激征（ - ），Babinski 征 (+) ；右侧膝腱反射、跟腱反射均减弱，浮髌试验未引出，髌阵挛、踝阵挛（ - ）。实验室及器械检查头颅 CT:2011、11、 1 本院临时报告：左侧基底节区脑梗塞初步诊断： 1.脑梗塞高血压级（极高危级）病例 (看不清这个字大家讨论一下 )型： C 型见习学生： x

6、x记录桂林医学院08 级预防医学08810172011 年 11 月 2 日 10：30am遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你 ”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵