上海市建筑建材业企业内部试验室

1、 1011/099A上海市建建筑建材材业企业业内部试试验室首次、扩扩项评估估申请书书申请单位位：会员证号号：申请日期期：上海市建建设工程程检测行行业协会会填 表 须 知1. 填写应准确无误、字迹清楚。2. 用用墨水笔笔书写，不得使使用铅笔笔或圆珠珠笔。3. 如如书写错错误需修修改，不不得涂改改，应在在错误处处中央划划两条横横线，将将正确内内容书写写在右上上角，并并在改动动处加盖盖改动人人印章。4. 本本报告中中带有的条款款为可选选项，申申请人在在中打者为有有效内容容。5. 如如果填写写内容超超过表栏栏的容量量，可用用A4纸纸附页。6. 本本申请书书经申报报单位盖盖章、法法定代表表人签名名后生效

2、效。一、申请请单位基基本情况况单位全称称：经营范围围：详细地址址：邮政政编码：所属区（县）： 传真： 电电子信箱箱：法定代表表人：职务：电话话：联系人：职务：电话话： 行业信息息管理系系统城域域网入网网情况：是否符合合SCEETIAA有关试试验数据据自动采采集的要要求： 符合合 不符符合 是否具备备与行业业信息管管理系统统城域网网联网的的条件： 具备备 不具具备参加比对对情况时间检测项目目及检测测参数比对结果果二、申请请类型 首次次评估 扩项项评估 （原原证书编编号： 有有效期至至：）试验室类类别：预拌混凝凝土 施工工企业 构件件 钢结结构 预拌拌砂浆 干粉粉砂浆 水泥泥中转 节能能材料墙体材

3、料料 外加加剂 矿粉粉 粉煤煤灰 其他他生产产品品：三、评估估依据DG/TTJ088-20042-20008 建设工工程检测测管理规规程SCETTIA 101120009 企业内内部试验验室评估估规范SCETTIA 30120009 建设工工程检测测测量设设备管理理规范有关的技技术法规规、产品品标准、试验标标准、技技术规范范、技术术规程管理体系系文件其他规范范性文件件四、人员员、设备备和设施施情况试验室设设备设施施：本试验室室建于年年月，建筑筑面积，其中中试验场场地，价值220000元以上上的仪器器设备台台（套），采用用数据自自动采集集的测量量设备台台（套）固定资资产原值值元。试验室人人员：现

4、有专职职工作人人员名，其中：技术人员员比例为为%，具有有工程师师及其以以上技术术职称的的名，具有有本科及及其以上上学历的的名，持管理检检测技术术证书人人员名，持设备备管理检检测技术术证书人人员名，持信息管管理检测测技术证证书人员员名，持持证试验验人员名名，检测技术术证书持持证人员员总计名名。试验室负责人情况姓 名性 别出生年月月毕业学校校最高学历历所学专业业技术职称称本专业年年限联系电话话 手 机本专业工工作简历历：照片五、申请请单位承承诺本单位愿愿意向上上海市建建设工程程检测行行业协会会提供与与评估有关关的任何何信息和和资料，保证这这些信息息和资料料是真实实、准确确的，并并愿意为为评估工作作

5、提供方方便。法定代表表人（签签名）：申报单单位 （盖章） 年 月 日六、随本本申请书书提交的的文件资资料1管理理体系文文件；2企业业总平面面图及试试验室平平面布置置图；3人员员的社会会保险证证明复印印件；4试验验室主任任职称证证书或毕毕业证书书原件和和复印件件；5. 测测量设备备周期检检定/校校准/检检测计划划表；6申请请项目及及参数的的典型检检测原始始记录和和检测报报告各22份；7参加加比对的的结果证证明材料料（如果果有要求求）；8需要要出具的的其他有有关资料料。七、申请请书附表表附表1：试验室室人员基基本情况况表附表2：仪器设设备一览览表附表3：在用标标准规范范一览表表附表4：申请评评估的

6、检检测项目目及参数数表八、上海海市建设设工程检检测协会会办公地地点及联联系方式式通信地址址: 上上海市中中山南二二路7777弄11号177层F座座邮政编码码: 22000032 传传真及办办公室电电话: 5422437746咨询电话话: 55424437445 联联系人：张明 电子信箱箱： HYPERLINK mailto:shhcettia1633.coom 网址址：htttp:/m附表1： 试 验 室室 人 员 基基 本 情 况况 表第 页 共 页序号姓 名名身份证号号学历技术职称称本专业年限岗位检测技术术证书证书编号号附表2：仪 器器 设 备 一一 览 表第 页 共 页序号仪器编号号仪器设备备名称型号规格格测量范围围分度值准确度 (级级别)购置日期期制造厂放置地点点附表3：在用标准准规范一一览表第 页 共 页序号标 准 名 称称标 准 编 号号备 注附表4：申请评估估的检测测项目及及参数表表第 页 共 页序号检测项目目检测参数数执行标准准