患者十大安全目标考核表

1、抚顺市中心医院评审自查患者十大平安目标考核表科室：评审检查日期：【C】评审要点资料查阅对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施.【B】符合C,并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】符合B，并对提高患者身份识别的正确性有改进 方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理.门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。完善（)不完善()在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录;完善（）不完善()【C】1让患者或其近亲属陈述患者姓名。1诊疗活动中患者身份确认与查对制 度方法和核对程度方面的规定

2、重点查阅标本采集给药输血输血或血制品发放特殊饮食诊疗活动等环节的规定完（)不完（2.至少同时使用两种患者身份识别方1。识别患者身份制度规定。式,如姓名、年龄、诞生年月、年龄、 完善（)不完善(病历号床号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。【B】符合C,并1。各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B，并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效.1。各有关职能部门职责分工、工作方（包括会议纪要、分析报告等、总结、反馈和整改意见。完善( ) 不完善( )规定期限内质控资料与持续改进工作证明. 2与投诉接待、处理记录。完善()不

3、完善(）【C】1。患者转科交接时执行身份识别制度ICU、产房、新生儿室之间的转接。诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定.患者转科交接制度中有关时患者身份识别的规定及流程。完善（）不完善（)2。对重点患者，如产妇、新生儿、手 1.诊疗活动中患者身份确认与查对制术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不 度中有关重点患者（如产妇、新生儿、清ICU、急诊、无名、儿童、意识份）身份识别和交接流程的规定内容. 完善（）不完善(对无法进行患者身份确认的无名患1.诊疗活动中患者身份确认与查对制者，有身份标识的方法和核对流程。度中有关无名患者身份标识方法及核对流程的规定。2.相关规定实际执行记

4、录或证明.完善（）不完善（)4。对新生儿、意识不清、语言沟通障 1。诊疗活动中患者身份确认与查对制碍等缘由无法向医务人员陈述自己姓度中有关对新生儿意识不清语言交名的患者,由患者伴随人员陈述患者姓 流障碍等缘由无法向医务人员陈述自名。己姓名患者由伴随人员陈述患者姓名的规定。完善(）不完善（）【B】符合C,并科室有转科交接登记。1.科室转科交接记录。职能部门对上述工作进行督导、检1。职能部门对转科交接病人身份识别查、总结、反馈，有改进措施。与交接流程的制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见,以及对整改措施落实的跟踪督导；完善(）不完善（）【A】符合B，并重点部门患者转接时的身份识别制度1。规

5、定期限内质控资料与持续改进工落实，持续改进有成效。作证明。 2.规定期限内不良大事报告与投诉接待、处理记录。完善(）不完善()【C】对需使用“腕带”作为识别身份标1。医院及科室患者身份识别制度中有识的患者和科室有明确制度规定.关使用腕带标识的规定。2。至少在重症医学病房(ICU、CCU、RICU（室、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合C,并完善（)不完善（）1障碍等患者推广使用“腕带”识别 患者身份。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合B,并1。正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效.2。使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。【C

6、】有开具医嘱相关制度与规范.2。医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。【B】符合C，并1.职能部门对使用腕带识别患者身份及落实记录。完善()不完善()1。正确使用“腕带”识别患者身份标识持续改进事实与数据证明.完善（)不完善（）1.医院工作制度与诊疗规范中有关开 具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。完善（)不完善（)职能部门对上述工作进行督导、检查、 1. 职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄总结、反馈，有改进措施。清工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录.完善(）不完善（)322。【A】符合B,并医嘱、处方合格率95%。【C】有紧急抢救状况下使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达

7、的口头医嘱,执行者需复述确认，双人核查后方可执行。1。工作制度中有关紧急抢救状况下使用口头医嘱的管理与流程规定。完善(）不完善(）3。下达口头医嘱应准时补记。【B】符合C，并职能部门对上述工作进行督导、检查、 1. 职能部门对紧急状况下下达口头医总结、反馈，有改进措施。嘱相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。完善（）不完善（)【A】符合B,并医嘱制度规范执行,持续改进有成效。 1。规定期限内下达口头医嘱相关制度与流程落实的持续改进实例与数据证 明。完善(）不完善（【C】11。工作制度中有关临床危急值报告制重要的检查(验）结果等报告的范围. 度、流程及重要检查（验）结果

8、等报告范围的规定。 2报告危急值项目名录。2。接获非书面危急值报告者应规范、 完善( ) 不完善（ )（验无误后准时向经治或值班医生报告,并做好记录。医生接获临床危急值后准时追踪与处置。【B】符合C，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2检查（验)科室能通过网络准时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【C】有手术患者术前预备的相关管理制度。择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手 续后方可下达手术医嘱。【B】符合C,并1。工作制度中有关医生接获临床危急值后准时追踪与处置的规定。2。危急值报告的规范.完善（)不完善()1.职能部门对危急值

9、报告制度与处置 流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录(包括检查方案、监督与评价）完善(）不完善（）1提示危急值并能通过网络准时向临床 科室发出危急值报告的规定。完善（）不完善（）1.工作制度中有关手术患者术前预备管理的相关制度规定。1。工作制度中有关择期手术患者须完履行知情同意手续后方可下达手术医嘱的规定。完善（）不完善（）职能部门对上述工作进行督导、检查、 1。职能部门对手术患者术前预备管理总结、反馈,有改进措施.相关制度规定落实工作的督导检查总结反馈、改进措施及执行记录. 完善(）不完善(【C】1。有手术部位识别标示相关制度与流 1.工作制度中有关手术患者手术部位程.识别标

10、示与流程，特殊是对涉及有双2。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱）的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记.3。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定.多平面部位（脊柱)的手术时，对手术（包括标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）的规定.完善（)不完善（)4。患者送达术前预备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合C，并职能部门对上述工作进行督导、检查、 1。职能部门对手术部位识别标示相关总结、反馈，有改进措施.制度与流程落实工作的督导检查总结反馈、改进措施及执行记录.完善(）不完善(）【C】有手术平安核查与手术风险评估制1.工作

11、制度中有关手术平安核查与手度与流程。术风险评估制度与流程的规定重点查2。实施“三步平安核查”，并正确记 看“三步平安核查”规定.录.3巡回护士共同遵照“手术风险评估” 内容，并正确记录.4.手术平安核查项目填写完整。完善（)不完善()【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、 1.职能部门对手术平安核查与手术风总结、反馈，有改进措施。险评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。完善（）不完善(）【C】1。依据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【B】符合C,并1.规定。完善（ ） 不完善( ）职能部门有

12、对手卫生设备和手卫生依1.规定时间内职能部门对全院手消毒 从性进行督导、检查、总结、反馈，有 液消耗量(ml/床日、手卫生依从性监改进措施。测手卫生操作正确性督导检查记录、总结、反馈及改进意见。完善(）不完善（)【C】对医务人员供应手卫生培训。医务人员手卫生培训方案与执行文 档（包括通知、课件、签到表、视频、照片、总结等）完善（）不完善（）2。有手卫生相关要求（手清洁、手消 1。全院及各科室手卫生宣教资料及图的宣教、图 示。示.完善（)不完善(3.手术室、新生儿室等重点科室,医务人员手卫生正确率达100。【B】符合C,并职能部门有对规范洗手进行督导检 1。职能部门对规范洗手进行督导、检查、总结

13、、反馈,有改进措施。查记录、总结、反馈及改进意见.2手卫生监测记录结果与分析报告.完善（）不完善()医务人员洗手正确率90%.351【C】1。严格执行麻醉药品、精神药品、放制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2。有麻醉药品、精神药品、放射性药存方法的相关规定。1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的使用管理制度规定与 执行文件。完善（)不完善()1。麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度中有关药品存放区域、标识和贮存方法的规定。完善（ ) 不完善（ ）【B】符合C，并职能部门对上述工作进行督导、检查

14、、 1相关职能部门对严格执行麻醉药品、总结、反馈，有改进措施.精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理 药品的使用与管理规章制度执行状况 进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。【C】品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定.多规或多剂型药物的存放有明晰的 “警示标识”3。相关员工知晓管理要求、具备识别技能.【B】符合C,并1.物等特殊药品及易混淆的药品有标识 和贮存方法，以及包装相像、听似、看明晰的“警示标识和防误用的规定。2.药品及易混淆药品管理名目.完善(）不完善（)职能部门对上述工作进行督导、检查、 1.相关职能部门对高浓度电解质化疗总结、反馈,有改进措施.药物等

15、特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法，以及包装相像、听似、有明晰的“警示标识”和防误用的规 定执行状况进行督导、检查、总结、反馈的记录及改进意见。完善（)不完善(）【C】1。全部处方或用药医嘱在转抄和执行者签字。2。有药师审核处方或用药医嘱相关制实施发药,确保给药平安。3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方) 时要留意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。4。有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案.5.正确执行核对程序90.【B】符合C,并1.建立药品平安性监测制度，发觉严峻1.工作制度中有关处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序,并有转士规范发药的规定。完善（)不完善（）1。工作制度中有

16、关注射剂需按说明书应用并留意药物配伍禁忌的规定。1.静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。1。工作制度中关于药品平安性监测与规定。 2.药品不良反应监测报告与记录。完善（ ) 不完善（ )2。临床药师为医护人员、患者供应合 1。工作制度中关于临床药师为医护人理用药的学问做好药物信息及药物不 员患者供应合理用药做好药物信息良反应的询问服务.及药物不良反应询问服务的规定.2。临床药师供应合理用药学问与做好药物信息及药物不良反应的询问服务记录、资料。完善（)不完善（)3。职能部门对上述工作进行督导、检 1。相关职能部门对处方或用药医嘱在查、总结、反馈,有改进措施。转抄和执行时有严格的核对程序

17、,并由转抄和执行者签名确认规定执行状况 进行督导、检查、总结、反馈的记录及的资料；完善（）不完善（)【C】有临床危急值报告制度与工作流程。 1.目表.医技部门(含临床试验室、病理、医 完善()不完善(）药浓度监测等）有“危急值”项目表。3。相关人员生疏并遵循上述制度和工作流程。【B】符合C,并依据临床需要和实践总结,更新和完善 1. 规定时间内危急值项目表。危急值管理制度、工作流程及项目表。2危急值管理制度工作流程及项目表更新、完善记录与证明。【A】符合B,并3.相关职能部门对危急值报告制度职能部门定期(每年至少一次)对“危定期检查与有效性评估记录与证 急值”报告制度的有效性进行评估。明。完善

18、()不完善（）【C】（） 1。医技部门相关人员知晓本部门“危 1.工作制度中关于临床危急值识别与急值”项目及内容,能够有效识别和确 确认、报告及处置相关规定。认“危急值.统能自动识别、提示危急值，2.接获危急值报告的医护人员应完整、 相关科室能够通过网络准时向临床科精确记录患者识别信息、危急值内容、 室发出危急值报告,并有语音或醒目的和报告者的信息按流程复核确认无误 文字提示。后，准时向经治或值班医师报告,并做 完善()不完善(好记录。3.医师接获危急值报告后应准时追踪、处置并记录。37 【C】11并体现多部门协作。病情、用药变化再评估,并在病历中记录。1.工作制度中有关基于患者风险评估/过多

19、部门协作防范高危患者(包括儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等特殊患者)发生跌倒、坠床等意外大事的规定。2。高危患者评估标准、防范意外大事3。主动告知患者跌倒、坠床风险及防 发生方案以及发生意外大事的应对预范措施并有记录。案、措施与流程. 3.防范坠床、4。医院环境有防止跌倒平安措施，如 跌倒工作质量监控指标数据及分析资走廊扶手、卫生间及地面防滑。 料。5。对特殊患者，如儿童、老年人、孕 4.规定时间内不良大事报告记录。妇、行动不便和残疾等患者,主动告知 完善（)不完善() 跌倒坠床危急实行适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提示、搀扶或请人挂念、床挡等。6.相关人员知晓患者发生坠床

20、或跌倒的处置及报告程序。372【C】制度、处置预案与工作流程。【B】符合C,并意外大事报告、处置流程知晓率95%。【A】符合B,并依据患者跌倒坠床等意外大事的总结 1.针对患者跌倒坠床等意外大事进行分析,完善防范措施,保障患者平安。总结分析完善防范措施保障患者安全工作记录与持续改进数据信息与实例证明。完善（)不完善（）【C】1。有压疮风险评估与报告制度、工作 1.工作制度中有关压疮风险评估报告流程.及工作流程的规定。2.压疮诊疗、护理规范与有效护理措2.有压疮诊疗与护理规范.施。3。高危患者入院时压疮的风险评估率 3/登记。90。4.有关可能部门针对压疮风险评估与【B】符合C,并报告制度压疮诊

21、疗及护理规范执行情1.职能部门有督促检查总结反馈， 况实施督促检查总结反馈开展案例有改进措施.分析争辩以及制定改进措施等工作2对发生压疮案例有分析及改进措施。记录与证明完善（)不完善()【C】.1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护理人员把握操作规范。【B】符合C，并有改进措施。【C】1有医疗平安(不良大事的报告制度 1.医疗平安（不良）大事报告制度、流与流程。程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训方案、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明。有对员工进行不良大事报告制度的教育和培训。3。有途径便于医务人员报告医疗平安（不良）大事.4。每百张床位年报告10件。5。医务人员对不良大事报告制度

22、的知晓率100%。【B】符合C，并2报告统计及原始凭证.实际开放床位数.完善()不完善(）1。有指定部门统一收集、核查医疗安 1。工作制度与部门分工中关于医疗平安(不良)大事。全（不良）大事收集、核查,以及向相2。有指定部门向相关机构上报医疗安 关机构上报职能划分岗位职责与工作全(不良)大事。流程规定.3.对医疗平安(不良)大事有分析实行2医疗平安不良大事分析报告实行防范措施。的针对性防范/改进措施及实施效果评价。4。每百张床位年报告15件。 1。同本款本项下C2、3。【C】1。建立有医务人员主动报告的激励机 1.工作制度中关于鼓舞医务人员主动制.报告医疗平安不良大事自愿参与医疗平安(不良）大事报告系统网上报告,以及对不良大事呈报实行非惩处激励的规定.2。对不良大事呈报实行非惩处制度. 完善( ） 不完善（ )3.严格执重大医疗过失行为和医疗 1.重大医疗过失行为和医疗事故报告事故报告制度的规定。制度及其执行文件。【B】符合C，并