慢性病管理实施方案

1、Word 慢性病管理实施方案 慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏准确的传染性生物病因证据，病因简单，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。下面我给大家带来慢性病管理实施方案，盼望大家喜爱！ 慢性病管理实施方案篇1 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要性，目

2、前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理方案如下： 一、工作目标 1、完成20_年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。 2、完成20_年12月糖尿病建档数538人。 3、支配公共卫生小组轮番下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高

3、高血压和糖尿病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 二、建档工作目标 1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%； 2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压、糖尿病工作目标 1、新发觉病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名； 2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压掌握率70%；血糖掌握率65%； 3、高危人群每年至少测4

4、次高血压的比例达50%； 4、对高危人群的干预有记录及效果评价。 慢性病管理实施方案篇2 为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推动社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现依据成都市城乡基层医疗卫生气构基本公共卫生服务项目（20_版）服务要求，结合我市实际状况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标： 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要准时对慢病资料进行整理、更新； 2、对35岁以上

5、人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和掌握率； 3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档； 对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导，并完善慢病相关资料； 每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测推断。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病学问宣扬，制作高血压、糖尿病学问宣扬单，通过

6、学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。 二、建档和健康管理目标 1、高血压： 1）高血压患者健康管理率50% 2）高血压规范管理率90% 规范要求： 档案记录（面访4次） 体检规范性（有年检表，并与电子记录全都） 电话复核全都率80% 3）规范管理高血压患者血压掌握率40%（随机抽查高血压病例档案5份） 详细数据如图所示（参考20_年数据）： 2、糖尿病： 1）糖尿病患者健康管理率40% 2）患者规范管理率90% 规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案： 档案记录（至少4次面访） 体检规范性（年检表规范，并与电子记录全都） 电话复核全都率80% 3）、规范管理糖尿病患者血糖

7、掌握率40%（随机抽查高血压病例档案5份） 详细数据如图所示（参考20_年数据）： 3、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率95% 三、详细实施方法 1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查； 2、截止20_年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。 3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队支配人员实施动态管理及维护。 慢性病管理实施方案篇

8、3 为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据国家基本公共卫生服务管理规范结合我中心的实际状况，特制定20_年慢病工作方案。 一、工作目标 扎实绽开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，掌握率30%以上；建立自我管理小组并规范绽开自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测掩盖率100%。 (一)高血压工作目标 1、发觉并登记高血压患者800余名； 2、

9、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压掌握率60%； 3、发觉并最少登记高危人群100名； 4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%； 5、高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%； 7、居民高血压防治学问知晓率达60%。 (二)糖尿病工作目标 1、发觉并最少登记糖尿病患者240名； 2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖掌握率达60%； 3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治学问知晓率达60%； 5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价； 6、居民糖尿病防治学问

10、知晓率达50%。 二、主要内容和工作任务 1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早掌握。 2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，仔细做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应许多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续绽开慢病患者自我管理活动，巩固20_年慢病自我管理活动成果，规范绽开自我管理活

11、动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖掌握率达30%以上。 社区慢病管理工作方案： 1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站居委会防治网络。 2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。 3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有具体的记录。有条件的可实行微机管理。 4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的

12、宣扬场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。 5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；针对不同人群开展行为危急因素干预活动；要有具体的记录；定期发放慢性病宣扬材料。 6、社区卫生服务站应开设慢性病询问电话热线。 7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育熬炼方案，组织慢性病人开展相关的健身活动。 8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。 慢性病管理实施方案篇4 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重

13、的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早

14、诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健

15、康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施方案建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用

16、规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。关心糖尿病

17、患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人

18、群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。 四、培训根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 五、评估 1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状

19、况，就诊者的满足度等。 2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 六、督导和考核 1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。 2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理实施方案篇5 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病

20、防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20_年创省级慢病示范区领导办公室充分熟悉到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，实行指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理方案如下： 一、老年人管理、督导 1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危急因素询问指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。 3、对发觉已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管

21、理。对存在危急因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危急因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压特别者应登记造册。 2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动力量检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血压掌握状况。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对3

22、5岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。 2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动力量检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血糖掌握状况。 四、重性精神病管理、督导 1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。 2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少

23、于4次。 3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的状况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。 4、注意重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。 五、健康教育 1、针对健康素养基本学问和技能、优生优育、食品平安问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群供应健康教育宣扬信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育询问服务，在醒目位置设置健康教育宣扬栏并定

24、期更新内容。 2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康学问讲座，讲授健康素养基本学问和技能，指导居民订正不利于身心健康的行为和生活方式。 3、针对公共卫生问题，协作开展突发大事应对的宣扬教育。 六、死因监测管理、督导 1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6。 2.辖区内上报死亡准时率是否大于50%。 3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。 慢性病管理实施方案篇6 一、指导思想 以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推动医改的重要内容，实行有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以掌握慢病危急因素为干预重点，以健康教育、健康促进

25、和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。 二、目标 慢性病管理的.最终目标不是治愈疾病（由于许多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满足的状态，自立生活，回归社会；同时，转变不良生活方式，有效削减疾病危急因素，削减用药，掌握医疗保健成本，节省社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。 三、组织领导 成立20_年“慢性病管理”实施领导小组 组长： 副组长： 成员： 领导小组下设平安月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副

26、主任由彭德清担当，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。 五、活动内容和支配 （一）宣扬发动阶段：7月10日7月20日 1、召开全院护理人员会议，宣布宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案，各护理单元高度重视，乐观申报开展。 2、医院网站及宣扬栏宣扬宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案。 3、各科室仔细学习并领悟实施方案。 （二）试点科室评比阶段：7月21日7月31日 影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。依据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步方案选择两个科室进行试点。 （三

27、）实施阶段：8月1日9月30日 1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。 2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。 3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式转变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活力量等，了解患者服药状况，依据患者的详细状况做详细处理。 4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在

28、基层医院和社区诊所。基层医疗卫生气构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生气构开展慢性病诊疗、康复服务供应技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。 5、试点科室准时对本科室医护人员进行慢病管理相关学问培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注意康复治疗的早期介入。在供应规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的询问指导和科普宣扬。 6、慢性病管理试点科室，注意开展社区调查随访，明确本病主要健康

29、问题和危急因素，应用相宜技术，进展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。 （四）总结推广阶段：10月1日12月30日 1、总结阶段： 试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行阅历沟通。 2、推广阶段： 将试点科室好的阅历、做法汇总，鼓舞有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和沟通，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等相宜技术。 六、保障措施 （一）加强组织领导，推动方案实施。 在开展慢性病管理的过程中，领导要起推动的乐观作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督嘉奖等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。 （二）履行部