心血管系统物理诊断学 异常体征-I

1、心血管系统物理诊断学异常体征-I 心脏、大血管体表投影Surface Projection of the Heart & Great Vessels听诊区Auscultatory Areas视 诊1. 心前区（precordium）：隆起或饱满2. 心尖搏动：位置、强弱、范围左室大心尖向左下移位，搏动范围大于2 cm右室大向左移位，心尖搏动弥散（心前区）右位心心尖搏动位于右侧心外因素改变其位置：胸部疾病、腹水如肺气肿患者心尖搏动在剑突下视 诊心尖搏动强弱改变发热、甲亢搏动增强心肌炎搏动减弱心包积液、左侧胸腔积液、肺气肿搏动减弱或消失触 诊1.心尖搏动 （apical impulse） 触诊要点

2、同视诊通过触诊判断S1、收缩期和舒张期 心尖抬举性搏动心脏收缩使指尖抬起片刻，提示左室增大触 诊2.震颤（thrill）血液经过狭窄瓣口或异常通道时产生湍流，震动瓣膜、心壁和血管壁，传至胸壁所产生强度与狭窄程度、血流速度和两心腔之间的压差有关 触 诊描述震颤所在部位及出现时期收缩期震颤主动脉瓣狭窄（AS）、肺动脉瓣狭窄（PS）、室间隔缺损（VSD） 舒张期震颤二尖瓣狭窄（MS） 连续性震颤动脉导管未闭（PDA）VSDPAPDA触 诊3.心包摩擦感（pericardial rub）胸骨左缘第4肋间易触及双期均有，以收缩期较明显于坐位、呼气末较清楚 临床意义：心包炎定 位Location锁骨中线（

3、MCL）叩 诊右侧肋间左侧23I2323II3.54.534III56IV79锁骨中线（MCL） = 10 cm（距前正中线距离）叩 诊左室大： 心浊音界向左下移位，呈靴形主动脉型心脏（主动脉瓣关闭不全、高血压）右心大：向左侧扩大左房、肺动脉扩大：心腰部饱满，心脏呈梨形（二尖瓣狭窄）叩 诊心包积液：心浊音界呈烧瓶状 心浊音界随体位而改变 平卧心底部浊音界增宽扩张型心肌病：心浊音界向两侧扩大左室呈靴型 (这是一例主动脉瓣关闭不全的患者）图A：肺动脉段突出，心腰消失，心脏呈梨型（二尖瓣狭窄）图A：心脏呈烧瓶型（心包积液）听 诊S1S2发生时期心室收缩时心室舒张时产生机制MV和TV关闭的振动PV和A

4、V关闭的振动（AV关闭在前，PV关闭在后）标志心室收缩开始心室舒张开始最响部位心尖部心底部音调低高持续时间长（0.1秒）短（0.08秒）听 诊P2A2定义S2的肺动脉瓣部分S2的主动脉瓣部分标志肺动脉瓣关闭主动脉瓣关闭部位局限在肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、心尖部听诊心音影响心音强度的因素1.心肌收缩力2.心室舒张期充盈度及瓣膜位置3.瓣膜病变 主动脉瓣增厚：活动良好A2 活动受限A2 肺动脉瓣狭窄P2听诊心音影响心音强度的因素4.主动脉、肺动脉压力 高血压A2（亢进） 肺动脉高压P2 （亢进）5.心音传导受阻，心音心包积液、胸腔积液、肺气肿听诊心音强度改变心尖

5、部S1 ：S1高热、甲亢、MS S1心肌炎、AMI、MR、TR 强弱不等房颤心底部S2： A2高血压、动脉硬化 （亢 进） A2AS、AR P2肺动脉高压 （亢进） P2PS、PR听诊心音强度改变钟摆律（胎心律）S1失去原有特征，与S2相似，心率快，收缩、舒张期相等，见于心肌病、AMI（严重心肌疾病）听诊心音分裂 二、三尖瓣或主、肺动脉瓣先后关闭的时距延长，出现心音分裂，前者为S1分裂，后者为S2分裂S1分裂：心尖部，RBBB（TV关闭延迟）S2分裂：肺动脉区，见于MS、ASD（RV排血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟） P2固定分裂见于ASD听诊附加心音收缩期1. 收缩早期喷射音 特点：S1后0.

6、02秒（引出收缩期杂音）、音 调高、尖锐产生机理心室收缩射血，扩大的主、肺动脉壁振动主、肺动脉压力增高，半月瓣开放有力AS、PS，粘连的半月瓣开放受限发生振动听诊附加心音收缩期2. 收缩中、晚期喀喇音二尖瓣、腱索过长，松驰，在收缩中期突然被拉紧而发生振动，合并MR时有收缩期杂音见于二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、乳头肌或腱索断裂 二尖瓣粘液样变引起二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂时收缩晚期喀喇音及杂音听诊附加心音舒张期1.二尖瓣开放拍击音（开瓣音）：舒张早期狭窄的二尖瓣开放突然停止产生振动2.室性奔马律：病理性S3，多伴心动过速，见于严重心肌病变听诊附加心音舒张期3.病理性S4 （房性奔马律 ）：左房压力高，

7、LV顺应性差（高血压、AMI）4.心包叩击音：心室急促充盈，舒张不全的室壁振动（缩窄性心包炎）心脏附加音的鉴别部位性质 产生机制临床意义P2分裂 肺动脉瓣区 AV、PV关闭相距0.020.04秒，短促、高调、吸气末 半月瓣关闭 不一致，RV排血时间延长 1.生理性2.病理：ASD、VSD、PDA、MS、RBBB开瓣音胸骨左缘第3-4肋间 S2后0.060.12秒， 短促、高调、响、清脆、呼气末 舒张早期MV 开放突然停止产生振动 MS瓣膜有弹性室性奔马律 心尖部 S2后0.120.16秒低调 响,呼气末舒张早期左室充盈,室壁振动 心肌疾病LV收缩功能不全,心衰心脏附加音的鉴别部位 性质 产生机制临床意义心包 叩击音 心前区S2后