浙江中医药大学滨江学院大学生社会实践活动考核表

1、浙江中医药大学（滨江学院）大学生社会实践活动考 核表说明：1、学院保存资料，填写内容须用水笔或钢笔。姓名学号专业、年级 班级参加活 动时间活动地点个人 自评自评成绩：口及格口不及格小分队 意见（非小分队此项不填）评定成绩：口及格口不及格签名（队长）：年 月日实践 单位 意见评定成绩：口及格口不及格签章：年 月日带队 教师 意见（非小分队此项不填）评定成绩：口及格口不及格签名：年 月 日学院 团委 意见评定成绩：及格口不及格签章：年 月 日2、必须根据真实情况进行填写，反映客观内容。3、评定成绩时在及格或不及格选项前打“ J 。附件2 （参考模板）：浙江中医药大学2017年暑期社会实践重点团队立

2、项申请表说明：团队名称统一为“浙江中医药大学*学院赴* （地区）* （活动主题）团”团队名称浙江中医药大学赴新昌“杏林仁行”服务团指导单位第一临床医学院实践地点浙江省XX县XX镇团队人数时间月曰一月曰带队教师姓名负责人姓名带队教师手机负责人手机申请经费其他经费来源实践主题活动内容简述：（简述活动主题、活动计划、实践地支持情况、预期成果等，500字左右）学院团委（团总支）意见：签章：学校团委意见：签章：备注：社会实践方案具体内容团队名称第一临床医学院赴永康古山镇社会实践服务团方案名称主题目的赴永康古山镇社会实践服务活动服务农村、促进健康、宣传中医、未病先防送医送药下乡为百姓解除一些实际困难；普及

3、保健养生知识活动对象新昌县广大社会群众实践地点永康古山镇县中医院活动时间7月20日至7月26日活动内容实现途径 推进步骤 预期效果另请附页。活动可行性分析对方接洽单位（个人）1、永康市卫生局2、永康市中医院3、永康古山镇队员住宿情况在县城时住一 套三室一厅家 电设备完整地 房子；下乡时住 村小学宿舍队员吃饭条件10元/天标准（县城 时可自己做版亦可在医院食堂，下乡时 在农家亦可自己做）赞助金额（物资）食宿费用；媒体 宣传费用；局部 传单印刷费用； 体检仪器；场地 选择、布置等备注：活动可行性分析请写得翔实一些。赞助金额不包括学校同意立项后的经费拨款。来往车费：110元*13人=1430元专家来

4、往车费：150元*2人=300元专家劳务费：300元*2人=600元当地交通费：300元心电纸：15元*10卷=150元横幅、队旗、及其他宣传费用：横幅：200元队旗：80元经 费 预 算经 费 预 算经 费 预 算队帽：10元*13=130元调查表：0.08*4*300份=96元经 费 预 算宣传单：0.08元*6份*500份=240元宣传手册：2元*200份=400元总结整理资料论文打印费：100元送医送药费：10元/袋*100袋=1000元 体温计：3元/支*15 = 75元10、队员住宿费：队员、带队教师个人出资解决11、队员餐饮费：队员、带队教师个人出资解决12、农村政策宣传板的制作

5、4*50 =200元13、机动费用：500元合计:元浙江中医药大学社会实践团队成员信息表合计:学 院第一临床医学院团队名称实践地点实践主题实践时间序号成员姓名性别身份证号码年级专业联系方式备注12345678910注：社会实践团队队长信息写在最前面，团队带队教师也应填写在该表内，备注栏注明身 份，如“带队教师”或“队长”等。主要活动日程及安排时间活动安排备注第一 天上午举行出征仪式抵达新昌，由当地新昌中医院出面 迎接，同时核实活动详细议程。了 解当地实际情况。1、出征仪式地点2、前往新昌交通安排3、参加接待仪式的新昌中医院团委领导和地点及欢迎 和接待仪式的横幅制作下午安排住宿，熟悉新昌整体情况

6、，安 排并传达以后几天的活动日程。1、住宿地点及吃饭地点前期落实2、队员带卧具和盥洗用品3、医疗服务所用设备及器材晚上1、交流心得，完成常规工作（总结 当日活动，准备次日活动，编辑活 动日志，将活动情况发E-MAIL到媒 体及学校）（以下均略）2、确定第二天义诊具体细节的落实1、座谈的地点2、电脑，电源，网线，打印机第二 天上午中西医结合大型义诊 医疗服务1、专家的邀请、专家接送及其午餐（专家介绍的完成）2、义诊地点落实3、场地布置（桌椅电源及现场秩序）4、横幅、台签、海报、专家介绍KT板制作5、义诊人员安排6、现场发放的宣传单，药品准备7、媒体报道（报社、电台、网站）下午1、请专家为当地民众

7、进行检查诊 断、并提供医疗服务2、对民众送医送药及医疗服务、传 授自救技能。同时进行医疗卫生 宣传和调研，了解职工医疗保障 情况3、进行“医疗卫生”方面的宣传4、向赞助企业赠送锦旗1、调查问卷、传单2、座谈地点及参加座谈的人员落实3、座谈内容确实定，主要发言人的落实4、锦旗的制作晚上常规活动第三 天上午向刖F同上下午同前一天同上晚上常规活动第四 天上午1、到第一个村，进行健康咨询，推 拿拔火罐等服务、对村民进行常规 健康检查、送常用药及局部慰问品 到民众手中，发放健康手册、宣传 单，同时进行政策宣传，进行相关 课题调查1、健康手册、相关宣传单、调查问卷、药品、装药品 的袋子（标签）、宣传展板需

8、购买，联系和制作。2、相关媒体报道3、交通及用餐4、宣讲地确定及宣讲对象下午前往敬老院或孤儿院并为其捐赠慰 问品、药品。进行医疗服务，并为 其清扫卫生等。进行与活动地点人员相关的知识讲 座，并进行一定交流1、联系活动地点及捐赠仪式的地点2、参加捐赠仪式的领导和受赠代表。3、购买赠送用的物品4、捐赠仪式的横幅5、相关媒体报道6、讲座内容、地点、观众、主讲人落实7、交通及午餐问题晚上自我救护和灾后防病培训 常规活动1、技能培训地点落实第五 天上午下午到第二个村，内容同前一天同上晚上宣讲行一一构建社会主义新农村1、材料准备2、地点确定3、人员确定第六 天上午日常卫生健康知识进村进校，1、材料准备2、

9、地点确定3、人员确定下午参观农村民营企业，在企业中做相 关的点查活动1、企业选定2、调查主题确定、问卷设计、印刷晚上常规活动第七 天上午进一趟农村、当一回农民，下一次 农田，干天农活，体验一下农民 工作的辛苦和生活的幸福，了解和 掌握农村的情况。1、农村选定2、工程安排下午整理返校落实回校车辆浙江中医药大学（滨江学院）2018年大学生暑期社会实践活动团队汇总表学院：填表人：序 号团队名称团队类型专项行动服务 内容团队人数服务 时间服务 地点队长及联系方式带队教师及 联系方式拟推荐立项 级别例*学院赴滨江 西兴街道巡河 护河治水团巡河护河治水团双百双进围绕学院签约实践 育人基地，在西兴 街道*河道开展巡 河治水活动107. 16-7. 23杭州滨江*省级说明：请认真填写，假设实践内容属于专项行