3C疗法在妊娠合并糖尿病中的应用课件

1、3C疗法在妊娠合并糖尿病中的应用单击此处添加副标题汇报人姓名 目录 妊娠合并糖尿病患者的临床特点什么是3C疗法糖尿病合并妊娠病例分享 目录妊娠合并糖尿病患者的临床特点什么是3C疗法糖尿病合并妊娠病例分享妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的糖代谢异常杨慧霞等，妊娠合并糖尿病诊治指南，中华妇产科杂志，2014，49（8）：561-568妊娠期糖代谢的特点妊娠早期妊娠中、晚期现象/特点空腹血糖下降约10%胰岛素敏感性随孕周增加而降低

2、血糖升高原有糖尿病加重或出现GDM原因胎儿从母体获取葡萄糖增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如：胎盘生乳素雌激素孕酮肿瘤坏死因子等PGDM诊断标准1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准可诊断。 （1）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L。 （2）75 g口服葡萄糖耐量试验， 服糖后2h 糖 11.1mmol/L。 （3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/L

3、。 （4）HbAlc 6.5 %（采用美国国家糖化血红蛋白标准项目/糖尿病控制与并发症试验标化的方法）。杨慧霞等，妊娠合并糖尿病诊治指南，中华妇产科杂志，2014，49（8）：561-568GDM诊断方法75g OGTT方法：禁食至少8h，连续3d正常饮食，进食碳水化合物不少于150g/天。检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，抽取服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。杨慧霞等，妊娠合并糖尿病诊治指南，中华妇产科杂志，2014，49（8）：561-568GDM诊断标准75g OG

4、TT 服 糖 前 5.1mmol/L服糖后1h10.0mmol/L服糖后2h8.5mmol/L任何一项达标即可诊断2014年ADA和我国妊娠合并糖尿病诊治指南妊娠期血糖控制目标GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前 5.3 mmol/L (95 mg/dl) 空腹、餐前及夜间3.35.6 mmol/L（6099 mg/dl）餐后1h 7.8 mmol/L (140 mg/dl)餐后2h 6.7 mmol/L (120 mg/dl)餐后血糖峰值5.6 7.1 mmol/L（100 129 mg/dl）夜间血糖不低于3.3 mmol/L (60 mg/dl)避免低血糖妊娠期HbAlc宜0.050.

5、050.050.050.050.050.050.05低血糖是妊娠合并糖尿病中的治疗难点低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达40%重度低血糖多发生于妊娠早期（T1DM)妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 2007,1079应用实时动态血糖监测（RT-CGM）显著减少妊娠期严重低血糖发生率2014年一项临床研究，纳入12名近期曾发生严重低血糖的1型糖尿病妊娠妇女。这些受试者在孕前及妊娠早期均未使用RT-CGM监测血糖。从孕10周至32周，给予RT-CGM进行血糖监测，结果

6、显示：应用RT-CGM监测血糖，可显著降低严重低血糖发生风险。A. L. Secher, et al. Diabet. Med. 31, 352356 (2014)一项研究纳入73名妊娠合并糖尿病患者，随机分配接受CGMS(n=36)或自我血糖监测(SMBG，n=37)，每日5次测定血糖。两组患者HbA1c、年龄、BMI、妊周、每日饮食情况等基线特征相似。观察两组患者发现异常血糖情况，并需要接受降糖药（包括胰岛素和二甲双胍）治疗的患者比例。两组患者基线特征相似CGMSSMBGN年龄(y)初产妇(n,%)曾有流产史的孕妇(n)BMI(kg/m2)总体重增加(kg)妊娠期间总体重增加比例(%)吸烟

7、(n,%)高血压(n,%)OGTT 0h (mmol/L)OGTT 1h (mmol/L)OGTT 2h (mmol/L)HbA1c(%)行OGTT时妊周分娩时妊周Kirsimarja K. Kestila, et al. Diabetes Research and Clinical Practice 77 (2007) 174179妊娠期间使用CGM动态血糖监测有助于发现需要治疗的血糖异常Kirsimarja K. Kestila, et al. Diabetes Research and Clinical Practice 77 (2007) 174179妊娠期间使用CGM，有助于发现需要

8、治疗的血糖异常CGMSSMBGpN3637-需要降糖治疗的患者(n,%)11（31%）3（8%）0.0149 胰岛素治疗 8 2- 二甲双胍治疗 2 1- 胰岛素+二甲双胍 1 0-CGMS组共发现需要治疗的高血糖11例，SMBG组仅发现3例(p=0.0149)。结果表明：妊娠期间使用CGM，有助于发现更多需要治疗的高血糖情况，保证妊娠期间和母婴安全。CGM（动态血糖监测）可用于妊娠各阶段，是SMBG（自我血糖监测）的有效补充SMBG自我血糖监测CGM动态血糖监测妊娠早期密切监测血糖变化，每周检查一次，直到妊娠第10周。生活方式干预的患者：隔日进行自我血糖监测（空腹及三餐后2小时）;特殊情况（

9、如头晕、冷汗)应增加血糖监测次数。胰岛素治疗的患者：开始阶段应每天进行自我血糖监测57次（空腹、三餐后2小时、睡前）；达到治疗目标后每日监测血糖45次。血糖控制不满意的患者；需要胰岛素治疗，血糖波动大的患者。CGM是自我血糖监测方法的有效补充。妊娠中期每两周检查一次。妊娠晚期妊娠32周以后，每周检查一次。李华萍.实用妇产科杂志2014，30（1）：17-20 目录妊娠合并糖尿病患者的临床特点什么是3C疗法糖尿病合并妊娠病例分享患者基本信息姓名：王某年龄：28岁性别：女职业：无业人员入院日期：2017.06.0135主诉：停经7+月，发现血糖升高1周36。现病史： 患者于入院前7+月停经，停经4

10、0+天查尿早早孕反应阳性。1周前于当地医院查体发现血糖升高，当时空腹血糖10.23mmol/L，糖化血红蛋白8.2%。无明显口干、多饮、多尿、多食、消瘦症状，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无视物不清、手足麻木，无便秘、腹泻交替出现等，未处理，为进一步诊治来我院，门诊以“糖尿病合并妊娠”收入院。 自发病以来，患者精神、食欲、睡眠正常，大小便正常。37既往史、个人史、月经史及婚育史既往史：既往体健，否认“高血压、肝炎、结核”等病 史，有“剖宫产”手术史，否认药物过敏史。个人史：孕前体重 65Kg，BMI 25.4Kg/m2，其它无特殊。婚姻史：24岁结婚，丈夫体健。月经史：末次月经2016-10-3

11、0，平素月经规律。生育史：1-0-2-1，生育1女，女儿出生体重4.5Kg，体健。38入院查体：H:1.60m W:84Kg BMI:32.8Kg/m2T：36.5 P：100次/分R：24次/分BP：114/78mmHg39入院查体 神志清楚，言语流利，心肺无异常。 腹膨隆，宫底位于脐上3横指 双下肢无浮肿，腱反射正常，病理征未引出。40入院前辅助检查：2017-5-30当地医院75g葡萄糖耐量试验结果如下：空腹1小时2小时血糖mmol/L10.2317.9317.4841入院前辅助检查：2017-5-30当地医院糖化血红蛋白：8.2%42入院后辅助检查血常规、尿常规正常肾功能：肌酐47um

12、ol/L、尿素氮2.18mmol/L肝功能：总蛋白53g/L，白蛋白26.8g/L，余各项正常；血脂系列：甘油三酯5.34mmol/L， 低密度脂蛋白胆固醇3.32mmol/L；糖化血红蛋白：8.3%；甲状腺功能：未见异常。43入院后辅助检查尿微量白蛋白：13.0mg/L；24小时尿蛋白定量：0.07g/24h；入院后辅助检查：心电图：窦性心律，正常范围心电图；腹部超声：肝胆胰脾肾未见异常；心脏彩超：心内结构及血流未见明显异常；下肢血管彩超：未见明显异常；免散瞳眼底照相：双眼底未见异常。45入院诊断：1、妊娠合并糖尿病2、宫内孕30+2周46治疗： 糖尿病饮食3C治疗47设置初始剂量胰岛素总量

13、36u（约0.4u/Kg）18u作为基础率，采用6段法分段18u作为三餐前大剂量，分别为早6u、 午6u、晚6u 治疗第1天第1天基础率（U/h）大剂量（U）0-33-99-1212-1616-2020-24早餐中餐晚餐0.61.10.80.71.00.5666第1天指尖血糖监测mmol/L0点3点早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前15.512.111.312.07.8第2天基础率（U/h）大剂量（U）0-33-99-1212-1616-2020-24早餐中餐晚餐0.61.30.90.91.20.6878 治疗第2天第2天实时动态血糖mmol/L0点3点早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐

14、后睡前5.85.87.39.58.511.310.68.85.5治疗第2天动态血糖监测图谱第3天基础率（U/h）大剂量（U）0-33-99-1212-1616-2020-24早餐中餐晚餐0.61.41.01.31.30.6978治疗第3天第3天实时动态血糖mmol/L0点3点早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前5.46.25.48.110.4*8.25.07.45.9*午餐前加餐火龙果，午餐前予校正大剂量1.5u治疗第3天动态血糖监测图谱第4天基础率（U/h）大剂量（U）0-33-99-1212-1616-2020-24早餐中餐晚餐0.61.41.31.21.30.61077治疗第4天第4天实时动态血糖mmol/L0点3点早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前5.85.24.57.36.05.85.06.85.9治疗第4天动态血糖监测图谱第5天基础率（U/h）大剂量（U）0-33-99-1212-1616-2020-24早餐中餐晚餐0.61.31.41.21.30.61166治疗第5天第5天实时动态血糖mmol/L0点3点早餐前早