建设工程项目施工安全评价书

1、安 全 评 价 书证书编号:监督编号工程名称:工程地点： 施工单位：项目经理：安全员：建设单位:监理单位：工程工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数姓 名姓 名项目经理安全员证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期序自检日期形象进度序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748工各次评价平均单位自评工程自评意见：(公章)自评等级法定代表人签名：年月日伤亡人数经济损失伤亡人数经济损失序号事故类别事故等级检查日期形象进度发生时间、简要经过和主要责任检查得分评价等级备注1234567安监机构各次评价记录8安全生产管理8安全生产管理制度审查情况各次评价平 均 分工程总体评价

2、意见安监员：检查组负责人：工程总体评价等级：（公章）监督站负责人:年月日（施工准备阶段)工程名称： 工程地点:施工单位：项目经理：安全:建设单位：监理单位:工程工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数姓 名姓 名施工准备评价内容场地平面布局、围墙、门卫、现场防水、临时用电、五牌一图、施工场地硬化、给排水、办公和生活设施等施工单位自评序自检日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工准备评价总得分自评等级项目经理安全员施工许可证号证书号证书号施工分包单位开工日期竣工日期自评意见自评意见:(公章）技术、安全部门代表签字：年月日伤亡人数事故类别发生时间、简要

3、经过和主要责任事故情况经济损失事故等级质安站评价记录施工准备评价总得分安全生产管理制度审查情况安全技术资料档案建立情况序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工施工准备施工准备安全评价等级:大竹县建设工程质量安全监督站（公章）安安监员：全检查组:监督站:评年月日价意见（基础施工阶段)工程名称:工程地点： 施工单位：项目经理：安全:建设单位：监理单位：工程工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数姓 名姓 名基础施工评价内容基础施工方案、临边防护、排水设施、作业环境、坑壁支护、模板支拆、安全技术交底情况等施工单位自评基础施工安全评价总得分自评等级项

4、目经理安全员施工许可证号证书号证书号施工分包单位开工日期竣工日期序自检日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3基坑工程安全检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6施工用电检查评分表7施工机具检查评分表自评意见：自评意见：（公章）技术、安全部门代表签字：年月日伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任事故情况经济损失事故等级质安站评价记录基础施工安全评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3基坑工程安全检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处

5、作业检查评分表6施工用电检查评分表7施工机具检查评分表基础基础施工基础施工安全评价等级：大竹县建设工程质量安全监督站(公章）安安监员：全检查组负责人：监督站负责人：评年月日价意见(主体施工阶段）工程名称： 工程地点： 施工单位:项目经理: 安全员:建设单位：监理单位：工程工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数姓 名姓 名主体施工阶 段 ,底情况等施工单位自评序123456789自检日期（检查评分表安全管理检查评分表文明施工检查评分表)脚手架检查评分表模板支架安全检查评分表高处作业检查评分表得分备 注物料提升机与施工升降机检查评分表施工机具检查评分表 施工用电检查评分表主体施工安全评价总得分自

6、评等级项目经理安全员施工许可证号证书号证书号施工分包单位开工日期竣工日期自评意见：自评意见：(公章)技术、安全部门代表签字：年月日伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任事故情况经济损失事故等级质安站评价记录主体施工安全评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3()脚手架检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具检查评分表9施工用电检查评分表主体施工安全评价意主体施工安全评价意见主体施工安全评价等级：

7、大竹县建设工程质量安全监督站（公章）安监员:检查组负责人：监督站负责人：年月日（装饰装修施工阶段）工程名称： 工程地点： 施工单位：项目经理:安全员：建设单位:监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站制工程概况工程名称建筑面积项目经理安全员项目经理安全员施工许可证号证书号证书号施工分包单位开工日期竣工日期工程造价结构层数姓 名装饰装修施工评价施工机具的使用、安全技术交底情况等序自检日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3（）脚手架检查评分表吊篮脚手架检查评分表高处作业检查评分表物料提升机与施工升降机检查评分表施工7塔式起重机检查评分表单8施工机具检查评分位自9施工用电检查

8、评分表评装饰装修施工评价总得分自评意见：技术、安全部门代表签字：自评等级（公章）年月日事伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任故故情况经济损失事故等级质安站评价记录装饰装修施工评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3(）脚手架检查评分表4吊篮脚手架检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具检查评分表9施工用电检查评分表装饰装修施工评价意见装饰装修施工评价意见装饰装修安全评价等级:大竹县建设工程质量安全监督站（公章）安监员

9、:检查组负责人:监督站负责人：年月日（工程竣工阶段）工程名称： 工程地点： 施工单位：项目经理:安全员：建设单位:监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站制工程概况工程名称建筑面积项目经理安全员项目经理安全员施工许可证号证书号证书号施工分包单位开工日期竣工日期工程造价结构层数姓 名工程竣工评价内容围墙、施工用电、施工机具、塔吊及施工升降机的拆除情况、钢管是否清理、施工场地、材料堆放、安全技术资料归档等序自检日期检查评分表得分备注安全管理检查评分表文明施工检查评分表34施工程竣工评价总得工单位自评施工用电检查评分表施工机具检查评分表自评等级自评意见:技术、安全部门代表签字:(公章)年月日事伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任故故情况经济损失事故等级序检查日期检查评分表得分备 注1质安站评价记录安全管