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文档简介

1、参考医学附件 1江西省城镇大病保险特药使用申请表申请日期：年月日姓 名性年龄医疗保险卡别身份证号卡号人员类别职工医保居民医保 离休人员参保属地市区（县）工作单位申请使用联系电话特药名称特药定点医特药定点药疗机构店申请人签字（患者本人） ：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日申请使用特药名称特申请依据：药定特药用法用量：点医疗机责任医师签章：医院医保办盖章：构意年月日见经办人：经办医保经办机构盖章：机构意见年月日注： 1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。2.需提供的材料： 身份证复印件、 疾病证明书原件、 相关医疗文书 （基因检测 （必要时）、病理诊断、影像报告、门

2、诊病历、出院小结）等材料。3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。参考医学附件 2江西省城镇大病保险特药使用评估表评估日期：年月日姓 名性别年龄医疗保险卡身份证号卡号人员类别职工医保居民医保 离休人员参保属地市区（县）工作单位特药名称联系电话特药定点医疗特药定点药店机构申请人签字（患者本人） ：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日特药名称特药使用年月日起始时间当前治疗方案：特（第周期/月）药定点当前特药治疗方案属于：辅助一线二线三级及以上医疗机构是否需继续使用该特药：是否意.见该特药用法用量：责任医师签章：医院医保办盖章：年月日注：本表一式三份，医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份。参考医学（注：表格素材和资料部分来自网络，供参

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