医院科室抗菌药物分级管理制度

1、抗菌药物分级管理制度第一章 总 则第一条 为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用，根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法和2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案、北京市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录以及卫生部、市、区卫生局对抗菌药物使用管理的有关精神，特制定本规定。 第二条 本规定所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 第三条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。 第二章 组织机构和职责 第四条 医院成立抗菌药物管理

2、工作组，作为医院药事管理与药物治疗学委员会的下设工作组。组长由医院院长担任，常务副组长由主管医疗的副院长担任，其他分管临床业务工作的院领导任副组长，成员包括医务处、医院感染管理办公室、护理部、门诊办公室、药剂科、呼吸科、皮肤性病科、感染性疾病科、重症医学科、普外科、骨科、脑外科、泌尿外科、急诊科、医学检验科、信息中心等部门的负责人。职 责： 1.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并组织实施。 2.审定年度医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案。 3.审议医院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。 4.对月排位前10的抗菌药物的合理

3、性进行分析、评价。 5.对抗菌药物使用过程中意见不一致的案例进行讨论、分析，提出持续改进方案。 6.对在专项活动中表现突出的科室和个人进行奖励，对不合理使用抗菌药物的科室和个人做出处理决定。 7.对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。 第五条 工作组下设办公室，办公室设在医务处。办公室主任由医务处负责人担任，药剂科、医院感染管理办公室和信息中心负责人担任副主任，成员由医务处、药剂科、医院感染管理办公室和信息中心负责此项工作的有关人员组成。 职责： 1.负责协调抗菌药物临床应用专项整治活动日常工作，对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药

4、情况进行监测，定期分 析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 2.每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行检查、点评。 3.开展抗菌药物临床应用基本情况调查，包括以下内容： （1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额； （2）使用量排名前10位的抗菌药物品种； （3）住院患者抗菌药物使用率、使用强度； （4）I类切口手术抗菌药物预防使用率; （5）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率; （6）门诊患者抗菌药物处方比例。 4. 落实对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育的实施。 第六条 抗菌药物管理工作组下设抗

5、菌药物管理专家组。专家组成员由抗菌药物管理工作组研究确定，一般由医院的呼吸科、感染性疾病科、重症医学科、普外科、脑外科、泌尿外科等专业的副高级及以上职称人员组成。 职责： 1.作为特殊使用级抗菌药物会诊人员，负责医院住院病人拟使用特殊使用级药物病人的会诊，并提出是否同意使用的会诊意见。 2.参与各科室抗菌药物管理制度及使用规范的制定与评价。对医务人员进行抗菌药物合理使用和技术规范的培训。 第七条 各临床科室主要负责人是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 第八条 各临床科室应根据科室管理需要，制定本科室的抗菌药物管理制度及使用规范。 第三章 抗菌药物临床应用管理 第九条 抗菌药物治疗性应用

6、的基本原则 1抗菌药物应用必须具有明确适应症。由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，具备指征时可以使用抗菌药物，病毒性感染不能使用抗菌药物。 2根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。住院病人尽量在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展病原学检查和药敏工作。 3根据抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同选择抗菌药物。 4根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案，包括品种选用、给药剂

7、量、给药次数、给 药途径、疗程及联合用药等。抗菌药物治疗方案应综合病原菌种类、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 5抗菌药物的联合应用要有明确原则与指征 （1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 （2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 （3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 （4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 （5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌

8、药物剂量减少。 第十条 抗菌药物预防性应用的基本原则 1内科领域预防用药 （1）已经感染但尚处在潜伏期（如疟疾），以图阻止其发病。 （2）防止原有感染的复发（如风湿热）。 （3）预防潜伏感染激活，如有结核感染或结核病史而又需接受皮质类固醇激素或免疫抑制剂治疗的患者给予异烟肼，防止发病或陈旧结核重新活动。 （4）高危人群与易感病原体密切接触后。 （5）免疫抑制患者机会性感染。 （6）慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。 2外科手术预防用药 （1）需要预防用药的手术种类： 部分清洁手术：包括手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后

9、果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 （2）腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等I类切口手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 （3）抗菌药物的选择：视预

10、防目的而定，预防术后手术部位感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价 格相对较低的品种。 （4）给药方法：控制在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药（剖宫产手术除外），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况接受清洁污染手术的，可依据患者情况酌量延长至48小时。 第十一条 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则明确特殊病

11、理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则，包括肾功能减退、肝功能减退、老年人、新生儿、小儿、妊娠期和哺乳期患者，应注意避免某些药物的选择或调整用药剂量和方案，最大限度地减少或避免抗菌药物的不良反应。 第十二条 加强病原微生物检测和耐药性监测 1科室医院感染管理小组根据临床药理学、检验科、药剂科定期公布结果制定科室抗感染药物使用原则及具体监测细则，做到随时调整，对于严重、特殊的感染病人，必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验，各临床科室要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 2药物实验室监测：药剂科根据实验室监测资料，参加临床严重、疑难感染病例会诊，与临床医师共同讨论抗菌 药物个体化给药方案

12、。检验科每半年向全院发布致病菌培养和药敏试验监测结果和分析意见。 第十三条 抗菌药物临床应用的控制指标 1严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。 抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 2全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 3全院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 4全院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%

13、；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 第四章 抗菌药物分级管理制度第十四条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 第十五条 抗菌药物分级原则 1非限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。 3特殊使用级抗菌药物：指具有

14、以下情形之一的抗菌药物： （1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。 （2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。 （3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。 （4）价格昂贵的抗菌药物。 第十六条 抗菌药物分级使用原则 1医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。 2预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。 3严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物。但当细菌培养及药敏试验证实非限制使用抗菌药物有效时仍应使用非限制使用抗菌药物。 4严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级

15、抗菌药物不得在门诊使用。 第十七条 抗菌药物分级管理原则 1.具有初级专业技术职务任职资格的医师，可开具非限制使用抗菌药物处方。 2.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可开具限制使用级抗菌药物处方。 3.具有高级以上专业技术职务任职资格的医师，可开具特殊使用级抗菌药物处方。 4.药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 5.临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征并根据药物敏感试验结果，经抗菌药物管理专家组成员会诊同意后方能使用，由具有相应处方权医师开具处方并应有相关记录。 6.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证

16、，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，由开 具处方或医嘱的医师书写用药情况汇报，科主任签字后，上交医务处备案，定期向医院抗菌药物管理工作组会议汇报。 第十八条 医院抗菌药物分级管理目录在参照北京市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录的基础上，结合我院临床应用实际制定，并按要求上报区卫生局备案。 第五章 抗菌药物遴选和定期评估制度 第十九条 医院抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。 第二十条 按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基

17、本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 第二十一条 严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规;三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 第二十二条 因特殊治疗需要，科室需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以

18、启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。 第二十三条 如需新引进抗菌药物品种，由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经医院药事管理委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 第二十四条 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者出现违规使用等情况的，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组

19、可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理委员会备案；更换意见经药事管理委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入医院抗菌药物供应目录。 第六章 抗菌药物处方、医嘱点评管理制度第二十五条 由医务处组织我院抗菌药物管理工作组 的医疗、感染、临床药学等相关专家对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。 第二十六条 每月组织对25%具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方或医嘱。 第二十七条 医院抗菌药物管理工作组根据点评结果，对合理使用抗菌药物前5名的医师，向全院公示表扬;对不

20、合理使用抗菌药物前5名的医师，在全院范围内进行通报批评。 第二十八条 医院抗菌药物管理工作组对出现抗菌药物超常处方或医嘱3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍出现超常处方或医嘱且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，须参加医务处组织的培训班，经考核合格后重新授予抗菌药物处方权。 第二十九条 对于用量异常增长且存在不合理使用现象排名前3位的抗菌药物，经医院抗菌药物管理工作组研究决定后，给予停止使用1-3个月的处罚。 第七章 抗菌药物使用奖惩制度 第三十条 医院将加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员改变不良用药习惯，科学、合理地使用抗菌药物，对于存在抗菌药物

21、临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、通报批评、限制处方权、降级使用、取消处方权等处理。 （一）奖励规定 医院对每月处方点评检查中，具备以下条件的医师进行奖励： 当月点评个人处方50张，本月点评处方合格率为100%的医师，且合格处方数在当月排名全院前5名的医师，奖励100元。 （二）处罚规定 1.医院对每月处方点评检查中，出现以下情况的医师进行处罚： （1）对出现用法、用量不当问题的医生，或出现无指征用药、重复用药、越级使用、超适应症用药等问题，当月不合理处方为1-4张的医生，给予警告，同时按照年度目标责任管理考核办法的有关条款处罚。 （2）对出现无指征用药、重复用药、越

22、级使用、超适应症用药等问题，当月检查的不合理处方达到或超过5张的医生，除按照年度目标责任管理考核办法有关条款处罚外，医院对其进行诫勉谈话，限期整改。逾期不改，给予通报批评。 （3）每月对不合理使用抗菌药物排名全院前5名的医师，在全院范围内进行通报批评，限期整改。逾期不改，连续三个月通报批评的医师，限制其处方权，降级使用。 2.对出现抗菌药物超常处方或医嘱3次以上且无正当理 由的医师，限制其处方权、降级使用处方权3个月。 3.医师出现下列情形之一的，经医院抗菌药物管理工作组研究决定后取消其处方权并扣发当月奖金： （1）抗菌药物考核不合格的。 （2）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的。 （3）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的。 （4）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的。 （5）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 （6）高级专业技术职务任职资格医师或科主任将处方权限下放下级医生的。 4.被取消处方权的医师，须参加医务处组织