糖尿病大病历

1、淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(一 )姓名闫俭性别 男年龄 47 岁 科别 肺灌洗科病区 肺灌洗床号 12住院号16008315民族汉族婚否 已婚职业 掘进工人住址 皖淮北杨庄矿七村1栋 301号出生地淮北入院日期2016-10-10 8:30记录日期 2016-10-1011:30病史陈述者本人（可靠）主诉： 反复烦渴、多尿 1 年再发 1 周现病史： 患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2 型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，为求进一步诊治来我院，门诊拟“糖尿病”收住。病程中无胸闷心悸，无

2、心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。既往史：平素健康状况：良好疾病史：无传染病史：无预防接种史：不详预防接种药品无手术外伤史：手术：无手术名称及时间外伤：无外伤情况及时间输血史：无输血反应：无药物过敏史：无过敏药物名称：-个人史： 经常居留地淮北寄生虫疫水接触史否认吸烟史： 是平均6支/日时间20年戒烟：饮酒史： 否平均/克(两)/日时间/年戒酒：其他无时无/间时无/间婚育史： 结婚年龄25岁妊娠/次足月产/次流产/次早产/次配偶健康状况：良好其他/月经史： 初潮年龄/岁经期/天周期/天末次月经

3、/年/月/ 日绝经时间/年/月/ 日其他/1 / 6淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录 (二 )姓名闫俭科别肺灌洗科病区肺灌洗科床号12住院号16008315家庭史：否认家族性遗传性疾病史体格检查T36.2 P 84次/分R 20次 /分一般情况 :发育：正常营养：面容：无病容表情：自如体位：神志：清楚配合检查：合作其他：/皮肤粘膜：色泽：正常皮疹：无毛发分布：正常皮肤湿度：正常皮肤弹性：水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：其他：/淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头 部：头颅大小：正常畸型：其他：/眼：眼睑：正常结膜：巩膜黄染：无角膜：瞳孔：等圆等大不等：瞳孔对光反射 :正常其他：/耳：耳廓：正常外耳道异常分

4、泌物 :无乳突压痛 :无听力障碍：其他：/鼻：鼻翼扇动：无异常分泌物：鼻窦压痛：无BP 134/93mmHg良好自动体位正常无无正常正常左3mm右3mm性质：无无口腔：唇：正常粘膜：正常舌：正常齿：正常扁桃体：正常咽：正常其 他：/2 / 6淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录 (三 )姓名 闫俭科别 肺灌洗科病区 肺灌洗科床号 12住院号 16008315颈部： 颈项强直：无颈静脉：正常肝颈静脉回流征：阴性气管：居中甲状腺：正常胸部： 胸廓：正常胸骨压痛：无乳房：正常其他/肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常啰 音：无语音传导：正常胸膜摩擦音

5、：无其他：/心：视诊：心尖搏动：正常剑尖下搏动：无心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震 颤：无叩诊：心脏相对浊音界：正常右(cm)肋间左 (cm)2.5II2.53.5III3.5IV5.5V7.5前正中线距左锁骨中( 线8.0cm）听诊：心率 84次 /分心率：整齐心音：正常P2A2附加心音：无杂音：无心包摩擦音：无其他：/周围血管征：无腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无方向手术瘢痕：无3 / 6淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录 (四 )姓名 闫俭科别肺灌洗科病区 肺灌洗科床号12住院号16008315触诊：全腹柔软压痛：腹部包块：肝脏：胆囊：脾脏：肾脏：叩诊：

6、肝浊音界：叩痛：听诊： 肠鸣音：其他：/直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常无反跳痛：无无未触及未触及Murphy 征 :阴性未触及未触及存在肝上界未愈右锁骨中线第五肋间无移动性浊音 :阴性正常气过水声：无其他/神经系统： 角膜反射（ -），腱反射无亢进，巴氏征（-），克氏征（ -）辅助检查门诊及员外重要辅助检查结果 (包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果 ) 2016-10-10 本院 心电图：正常心电图。4 / 6淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录 (五 )姓名闫俭科别肺灌洗科病区肺灌洗科床号12住院号16008315专科情况1、患者男性，47 岁。2、病史特点：（1）、患

7、者近年1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2 型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。（ 2）、 1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。（3）、既往无冠心病、高血压病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。3、入院查体： T ： 36.2 P：84 次 /分 R： 20 次 /分 Bp ： 134/93mmHg 。神志清楚，营养发育正常，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、淤点及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。颌下、颈部、腋下及腹股沟处未触及肿大淋巴结。头颅大小正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，双侧对称，未闻及血管杂音。双肺呼音清，未闻及干湿罗音。心率 84 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，巴氏征(-) ，克布氏征 (-)。4、辅助检查： 2016-10-10 本院心电图：正常心电图。初步诊断：2 型糖尿病医师签名：张书生2016年10月10日