民营医院质量管理考核评价标准

1、 民营医院质量管理考核评价标准单位名称（公章）:考核评价时间: 年 月 日项目类别项目内容评价标准考核办法评分标准标准分实得分扣分理由备注1.质量与安全管理（145）1.1建立院科两级质量管理组织建立院科二级管理的医疗质量管理体系1.1.1.建立8大委员会：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、医院药事管理委员会、医院病案管理委员会、医院输血管理委员会、医院伦理委员会、医院设备管理委员会，各委员会规章制度完善、人员结构合理，委员会每年至少召开2次会议讨论解决相关问题; 1.1.2.科室建立科主任领导下的质量管理小组，人员构成合理，职责明确，科室质量管理小组每月开展1次活动

2、，体现医疗质量持续改进。查看现场查看资料1.成立8大委员（2分，1个委员会未成立扣0.25分），每个委员会年度至少召开2次会议讨论相关事宜（3分，1个委员会没有规范运行扣0.5分，扣完为止）；2.抽查4个临床科室，成立质量管理小组（2分，1个科室没有成立扣0.5分）质量管理小组规范开展活动（3分，1个科室缺1次质量管理小组活动记录扣0.5分，扣完为止）。101.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度1.2.1.建立健全医院核心制度、配套文件和工作流程，1.2.2.有对医务人员核心制度的培训、考核的年度计划并落实；1.2.3.医务人员对核心制度熟练掌握，诊疗活动中严格落实；1.2.4.医院医疗质

3、量管理部门对落实核心制度进行日常规律性督查并体现持续改进；1.2.5.建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度；1.2.6.以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。查看现场查看资料1.按照医疗质量安全核心制度要点要求，建立医院核心制度、配套文件和工作流程（3分，缺1项扣1分）；2.医院年度有2次核心制度培训考核工作（2分，缺1次扣1分）；3.医疗质量管理部门每月对全院所有临床科室核心制度落实情况进行督查，体现持续改进（5分，缺1次记录扣0.5分，扣完为止）；4.现场提问10名医务人员对核心制度的掌握情况（2分，1人不

4、掌握扣0.2分）；查10份在架病历（至少包括两个科室）和10份终末病历（至少包括两个科室）了解核心制度落实情况（5分，1份病历1项核心制度没有落实，扣0.25分，扣完为止）；5.建立病案质量控制体系（0.5分）和病历质量管理制度（0.5分）；6.检查10份终末病历病案首页填写（2分，1份不合格扣0.2分，扣完为止）。201.质量与安全管理（145）1.3完善医疗技术临床应用管理制度1.3.1.按照医疗技术临床应用管理办法，制定本医院医疗技术应用管理制度并组织实施；1.3.2.医院医疗质量管理部门将医疗技术临床应用管理制度纳入日常监管，并体现持续改进。查看现场查看资料1.医院制定医疗技术应用管理

5、制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估，并严格执行（3分，缺1项扣0.5分）；2.查10份在架手术病历（至少包括两个科室）了解医疗技术临床应用管理制度落实情况（4分，没有执行手术分级管理的1例扣0.5分，开展目录范围以外的新技术、新项目没有按照要求申报的1例扣0.5分，扣完为止）；3.医疗质量管理部门每月对医疗技术应用情况进行督查，体现持续改进（3分，缺1次扣0.5分，扣完为止）。101.4完善医疗安全管理制度1.4.1.建立医院医疗安全管理制度：1.4.2.严格遵循诊疗规范开展诊疗活动，施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据医疗事故处理办法

6、第十一条履行告知义务，并取得当事人签字同意。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济；1.4.3.对全院职工进行心肺复苏培训，确保全院合格，对全院生命支持抢救设备进行统一管理，医院抢救设备完好率100%；1.4.4.医疗质量管理部门对医疗安全进行督导，体现持续改进。现场检查 查看资料1.医院制定有医疗安全管理制度（1分）；2.检查10份在架有创操作病历，查施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等有创操作之前，告知和签字手续履行情况（5分，1份不完善扣0.5分，扣完为止）；3.检查20份病历（10份在架病历、10份出院病例），检查是否执行诊疗规范

7、（10分，发现不合理用药、不合理检查1份病历1次扣1分，扣完为止）；4.医院有年度全院心肺复苏培训计划（1分），抽查10名医护人员（至少包括急诊、内、外科）2名职能部门工作人员心肺复苏操作（4分，1人不合格扣0.5分，扣完为止）；5.检查5台生命支持设备完好情况（2分，1台次不合格扣0.5分，扣完为止）；6.医疗质量管理部门每月对医疗安全进行督查，记录完善，体现持续改进（2分，缺1个月记录扣0.2分，扣完为止）251.质量与安全管理（145）1.5血液安全管理1.5.1临床用血管理制度完善并落实。查看现场查看资料1.临床用血管理制度完善（1分）；2.查阅5份输血病历（若在架病历不足可用终末病历

8、补充），要求用血来源正规，血液保存符合要求，保存记录规范完善，交叉配血无差错，临床用血指征合理，输血前五项检验齐全，成分血输血比例100%（3分，1份病历不符合要求扣1分，扣完为止）。41.5.2输血病历记录规范完整。查看现场查看资料1.查阅5份输血病历（若在架病历不足可用终末病历补充），输血病程记录应包括：输血适应证评估、输血种类、血型和数量，输注方式的选择，输注过程观察情况，输注效果评价，有无输血反应等内容。（2分，1份病历不完善扣1分，扣完为止）2.查阅5份输血手术病历（若在架病历不足可用终末病历补充），手术输血患者的手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血、输血量一致，输血量与发血

9、量一致。 “输血同意书”、“输血记录单”应入病历保存。（2分，1份病历不完善扣1分，扣完为止）3.医疗质量管理部门对血液安全管理进行督查，记录完善，体现持续改进（2分，缺1个月记录扣0.2分，扣完为止）61.质量与安全管理（145）1.6药品安全管理1.6.1.规范抗菌药物管理；1.6.2.规范毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等的管理；1.6.3.规范中药饮片的管理；1.6.4.规范临床药师和处方点评制度。查看现场查看资料1.制定有抗菌药物管理制度，包括制定院内抗菌药物目录，医师权限管理、合理使用抗菌药物等方面（1分，1项不完善扣0.5分，扣完为止）；2.检查10份使用抗菌药物在架病历；

10、（4分，1份没有规范使用抗菌药物扣0.5分，扣完为止）；3.检查毒麻药品管理，查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）、查专用账册（账物相符）、查专册登记（查随货同行单、入库验收记录、出入库单）、查过期失效麻醉、精神药品销毁情况记录、查麻醉、精神药品专用账册、记录保存时间（3分，1项落实不到位扣0.5分，扣完为止）；4.查10份毒麻药品处方（2分，1张处方不符合规定扣0.2分，扣完为止）；5.查中药饮片管理（2分，采购、验收、养护、煎煮1个环节管理不合格扣1分，扣完为止）；6.有临床药师制度并落实（1分，缺制度扣0.5分，没有完全落实扣0.5分）；7.医疗质量管理部门规范进行处方点评，体现持续改进（

11、2分，1个月没有规范开展扣0.5分，扣完为止）。151.7实验室生物安全管理1.7.1建立健全实验室生物安全管理各项制度；1.7.2登记备案手续完善。查看现场查看资料1.依据开展的项目完善实验室生物安全管理各项制度（1分，制度不完善扣0.5分）；2.查实验室生物安全管理制度落实情况（2分，1项制度落实不到位扣0.5分，扣完为止）；3.查相关文件资料，实验室必须登记备案（2分，没有登记备案扣2分）。51.质量与安全管理（145）1.8护理质量1.8.1建立健全护理组织管理体系，执行二级或三级护理管理，有效落实垂直管理；护理制度完善，岗位职责清晰；有主动报告护理安全（不良）事件制度并落实，有针对不

12、良事件案例成因分析及讨论记录，体现持续改进。 查看现场查看资料1.医院护理管理组织健全（0.5分），执行二级或三级护理管理，有效落实垂直管理（0.5分）；2.护理制度完善（0.5分），岗位职责清晰（0.5分）；3.按照要求上报护理不良事件（3分，发现1例不按照要求上报扣1分，扣完为止）。51.8.2一级医院（专科）每床至少配备0.3名护士；二级医院（专科）及以上每床至少配备0.4名护士；中医医院每床至少配备0.3名护士。查看现场查看资料床护比不达标扣5分。51.8.3护理质量管理部门工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，各级质控组织定期开展活动，每月对病区各项护理工作质量监控不

13、少于2次。查看现场查看资料1处不符合扣1分，扣完为止。41.8.4护士仪表、着装、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人，无扎堆聊天、上班干私活现象。各级、各类、各岗位护理人员分工明确，职责落实，护士知晓。实地查看1项不符合要求扣1分，投诉经查实扣3分。31.8.5病区清洁，整齐，床单整洁、舒适；体现以病人为中心的服务理念，正确评估患者风险，采取有效措施保障患者安全。实地查看，询问护理人员发现1人不符合要求扣1分，扣完为止。31.质量与安全管理（145）1.8护理质量1.8.6基础护理符合要求，落实晨晚间护理，患者做到三短六洁，及时协助患者进食、服药。保持患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

14、，各种导管、引流管有标识。管理符合规范，责任护士了解病情，对特、一级护理病人掌握“八知道”，熟悉分级护理制度、按护理级别定时巡视病人，发现病情变化“三及时”（及时报告医生、及时配合处理、及时准确记录）。实地查看，询问护理人员1处不符合扣2分，扣完为止。61.8.7有效落实护理常规和操作规范，认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天2次，护士长每周总查1次；输血前严格执行查对制度，输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间；按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。实地查看，抽取10份病历1处不符合扣1分，扣完为止。51.9医疗纠纷管理1.9.1.有专门机构，专职（兼职）人员处理医疗

15、纠纷，机构制度健全，设立投诉电话、投诉箱，工作人员岗位职责清晰；1.9.2.按照流程处理纠纷；1.9.3.建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制；1.9.4.有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。查看现场查看资料1.机构设立规范（2分，未设立电话、投诉箱、人员结构不合理、机构制度、职责不健全分别扣0.5分，扣完为止）；2.按照流程处理医疗纠纷（3分，1例没有按照流程处理扣1分，扣完为止）；3.建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度（1分）和激励机制（1分）；4.医疗质量管理部门加强医疗风险管理，对医疗纠纷和

16、医疗不良安全事件定期统计、分析、整改，体现持续改进（3分）。101.质量与安全管理（145）1.10法定传染病报告法定传染病及时准确上报。查看现场查看资料法定传染病漏报1例扣5分，迟报1例扣2分，扣完为止。51.11持续提高诊断、治疗质量（1）出入院诊断符合率85% （2）入院三日确诊率80%。（3）手术前后诊断符合率95（4）院内感染率7（5）门诊处方书写质量合格率90 （6）CT检查阳性率70 （7）MRI检查阳性率70（8）大型X光机检查阳性率60%（9）清洁手术切口甲级愈合率97查看现场查看资料查看医院考核年度统计指标，有1项低于标准扣1分（不开展的项目不扣分），扣完为止。92.依法执

17、业 （70）2.1按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业2.1.1.医疗机构科室设置、房屋建筑面积、人员、设施设备等符合医疗机构基本标准；2.1.2.按照许可证核准登记事项进行执业，并按时进行变更登记、校验等。 查看现场 查看资料查医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证，凡超范围、超诊疗科目行医的，每发现一项扣3分；有对外出租、承包等行为的扣10分（查相关会计记录）。102.2 医师、护士按规定注册，不得超范围执业；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动2.2.1.医院不得聘用非卫生技术人员从事医疗活动；2.2.2.医院应对聘用的医师和护士及时办理注册和变更注册手续; 2.2.3按规定组织医师

18、定期考核。查看现场查看资料查看人员花名册及执业资格证书，抽查相关部门、科室资料及排班表等，发现未经审批聘用国外卫技人员或聘用非卫技人员执业1例扣10分；发现医务人员超范围执业1例扣5分，扣完为止；发现1名区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更或多点执业的扣5分（进修、会诊除外），扣完为止；发现1人不符合母婴保健从业资质扣5分，扣完为止；不按规定开展医师定期考核扣5分，发现1名医师未按期考核扣2分，扣完为止。102.依法执业 （70）2.3诚信守法，无违法违规医疗广告2.3.1按医疗广告审查证明和互联网医疗保健信息服务审核同意书核准的内容发布广告。查看现场查看资料询问就诊患者、查阅门诊出诊

19、记录和病区病案资料，查看医院网站、自媒体宣传资料及向有关监督部门了解，发现1例虚假宣传、1起违法违规广告扣5分，扣完为止。102.4医疗技术管理符合国家有关规定2.4.1国家规定的医疗新技术（以自治区颁发的文件为准）应用必须通过卫生行政部门审批；执业范围内的新技术应用应在院内组织专家论证；并建立新技术应用、监督、评价等相关制度；并做好新技术档案管理工作。查看现场查看资料国家规定的医疗新技术应用无卫生行政部门批复的，发现1例扣10分；执业范围内的新技术应用无专家论证的，发现1例扣10分；新技术应用、监督、评价等相关制度缺1项扣2分，扣完为止；1项新技术档案管理不善扣2分，扣完为止。102.5严禁

20、非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠。2.5.1在妇产科、B超室、检验科等相关科室设有醒目标识；孕14周以上终止妊娠须查验相关证明并归档。查看现场查看资料查相关科室标识和制度设置情况，缺1处扣1分；抽查10份病历，查相关证明查验和归档，不符合要求的全扣。102.6医疗废物管理符合法规要求2.6.1有管理制度，能分类收集、暂存、交接、转运、登记等环节、设施和记录资料符合要求。查看现场查看资料查现场和资料，有一项不符合要求扣1份，无转运合同扣2分。102.7医疗保障依法依规2.7.1严格掌握入出院指征和标准，合理收治参合（参保）患者住院。诊治方案、医学辅助检查符合临床诊疗技术操作规范要求。现场

21、查看，随机抽查考核年度10份参合（参保）住院病历，处方50张、门诊日志核对评审。对降低住院标准，放宽出院标准、挂床住院、分解住院，门诊小病转住院等行为，每发现1项次扣1分。每发现1例诊治方案不合理，提供过度诊疗的扣1分。重复检查、与诊治无关检查、能够用常规检查确诊用特殊检查等不合理检查行为，每发现1次扣1分，扣完为止。52.依法执业 （70）2.8严禁使用“三无”及假冒、伪劣药品、耗材与器械2.8.1严禁使用“三无”（无生产日期、无批号、无生产地）药品和过期、变质、失效药品与无证耗材、器械。查看现场查看资料有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，一次扣3分；耗材、器械证照不全一项扣3分，扣完

22、为止。53.医院管理（35分）3.1加强医疗机构文化建设3.1.1建设和培育以病人为中心到的医院文化，树立良好的品牌形象。查看现场查看资料1.医院文化建设的年度方案（2分）；2.医院在醒目位置设立有“以病人为中心”的文化建设宣传资料（3分，上下半年各有1次文化建设资料，1.5分/1次）。53.2完善信息公开制度3.2.1应当及时向社会公开医疗机构基本情况，切实提高价格透明度；3.2.2有价格管理的制度与措施，非营利性医院无自立收费项目；无分解收费、重复收费和比照收费现象3.1.3在门诊、病区醒目位置公示常规诊疗项目的收费标准，或者设置费用查询系统；认真实行住院一日清单，及时处理患者的咨询。查看

23、现场查看资料1.信息公开应该包括：医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置，主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等，行业作风建设情况，患者就医须知等（3分，缺1项扣0.5分，扣完为止）；2.有价格管理的制度和措施（1分）；医院合法合规收费（3分，检查10分在架病历，发现违规收费1处扣0.5分，自立收费项目有1项扣0.5分，扣完为止）；3.执行费用公示（1分，费用公示制度不落实扣1分）和一日清单制度（2分，现场询问5名住院患者，不实行一日清单扣0.5分/1人，扣完为止）。103.3加强医德医风教育3.1.1深入开展职业道德和纪律法制教育，完善医德

24、长效管理制度，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度；3.2.2开展医德考评工作。执行关于建立医务人员医德考评制度的实施方案（试行），继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。查看现场查看资料1.有医德医风长效管理制度（2分；制度不完善视情扣1分）；2.年度规律性开展医德医风教育（4分，1季度1次，缺1次扣1分，对该惩处的违纪行为未惩处的，发现一例扣4分）；3.规范开展医德医风考评（4分，1季度1次，缺1次扣1分，未按要求开展医德考评的扣4分，医德考评无激励措施或医德考评与奖惩、福利等不挂钩的扣4分）。103.医院管理（35分）

25、3.4健全后勤管理制度3.4.1健全后勤管理制度。有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责；3.4.2建立全院性医疗值班体系，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。查看现场查看资料1.有专门部门从事后勤管理（1分），人员结构合理（1分）有后勤管理制度（1分，不完善扣0.5分），有水、电、气、物资供应等后勤保障部门工作人员的岗位职责（1分，缺1项扣0.25分）；2.建立包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门全院性医疗值班体系（2分，查总值班记录本，不完善次/0.5分，扣完为止）3.医院消防通道通畅（2分），消防设施合格（2分，检查2个科室，抽查至

26、少2名医护人员，消防设施1处不合格扣0.5分，1人不会使用消防设施扣0.5分，扣完为止）。104.医院感染（40）4.1医院感染管理4.1.1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任；4.1.2建立医院感染管理委员会、完善相关工作制度和岗位职责。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。查看现场 查看资料1.建立责任制（1分）；2.委员会结构合理（0.5分），年度至少召开2次会议讨论相关事宜（0.5分，缺1次会议扣0.25分）3.考核委员、专职人员、兼职人员各1人相关人员，知晓岗位职责并落实（2分，抽查1人次不知晓扣0.5分、不履行职责扣

27、0.5分，扣完为止）。44.1.2制定医院感染流行暴发处理预案，明确医院感染流行暴发调查处理主管（领导）部门、参与调查处理人员，职责分工明确，并有医院感染暴发报告的信息核查机制。对医院感染暴发事件上报及处置预案及时更新修订。查看资料未制定预案不得分，有预案但内容不完善扣1分/处，扣完为止。34.1.3实施医院感染流行暴发识别、报告、处理的岗前培训和全员培训，医务人员掌握医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程。明确医院感染流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档。查看现场查看资料未进行培训扣3分；考核3个临床科室医生、护士各1名，医务人员不掌握医院感染流行暴发的定义和报告扣0.5分/人；逐级报告的流

28、程不明确扣1分/1人，扣完为止。34.医院感染（40）4.1医院感染管理4.1.4医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯（自治区药械招标平台）。查看各类消毒药械和卫生用品的合法证件发现1种相关证件不符合要求的扣2分/种。54.2建筑布局、人流、物流及工作流程符合预防和控制医院感染的要求4.2.1治疗室、换药室、处置室:各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；使用后废物应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。抽出的药液、开启的静脉输

29、入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用；无菌干镊筒启用后有效时间4小时。治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁物品，下层放污染物品，防止交叉感染。查看现场至少考核急诊、外科2个科室医生、护士各1名（医师换药、护士配药）1项不符合扣1分，扣完为止。54.2.2手术室相对独立，布局、流程合理，分区明确，符合功能使用和洁污分开的要求。应有医、患、污物三通道，应分医疗区和医务人员辅助区。医疗区应当包括医务人员换鞋区、更衣区、医务人员卫生处置间、患者通道、护士接待站、家属谈话区、医护办公室、麻醉复苏间、器械间、手术区域、污物处理区域等。手术区域应当包括医务人员

30、刷手区、无菌物品储存间、感染手术间和其他各手术间等。污物处理区域应分器械清洗区、环境污洗区和废物存放区。医务人员辅助区应当包括医护值班室、生活室等。各区域应有明显标识，洁污区域之间需有实际屏障，避免区域间交叉污染。手术室环境整洁，周围无污染源，地面、墙体无发霉、裂隙、漏水，门体、设施完好。有手术室医院感染管理制度并落实，有监测、监督检查、整改措施和相关记录。查看现场查看资料1.医院的主体手术室布局流程和功能应达标（2分，布局流程不合理扣0.5分，功能不全扣0.5分，环境、设施有缺陷扣0.5分/处，工作流程不符合扣0.5分/项，扣完为止）；2.手术室医院感染管理制度健全（1分，不完善扣0.5分）

31、；3.医院规范进行手术室感染管理、有月度检查、整改措施和相关记录，体现持续改进（2分，缺1次监管记录扣0.5分，扣完为止）。54.医院感染（40）4.2建筑布局、人流、物流及工作流程符合预防和控制医院感染的要求4.2.3新生儿病房相对独立，与普通儿科病房分隔，不得混合，接近新生儿重症监护病房。布局合理，每张床位面积不少于3m2，床间距不少于1米。新生儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的2倍。新生儿用品应严格专人专用。有新生儿科医院感染管理制度并落实，有监测、监督检查、整改措施和相关记录。查看现场考核医生、护士各1名1.新生儿病房布局合理（1分，床面积、床间距不达标各扣0.5分）；2.新生儿用品专人使用（1分，发现1例没有专人使用扣0.5分，扣完为止）；2