输血科质量手册

1、PAGE PAGE 201曲靖市第一人民医院输血科质量手册目 录第一部分 输血相关法律法规一、 中华人民民共和国献献血法19998二、医疗机构构临床用血管理理办法19999三、临床输血血技术规范20000四、山东省输输血科基本标准20066第二部分 医院院输血管理委员会职责一、 医院输血血管理委员会成员二、 医院输血血管理委员会职责第三部分 输血血科功能与任任务第四部分 输血血科管理文件件第一章 输血科科管理制度1.输血科工作作制度2.人员培训和和技术考核制度3. 实验记录录及核对制度4. 血液保存存、发放、临床输血和血液报废废制度5. 输血反应应、输血感染登记记记录制度6. 试剂的认认购、入

2、库和领用制度7. 输血科医医院感染管理理制度8. 仪器设备备认购、验收、使用、管管理、保养维维修和报废制度9. 计量管理理制度10. 输血前前检查制度11. 疑难血血型病例讨论论制度12. 输血不不良反应登记及回报制度13. 科务会会议制度14. 临床输输血会诊制度15. 值班与与交接班制度度16. 标本管管理制度17. 输血审审批与考核制制度18. 临床输输血应急措施19. 临床用用血申请、审批制度20. 积极推推行成份输血措施21. 临床用用血核查、登记制度22. 临床输输血管理制度度23. 临床输输血管理实施细则24. 急诊输输血管理制度度25. 输血前前告知制度26. 信息反反馈制度2

3、7. 消毒管管理制度28. 控制输输血感染方案案29. 临床用用血计划制度30. 成份输输血考核办法第二章 输血科科工作职责第三章 输血科科操作规程第四章 输血科科质量控制附表第二部分 医院院输血管理委员会职责1. 医院输血血管理委员会成员主任委员张张小的副主任委员丁绍平 陈陈卫文 包丽丽芬2. 医院输血血管理委员会职责2.1 按照卫卫生行政部门要求宣传贯彻执行中中华人民共和国国献血法卫生部临床输血技术规范和医医疗机构临床用血管理理办法文件精精神推动、促进、完善医院院临床输血的发展和管理。2.2 制定专专业技术人员培训计划采取多中中形式进行院内输血知识继续医学教教育不断提高医院临床医护护人员输

4、血知识和管理水平平每年进行1-2 次全全院医护人员输血知识讲座和专业人员技术培训训。2.3 监督指指导临床科学、安安全、合理用用血确保输血安全。2.4 积极推推广成分输血推广临床输血新技术、新材料、新新方法成分输血要达到省省级要求95%以上。2.5 积极参参与临床抢救大失血病病人及器官移移植患者大剂剂量输血的指导和协调工作。2.6 承担医医院输血反应及差错事故的讨论鉴鉴定并提出处理意见。2.7 制定工工作计划每半年召开一次输血质量管理委员会会议年底汇报本年度工工作执行情况结合医院院实际情况制定定奖罚制度将检查执行情况况向院领导汇汇报。成绩好的给予适当奖励。成分输血达达不到标准者科室不能能参加年

5、终评评奖科主任及及护士长不能评为先进个人。2.8 协调处处理临床输血工作中的的重大问题。第三部分 输血血科功能与任任务1.认真执行医医疗机构临床用血管理理办法和临床输血技术规范有关规定。2. 在院长和和医院输血管理委员会领导小组的指导、监督下负责对临临床用血技术指导和技术实施。3. 根据医疗疗需要定期向辖区供血单位申报用血计划。4. 储备必要要的血液保证临床医疗正常用血储存量一般不不少于3 天急救用用血量。5. 为临床输输血开展血型鉴定、交叉配配血、抗体筛筛查及输血相关的实验诊断。6. 配合临床床开展输血及血液治治疗指导临床合理用用血推广成分分输血自身输血和输血新技术、宣传现代代输血专业知识和

6、进行临床输血技术指导。7. 对输血工工作进行全面质量管理。8. 配合医院院所在地供血血单位做好用血血管理工作。9. 接受上级级卫生行政部部门和上级输血机构的的专业技术指导和监督。第四部分 输血血科管理文件件第一章 输血科科管理制度1. 输血科工工作制度1.1 输血科科全体工作人人员在科主任的的带领下坚持24 小时值班制。1.2 各班人人员坚守工作岗位以高度认真细心负责的态度做好收、发发血工作。1.3 常规用用血与急症用用血分开处理无特殊情情况20 分钟内将血液发出。1.4 要保质质保量地完成成医院临床急救用血血或治疗性供血任务。1.5 以医院院医德规范为准则严格遵守医院院劳动纪律不迟到早退不随

7、意离离开工作岗位。有事严格履行请请假制度。1.6 常规用用血每天上午按规定时间由护士连同受血者血血样45 毫升升送交输血科。交接接时严格执行“三查七对对”制度无误时双方签字后待检。1.7 冰箱内内储存至少3 天的常规用血量根据用血血情况及时调调整库存发现异常者要要及时报告妥善处理理同时做好记录。1.8 严格血血库专用储血冰箱管理理制度每日4 次检查冰箱血液液储存量和冰箱箱温度并记录录。冰箱内不得存放非非血液物品。1.9 工作室室保持清洁安静上班衣帽帽整齐佩带胸牌。1.10 血液液发出后无质量问题原则不得退回。2. 人员培训训和技术考核制度2.1 在科主主任的带领下有计划的开展科研教学学工作。2

8、.2 科室每每年至少要有有独立或合作作课题1 项主管技师以上职称至少撰写写论文1 篇。2.3 积极鼓鼓励科室人员员参与课题的开题、实验、总结工作。2.4 每年每每人有重点的的进行学习参与全省省的输血培训提高专业技术水平。2.5 严格按按照教学大纲纲要求对实习进修人员作好带教工作。2.6 争取每每年有人员外出学习进修返回写出出学习体会向科室室汇报开展新业务。2.7 严格遵遵守医院劳动动记律不迟到早退不随意离离开工作岗位。2.8 每半年年对工作量成分输血比例情况况进行考核总结。2.9 对工作作缺陷、失误误、差错者除进行批评教育外给予必要的行行政处罚。2.10 将文文明用语、礼貌待人人服务态度纳入考

9、核的内内容。2.11 每年年科室人员进进行年终考核并记入个人档案案。3. 实验记录录及核对制度3.1 实验室室内保持清洁洁、整齐有序。3.2 输血科科所有实验标标本必须有标签标示实验结果要登登记存按时发送报告。3.3 试剂配配置计量要准确、清清亮不容许有沉淀的试剂剂不得出现沉淀物。3.4 严格执执行各项实验操作规程。3.5 血型鉴鉴定和交叉配配血实验两人工作作时要一人配血血他人复核一人工作作时要重做一次次。3.6 发血时时要与取血血人共同核对对患者科别、病房、床床号、姓名、性性别、住院号血血型交叉配血实验结果、血血液编号、采血日日期、血液外外观质量等。3.7 配血前前、后认真核对血样与配血申请

10、单单信息应准确无误。3.8 收血样样时认真核对并检查血样有无脂血、溶溶血、等质量问题。4. 血液保存存、发放、临床输血和血液报废废制度4.1 血液保保存制度4.1.1 贮贮血冰箱室内内环境必须控制在22-26。4.1.2 贮贮存的血液制制品必须按A、B、O、AB 血型与与品种、规格、日期分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或或不同专用冰箱内并有明显的标识。4.1.3 保保存血液制品品贮血专用冰箱必须具有温度报警装置。4.1.4 44贮血专用冰箱应每周擦拭后后消毒1 次低温贮血专用冰箱每月化霜1 次。贮血专用冰箱内空气培培养每月一次并并记录。消毒、空空气培养记录录结果保存2 年备查。4.1.5 工工

11、作人员每6 小时准确地记录贮贮血冰箱温度度。4.2 血液制制品提取与发发放4.2.1 专专职人员携带血液制品保保温器材与取取血单取血提取储存式自身输血的血液时须再携带病历记录以便双方方人员确认。4.2.2 取取血者与发血者双方必必须共同查对病人相关信息准确无误双方共同全全名签字后方可取发。4.2.3 血血液制品发出后一律不不得退回。4.2.4 血血液制品发出后病人和供供血者的血样样保存于26C 冰箱至少7 天。4.3 临床输输血制度4.3.1 融融化后未能及及时输注的新鲜冰冻血浆、冷沉淀应立即输注。不宜在在室温与4贮血专用冰箱保存更不宜再冷冷冻。4.3.2 血血液制品从输输血科贮血专用冰箱取出

12、出后应在30 分钟以内输注遇特殊情情况时如患者发热等暂时时不能输注时可送输血科暂时保存。4.3.3 输输血开始前由两名注注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液制品颜色是否正常常准确无误方可输血。4.3.4 输输注血液制品品应严密观察患者有无无输血反应。4.3.5 输输注前将血袋袋内的血液成成分轻轻混匀血液制品品内不得加入入任何药物。4.3.6 连连续输注不同同供血者的血血液制品时前一袋血血输尽后用静脉注注射生理盐水冲洗输血器再接下一一袋血液制品品继续输注。4.3.7 输输血时需记录输血开始时间、结束时间、输注制品的种类类和容量。如如怀疑输血不良反应与相关性疾病病需

13、及时处理并详细记录录。记录结果一式式两份一份随病病历保存备查、一份送送输血科追踪调查查输血反应原因。4.4 血液制制品报废制度4.4.1 由由相关人员填写血液制制品报废申请单包括血液制品品种类、数量、血血袋编号、采血日期、报废日期期、报废原因等。4.4.2 由由输血科主任分分析原因、科科会讨论后提出申请做好登记并签字然后报医院医务处审批。4.4.3 凡凡由供血机构构所致均有供供血机构负责责由本科室室人员造成的报废要追查个人的责任。4.4.4 报报废血液制品品应按三废要求消毒处理。5. 输血反应应、输血感染登记记记录制度5.1 凡接到到临床报告患者有输血反应时输血科医师应及时深入临床科室妥善处理

14、并报告科领导。5.2 记录发发生输血反应患者的姓名名、血型、住住院号、科室室、所输血液制品的的名称、献血血员姓名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、 结果等。5.3 及时收收回因输血反应未输完的血液重复交叉配血和和正反定型必要时进行抗体检测以及其它相关检测测。5.4 将检测测结果及时反馈给临床科室室以利临床医师对症治疗。5.5 输血科科医师应经常深入入临床了解输血治疗情况及时发现输血反反应并宣传教育输血反应防治知识提高临床诊断输血反应的能力。5.6 严重的的输血反应在处理的同时应及时上报医务科。5.7 减慢或或停止输血用静脉注注射生理盐水维持静脉通路路5.8 及时报报告值班医师及上级医师、

15、输血科血库值班人员与医院相关部门及时做相关试验检查、对患患者及时治疗和抢救并查找原因做好记录6. 试剂的认认购、入库和领用制度6.1 输血科科所使用的体体外诊断试剂必须有国家认可的三证产品注册证、销售许可证或生产许可证应符符合国家有关关规定。经过医院招标委员会入围的产品6.2 需要试试剂要经输血科人员讨论论决定向医院物物资招标办公室申请有其统一购入医院帐户。科室根据工工作量每月向采购中心预定由其按时配送到科室室。6.3 输血科科人员不得参与产品的定价不允许与供销商有经济上的联系有产品问题及时上报物资采购中心心由其与供供销商解决。6.4 科室与与配送中心当当面清点试剂剂数量、外观、批号、生生产日

16、期、失效效期。无误时时在送货单签字。6.5 输血科科值班人员将试剂数量、规格、批号等等登记后按要求存存放并随机抽抽取试剂做质控做凝集强度、效效价与亲和力检测结果登记保存。6.6 每批试试剂使用前应进行确认并记录。6.7 试剂储储存温度和库存量要进行监控试剂应在有效效期内使用。7. 输血科医医院感染管理理制度7.1 布局7.1.1 布布局合理应有三区即清洁区、半清洁区和污染区。7.1.2 血血液储存区、发放区和输血治疗室设在清洁区7.1.3 血血液检验和处置室设在污染区7.1.4 办办公室设在半清洁区。7.2 感染管管理制度7.2.1 进进入输血科的血液液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监

17、督管理部门颁颁发的许可证。7.2.2 必必须严格按卫生部颁发的医疗机构临床用血管理理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管管理和操作。7.3 各清洁洁区净度的要求7.3.1 采采集患者自体体血、储存、发放血液应分室并在级环境中进行并配备相应的隔离设施和净化装置置。7.3.2 保保持环境清洁每日清洁桌面、地面面被血液污染的台面用用健之素含有效氯2000/L进行行消毒处理。7.3.3 储储血冰箱应专门门储存血液及及血液成分定期清洁和消毒防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学检检测空气细菌总数在正常范范围不得检出致病性微微生物和霉菌菌。7.3.4 感感染病人自体体采集的血液液应隔离储存并设明显标志。7

18、.3.5 工工作人员上岗前应注射已肝疫疫苗定期检查已型肝炎炎病毒抗体水水平。接触血血液必须戴手套脱手套套后洗手。一一旦发生体表污物或锐器刺伤后应及时按医务人员职业暴露处理。7.3.6 废废弃的一次性性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集装入双层黄色垃圾袋袋内送医疗废废物暂存地统一无害化处理严格交接登记资料保存3 年。7.3.7 严严格执行标准预防、手卫生规范。7.3.8 正正确使用个人人防护用具。科室室必须配备足量供医务人员使用一次性性防护用品。8. 仪器设备备认购、验收、使用、管管理、保养维维修和报废制度8.1 输血科科仪器设备认购严严格执行医院统一申请上报制度由医院仪器设备科购入。8

19、.2 新购仪仪器由设备科、医院院仪器维修工程师、厂方代表表、输血科四方人人员一起装机调试试合格者同时时签字并登记入库。8.3 严格按按照仪器设备说明书操作规程使用输血科设专人负责管理定时维护保养有异常情况请医院维维修工程师处理任何人不不得私自拆卸卸或外借。8.4 仪器报报废要严格执行医院报废程序由输血科写报告报废原因医院维修中心验收同意上级领导导批准由医院国国有资产办公室收收回。任何人人无权私自处理。8.5 各种冷冷冻冷藏及其他他实验室关键设备应进行确认定期效正正和维护。9. 计量管理理制度9.1 凡使用用的普通离心心机、细胞洗涤离心机必须达到操作规定要求。9.2 酶标仪仪按频率使用的高高低定

20、期效正正至少2 年一次。9.3 有效准准的原始数据据有正规的效准合格格报告或标签。9.4 加样器器移液器每年至少效正正1 次并记录。9.5 计算机机数据应有备份防止数据据丢失。10. 输血前前检查制度输血前的血清学学检测结果可有有效的证明输血与新发疾病感染是是否有因果关关系为临床医疗提供客观依据避免输血所致医疗纠纠纷的发生有助于医医护人员的自我保护防止医源源性感染。凡接受输血血或血液制品品的患者输血前一律按按制度做以下下指标检查10.1 传染染性指标检测测检查项目10.1.1 已型肝炎病病毒表面抗原原HBsAAg10.1.2 丙型肝炎病病毒抗体HCV10.1.3 抗人类免疫缺陷病病毒抗体抗 H

21、IV1/210.1.4 梅毒感染血血清标志物其他实验呈阳性反反应时建议用 TPPA 法进行确认。10.1.5 丙氨酸氨基基移换酶ALT。10.2 相关关检验项目10.2.1 血常规HB、HCT、PLT、WBC、。10.2.2 ABO 血血型及反定型型、RHD血型。10.2.3 有输血史、妊娠娠史、输血反应史的患者应做不规则抗体筛查。10.2.4 凡接受输血及血液制制品前均应告知患者及及家属输血不良反应及经血传播疾病的可可能性征得患者者及其直系亲亲属同意后双双方在临床输血治疗同意书签字并入病历永久保存。11. 疑难血血型病例讨论论制度11.1 建立立疑难血型鉴定、配血困困难讨论登记制度。11.2

22、 遇到到疑难血型鉴定或配血困困难者科室要组织人员进行讨论分析。11.3 分析析原因了解病情情提出共同同的用血及实实验方案。11.4 在本本院试剂、设备或技术问题不能解解决时可将标本送到血液液中心或上级级医院鉴定。11.5 记录录鉴定结果及实验过程及时向临床反馈。11.6 有价价值的血样标本冰冻保存备用。12. 输血不不良反应登记及回报制度12.1 在输输血过程中出现不良反应由临床医师填写输血反应反馈表。12.2 对有有输血反应病人输血科要进行随访。12.3 对输输血反应病人进行原始标本验证、同时通知主管医医师再次抽取取标本同时做ABO 及RH 血型复检检并做不规则抗体等相相关实验查找原因并向向

23、临床医师汇报检检查结果详情要记录。12.4 对疑疑难血型的测定必要时可送外院或或上级医院会诊。13. 科务会会议制度13.1 科室室每周二早8 点定期召召开科务会议。13.2 要求求全体人员按时参加。13.3 总结结科室本周内内重要事项及工作情况况布置下周周医院任务。13.4 转达达医院周会内内容使职工及时了解医院发展动态和工作要要求。13.5 每月月召开一次总结会议总结上月工作作情况。13.6 每半半年召开一次总结会议并提出下下半年计划。13.7 年终终召开总结会议个人述职总结结科室考评及提出来年年计划。13.8 记录录每次科务会议内容。14. 临床输输血会诊制度14.1 输血血科参与临床输

24、血会诊。14.2 主管管技师以上人员可参加临床会诊工作。14.3 接到到临床会诊通知、相关人员应按时参加不得延误。14.4 对会会诊病例要详细了解患者者病情进展提出自己己的意见。14.5 会诊诊病例及处理意见要登记。14.6 根据据病情掌握输血适应证指导临床输血。15. 值班与与交接班制度度15.1 各班班次按必须按时交接班不迟到早退。15.2 必须须坚守工作岗位要求作好好份内工作不得擅自自离开工作室。15.3 值班班时必须仪表端正衣帽整齐、佩带胸牌。15.4 对病病人态度和蔼解释耐心礼貌待人人。15.5 负责责及时准确的完成成各项常规及急症输血工作。15.6 遇有有疑难问题应请上级协助解决。

25、15.7 如有有特殊重大事事情应立即上报科主任及相相关领导并记入值班日志。15.8 负责责做好规定的准备工作。15.9 负责责科室的安全全注意防止止水、电、火隐患保持清洁卫生。15.10 审审查核对当日患者输血明细工作。15.11 遗遗留问题要交代清清楚并记录交班。16. 标本管管理制度16.1 配血血标本送到输血科后要有专人接受标本并检查血量、标本号、姓名名、性别、年龄、血型、病房房、床号、日日期、采血者者签名如有遗漏应拒收。16.2 初检检和复检标本送到到实验室后要有专人接收手续并要检查留样试管标签患者信息息是否齐全检检查合格双方方签字做好登记注意标本份数、来来源和日期等等。16.3 检查

26、查血标本血量并观察是否有溶溶血、脂血如有此现象应重新留取标本并做好记录录。16.4 受血血者配血标本和供血者者复检标本试验后要放冰冰箱4-6 保留7-100 天以便病人人用血后发生问题时查找原原因。特殊情情况供血者血血清标本应放在-20以下温度保保存半年以上上以备患者输血后后发生输血反应和输血传染疾病时复查查。17. 输血审审批与考核制制度17.1 严格格掌握输血适应症对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所所需各种成分(红细胞、白细胞、血血小板、血浆浆等)要严格掌握。17.2 患者者需要输血时医生应向家属讲清输血的利弊与患者共同同签定输血治疗同意书方可输血。17.3 输血血申请单由经治医师填

27、写严格执行审批制度经上级医师申签后同血样本一起提前呈交输血科17.4 为做做到有计划地供血除急诊外凡需输血者均应提前申请。17.5 临床床输血一次用血血、备血量超过16600 毫升时要履行报批手续需经输血科血库医师会诊由科科室主任签名后报医务处科批准急诊用血除外。 急诊用血事后应当按照以上要求补办办手续。17.6 .医医院医务部门每月考核临床用血科室室是否有不不合理输血。18. 临床输输血应急措施18.1 为了了确保临床患者的急急救用血和治治疗性输血保证储血冰箱及及仪器设备的正常运运转保证与血液中心心的正常联系在特殊及及突发事件下可启启动应急措施1正常常情况下输血科储备足够的血液及血血液成分一

28、般情况下下A、B、O、三种血型悬浮红细胞各112 单位以上 .AB 型4-6 单位血浆库存量每种血型30000-50000 毫升在血液中心心保障供应的前提下。2输血血科设至少两部电话话有内、外外专用线路24 小时随时保持与血液液中心、手术术室及临床科室的联联系。中心血站电话322112223输血血科备有两套供电线线路如遇线路问题立即启动备用线路保障临床及时用血。如遇其他情况可与以下下有关人员联系电工室333266799维修中心333203119后勤科长11370877433333（李忠）18.2 遇有有急救失血、烧伤、车祸或自然灾害、无名患者等无交款能力者要及时接诊同时向医院行政值值班室领导汇

29、报报由其通知知有关科室开通急救绿色通道所有费用先挂帐保证血液的供应应。任何人不不得以任何理理由延误治疗及抢救。医院行政值班电电话3316676518.3 输血血科主任244 小时开机听班。离离开本市要向医医院医务处及分管业务院长请假并指定专人代替管理。科主任手机 139877461355718.4 凡输输血科人员接到值班人员或科主任应急电话要立即到到岗不得延误。19. 临床用用血申请、审批制度19.1 输血血一申请单一律由主主管医生填写写由上级主管医生核核准输血量800ml -16000ml须科主主任签名，超超过16000ml须报医医务处审核批批准，急诊于于输血后2天天内补办手续续。19.2

30、严格格掌握输血适应症19.2.1 术后hb1000g/L,hct330%,请不要输血。如低于于此标准时可考虑成份输血用悬浮红细胞+晶体液或或血浆代用品。19.2.3 申请输血量30000ml 者者要经主管医疗院长批准并通过医务处上报市卫生局批准。19.2.4 申请浓缩血小板板有病房主主管医生与输输血科联系输血科根据用用血管理办法通知血液中心在严严格掌握输血适应征的前提下下再申请外科手术病人8010/9/L,内科病病人5010/9/LL)平时提前1 天,节假日提前3-5 天联系。19.2.5 急诊用血也要进行成份输血严格掌握输血症19.3 临床床输血治疗时主管医师应向病人或或病人家属说说明输血不

31、良反应和感染经血传播疾病的可能性取得患者或或家属的理解解和同意建立输血同意书签字制度并在病历中记录。20. 积极推推行成份输血措施20.1 严格格掌握输血适应征贫血hb对照值1.5 倍输新鲜冰冻血浆缺少血小小板5010/9/L输血小板缺乏纤维蛋白原90%21. 临床用用血核查、登记制度21.1 输血血科收领临床用血除检查血袋有无无破损渗漏、血液液颜色是否正常常外还要认真清点数量核查查供血者血型型、编号、品种、采血日期期、采供血机机构名称、采采供血许可证号等。21.2 输血血科对验收合格的的血液认真作好入库登记按不同品品种、血型、规格和采血日日期分别存放于血库专专用冰箱内并做好温度度监测及记录。

32、21.3 输血血科对血液包装不不符合国家规规定的卫生标准和要求或者标签项目不全全、不清不符符的应拒领拒收禁止接受受不合格血液液入库禁止将已已出库血液重新回回收入库储存或转借他人使用。21.4 申请请输血应由主管医生生填写输血申请单连同患者血标本一并送输血科各项填写齐全无误字迹迹必须清楚易认否则拒收。21.5 输血血超过3 天再次输血时应更换血标本方可配血血无配血禁禁忌才能输出。21.6 发血血时取血者与发血者共同查对对患者姓名、住住院号、血型型、献血源编编号等并核查血袋标签、配血报告告单两者须相符。检查血外观质量确无异常常填写登记并签字。取血者者必须系医护人员否则则不发血。22. 临床输输血管

33、理制度度22.1 科学学合理地选择择血液制品22.2 正确确填写临床输血申请单22.3 输血血前告知谈话话并签定输血治疗同意书22.4 受血血者必须在输血前做ALTT、HBsAgg、抗-HCVV、抗-HIVV1/2、梅梅毒等检查结果贴病历中22.5 低血血容量患者应应选用晶体液液或胶体液补补充血容量Hb1000g/L 可以不输红细细胞22.6 申请请用血由经治医师逐项填写临床输血申请单由主治医医师签名连同血标本于预定输血日期前送送血库22.7 输血血前应由经治医师向患者或家家属说明同种异体输血有可能引引起输血不良反应和经血传播疾病征征得同意后在在输血治疗同意书上签名入病历22.8 临床床上一次

34、用血血或备血超过1600mll 时要履行报批手续22.9 发热热患者需要输血时应将体温降降至38以下方能输血22.10 术术前自身贮血亲友互助献血血等执行临床输血技术规范有关规定23. 临床输输血管理实施细则一、总总则血液资源必须加加以保护、合理科学学用血避免浪费杜绝不必要的输血。临床医师和输血医护人员应严严格掌握输血适应症凡患者血血红蛋白低于1000g/L、血血球压积低于30%的属输血适应症正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术包括成分分输血和自体输血。二、输输血申请 . 申请输血应由临床经治医师逐项填写临床输血申请单由主治医医师核准全名签字连同病人血样于预定定输血日期前送送交输血科血库备

35、血。临床输血一次次用血、备用量超过1600 毫升时履行报批手续须经输血科医医师会诊由科室主主任签名后报医务处批准急症除外外。急诊用血事后应当按照以上上要求补办手续。决定输血治疗疗前经治医师应向病人或或其直系亲属说明输注同种异体血的不不良反应和经血液传播相关性疾疾病的可能性性征得病人人或其直系亲亲属的同意并在临床输血治疗同意书上全名签字。临床输血治疗同意书入病历保存。 无直系亲属签字的无自主主意识患者的紧急输血应报医院职能部门或主管领导同意、备案并记入病历保存。4、术前自身身输血由输血科血库负责采血和贮存经治医师负责输输血过程的医疗监护护。手术室内的自身身输血包括急性性等容性血液液稀释、术野自身

36、血回回输及术中控制性低低血压等医疗技术由麻醉科医医师负责实施。亲友互相献血血由经治医师等对患者家属进行动员在输血科填写登登记表到血站或或卫生行政部门批准的采采血点无偿献血由血站进行血液的初初检、复检并负责调配血液液。患者治疗性血血液细胞去除、血血浆置换等由经治医师申请输血科或有关科室参加制制定治疗方案并负责实实施由输血科和经治医师负责治疗过程和监护。对于RHD阴性和其他稀稀有血型患者者应采用自身输血、同型输血和配合型型输血。新生儿溶血病病如需换血疗法由经治医师申请主治医师核准患儿家属属或监护人签字同意由血站和和医院输血科血库人员共同实施。输血科建立血血浆置换、病理细胞采集等治治疗性输血记录本并

37、有实施操作人员、临床监护医师签字记录患者治疗同意书等。输血科建立稀稀有血型患者者登记并有配血血、用血登记记。新生儿溶血病病换血治疗要有患儿家家属或监护人签字同意并签定临床输血治疗同意书。输血科有新生儿儿溶血病换血治疗登记记录和配血血实验结果登记。三受血血者血样采集与送检确定病人输血血后医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管当面核对患者姓名、性别、年龄、病病案号、病室室/门诊、床号、血血型和诊断采集血样。采集血标本须须使用有批文文的一次性注注射器和输血器材并在有效效期内使用用后消毒毒灭菌、毁型处理。由医护人员或或专门人员将受血者血血样与临床输血申请单送交输血科血库双方方进行逐项核对。四、交交叉

38、配血受血者交叉配配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的的。输血科血血库要逐项核对输血申请单、受血者者和供血者血血样常规复查受血者者和供血者ABO 血型正、反定定型并检查患者RhD血型正确无误时可进行交叉配血血。凡输注全血、浓缩缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细细胞、冰冻红细细胞、浓缩白细胞、手工分分离浓缩血小板应应ABO 血型型同型输注。 两人值班时时交叉配血血试验由两人互互相核对一人值班时操作完毕后自己复合并填写配配血试验报告。血型鉴定 对病人红细细胞ABO 血型型鉴定必须包括正定型型(即用抗A、抗B 作红细胞定型)和反定型即用A、B、O 标准红细胞与患者者血清做反定定型以及红细胞RhD血型鉴

39、定。出生3 个月内的婴儿红细细胞ABO 血型型鉴定只做正定定型可不做反反定型。血型鉴定结果果报告应复核后必须由输血科血库两人核对全名签字节假日或夜间一人值班时血型型鉴定后自己复核全名签字。 血型鉴定结结果须记录在登记本上并保存存十年。交叉配血试验验前进行相关检查 应用交叉配配血试验的血样作抗体筛选试试验急诊输血除外。如病人人48 小时内多次输血应重新做抗体筛筛选试验。抗抗体筛选试验验结果阳性应进行抗体的的特异性鉴定。 应用交叉配配血试验的血样作HBsAgg、Antii-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒项目检测。 复查病人AABO 血型型正、反定定型和RhD血型。 复查供血者者ABO 血型型

40、和RhD血型交叉配血交叉配合试验验保证病人血液制制品输注为相容性输注包括 交叉配合试试验应包括主主次侧病人血清与供供血者红细胞之间反应为主侧病人红细胞与供血血者血浆之间反应为次侧。 交叉配血试试验必须在盐水相试验基础上加做检查IgG 血型抗体非非盐水相试验如间接抗人球蛋白法、酶酶法、聚凝胺胺法、玻璃珠珠法和凝胶法法等。交叉配血试验验应由输血科血库两名互相相核对全名签字一名操作作并查对病人与血血液制品相关关信息另一名再再次复核病人与血血液制品相关关信息节假日或夜间一人值班时操作完毕后由操作者者填写配血试试验试验结果果自己复核后全名签字。交叉配合试验验结果必须记录在专用登记本上并保存十十年。五、发

41、发血配血合格后由医护人员持输血处方单到输血科血库取血。末办理用血申申请手续的不得发血。 取血与发血血的双方必须须共同查对患者姓名名、性别、病案号、门门急诊/病室、床号号、血型有效期及配血试验验结果以及保存存血的外观等准确无误时双方共同同签字后方可发出。六、凡凡血袋有下列列情形之一的的一律不得得发出标签破损、漏漏血血袋有破损、漏漏血血液中有明显显凝块血浆呈乳糜状状或暗灰色血浆中有明显显气泡、絮状状物或粗大颗颗粒未摇动时血浆浆层与红细胞的界面面不清或交界界面上出现溶血红细胞层呈紫紫红色过期或其他须须查证的情况况。 血液发出后后受血者和和供血者的血血样保存于26冰箱,至少7 天,以便对输血不良反反应

42、追查原因。 血液发出后后不得退回。七、 输血输血前由两名名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无无破损渗漏血液颜色是否正正常。准确无无误方可输血。输血时由由两名医护人员带病历共同到患者者床旁核对患者姓名、性性别、年龄、病案号、门门急诊/病室、床床号、血型等等确认与配血报告相符再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽尽快输用不得自行行贮血。输用前将血袋袋内的成分轻轻轻混匀避免剧烈震荡。血液内不得加入入其他药物。输血前后用静静脉注射生理理盐水冲洗输血管道。连续续输用不同供供血者的血液液时前一袋血血输尽后用静脉脉注射生理盐盐水冲洗输血器再接下一一袋血继续输输注。输血过

43、程中应应先慢后快再根据病情情和年龄调整输注速度并严密察受血者者有无输血不良反应如出现现异常情况应及时处理减慢或停止输血血用静脉注注射生理盐水维持静脉通路路立即通知值班医医师和输血科值班人员及时检查、治疗和抢救并查找原因做好记录。疑为溶血性或或细菌污染性输血反应应立即停止输血用静脉注注射生理盐水维护静脉通路路及时报告上级医医师在积极治疗抢救的同时做以下核核对检查1)、核对用血血申请单、血袋标签、交叉配配血记录2)、核对受血血者及供血者者ABO 血型型、RhD血型。用用保存于冰箱箱中的受血者者与供血者血血样、新采集的受受血者血样、血袋中血血样重测ABO 血型型、RhD血型、不不规则抗体筛选及交叉配

44、血试验验包括盐水相和非盐水相试验3)、立即抽取取受血者血液液加肝素抗凝凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量4)、 立即抽抽取受血者血血液检测血清胆红素含量、血血浆游血红蛋白含量、血血浆结合珠蛋白白测定、直接抗人人球蛋白试验验并检测相关抗体效价如发现特殊抗体体应作进一步鉴定5)、 如怀疑疑细菌污染性输血反应抽取血袋袋中血液做细细菌学检验6)、尽早检测测血常规、尿常规及尿血红蛋白7)、必要时溶血反应发生后5-7 小时测血清胆红素含量。输血完毕医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单并返还输血科血库保存。输输血科血库每月统计上报医务处科。输血完毕后医护人员将输血记录单交叉配血血

45、报告单贴在病历中 .并将血袋袋送回输血科血库至少保存一一天。八其它它对平诊患者和和择期手术患者经治医师应当动员患者自身身储血、自体输血、或者动员员患者亲友献血。医疗机构要把上上述工作情况况作为评价医生 个人工作业绩绩的重要考核核内容。自身储血、自体体输血由在治医医疗机构采集血血液。患者亲友献血由血站采采集血液和初初、复检并负责调配合格格血液。医疗机构应针针对医疗实际需要积极推行血液液成分输血逐步提高成分血血的临床应用比例至少应当达到卫卫生部规定的要求。提高红细胞使使用率减少新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆的使用率。医疗机构科研研用血由省级级人民政府卫生行政部门负负责审批。医疗机构因应应急用血需要要临

46、时采集血液液的必须符合以下情情况1边远远地区的医疗机构和所在在地无血站或中心血血库2危及及病人生命急需输血而其他医医疗措施所不能能替代3具备备交叉配血及及快速诊断方法检验乙型肝炎炎病毒表面抗抗原、丙型肝肝炎病毒抗体体、艾滋病病毒抗体体的条件。医疗机构应当在在临时采集血液液后十日内将将情况报告当地县级以上人民民政府卫生行政主管部门。医疗机构临床床用血的医学学文书资料随病历保存临床用血的医医学文书种类类和格式由各各省、自治区、直辖市市人民政府卫卫生行政部门制定。24. 急诊输输血管理制度度1、急诊输血是是指为挽救患者生生命赢得手术及其他治疗时时间而必须施行的紧急输血2、急诊输血应应尽快建立静静脉通

47、路最好静脉插插管同时采集配血用用的血标本3、有多名医护护人员处理一批创伤患者时应指定1 名医生负责血液申请并与血库联络络。每位患者的血标本及及申请单应有唯一一性编号4、在短时间内内发出了另外1 份针对同一名患患者的输血申请单应使用与第一一份申请单和血标本上相同的标标识编号5、急性失血患患者应首先用液体体复苏先晶后胶胶补液扩容后收缩压如能维持在10.666KPa80mmHHg左右可暂时不输血6、对于那些低低血压急需手术的患者应尽快送手术室手术室是给创伤患者输血的理想场所7、急诊输血时时应尽快将输血申请单及血标本送血库并在申请单右上方标明“紧急”或“火急”字样样禁止口头医嘱申请用血8、在未知患者者

48、Rh(D)血型的情况况下对于有生育能能力的女性包括女童童不轻易发给Rh(DD)阳性O 型红细细胞9、如同型血液液及其成分的的贮存量不能满足紧急输血的需要建议进行相容性性输血紧急情况发血 血液申请者者在输血申请单上注明临床要求如同型血血不需要配配血等并有上级医师签字。 快速检测受受血者ABOO 和RhD血型选择同型血液液发出。发血单注明未经配血。 保留血袋及及与血袋相连连的小管以便事后后核对血型和配血血。 如果没有血血标本或没有时间间做血型鉴定应尽可能发O 型Rh 阴性血液。 如果有时间间应尽可能做完完整的输血前免疫学学检查。25. 输血前前告知制度25.1 输血血前经治医生应与病人或病病人家属

49、谈话话说明输血的必要性性并告知输血可能面临的风险25.2 告知知病人同种异体输血有可能引引起输血不良反应或经血传播的疾病25.3 征得得病人或其家家属同意后签订输血治疗同意书然后填写写完整的临临床输血申请单经治医医生/上级医师签字方可可实施输血治疗。25.4输血血治疗同意书入病历保存。26. 信息反反馈制度26.1 输血血科要定期向向临床各科室发送输血信息反馈单单同时备有反馈登记本。26.2 科主主任指定专人负责定期收回回已由临床医生填写写好的信息反反馈单逐项审阅登记处理对重要问题的的处理要及时与临床科室联系、商议。26.3 要耐耐心听取病人人的意见并做好病病人意见登记、处理。26.4 全科科

50、人员要重视信息反馈工作虚心听取取临床医生、病病人的意见与要求重要意见及时登记认真真改进。26.5 对临临床科室因疾疾病诊治需要的特特殊输血要求应结合实际尽力配合合。26.6 建立立并不断完善善电脑信息网络。27. 消毒管管理制度27.1 贮血血冰箱内严禁存放其他他物品每周用75%酒精擦擦拭消毒一次次冰箱内空空气培养每月一次无霉菌生生长或培养皿90mmm细菌生长菌落8CFFU/10 分钟或200CCFU/m33为合格并做好记录。27.2 贮血血专用冰箱每月化霜、消消毒一次。27.3 室内内空气、操作作台面、地面面消毒每日早晚两次用含有有效氯2000mmg/L 的的消毒液擦拭拭操作台面、地面进进行

51、消毒紫外线灯每日照射一次次。27.4 玻片片和试管血样废气标本试管、一次性性使用的输血用品、血血袋、血制品品残留物按数数量回收可放放入专用收集袋直直接焚烧不能采用用焚烧方法的必须先用含有效效氯2000mg/L 的消毒毒液浸泡600min针筒要打开后方可毁形处理。27.5 操作作人员需戴一次性性口罩与帽子子、一次性手手套进行操作。27.6 一次次性用品使用用后应装入专用医用垃圾圾袋分类收集生活垃圾圾和医用垃圾圾要严格分开。28. 控制输输血感染方案案28.1 积极极配合市献血血办施行无偿献血制度。无无偿献血是保证安全输血的前提和和基础。28.2 严格格执行消毒管理理制度及输血前相关传染病检查制度

52、。28.3 积极极推广科学合合理用血其是安全输血的重要组成部分。28.4 严格格掌握输血适应征避免不必必要的输血。28.5 大力力提倡成分输输血有助于提提高输血的安全性性。28.6 努力力为临床提供更更安全的病毒毒灭活的血浆。28.7 积极极开展自体输血新技术杜绝输血感染疾疾病的发生。28.8 严格格执行查对制度保证血液质量。29. 临床用用血计划制度29.1 根据据献血法第第十六条及临床用血管理办法第四条规定临床用血应当遵照合理、科学的原则则制定用血血计划。29.2 输血血科根据以往往临床用血统计数字合理制定定贮血计划保持一定定库存量一般不少少于三天的急救用用血量。29.3 经常常进行数据分

53、析析以数据说明贮血计划的合理性性克服随意意性与盲目性性。29.4 做好好用血计划库存血量是上上一年同期全全月用血总量的1/41/8血型按O、A、B、AB 大约3:3:3:11 比例贮血库存量。30.成份输血血考核办法30.1 临床床医生要严格执行临床输血技术规范掌握成份份输血指征和各各种成份血的作作用和适应证。30.2 严格格按照以下规规定执行贫血hb对照值1.5 倍输新鲜冰冻血浆缺少血小小板5010/9/L输血小板缺乏纤维蛋白原90%“二级医院”成份输血率70%。第二章 输血科科工作职责第三章 输血科科操作规程1、 血液入库库检查规程医疗机构对血站站核查内容如下1 血血站的名称及及其许可证号

54、2 献献血者的姓名名或条形码、血型3 血血液品种4 采采血日期及时时期5 有有效期及时间间6 血血袋编号或条形码7 储储存条件。* 检查血液外外观颜色血浆分层血袋有无无破碎标签有无破损。* 有无溶血、凝凝块。* 送血时严格双方核对制度不合格血血液退回血站站。* 复查供血员员血型1%抽检供血者感染染指标。* 对输血反应应及有血液质量问题及时反馈供血单位。* 科室成立血血液质量监督小组。2、血液的发放放操作规程发血者须凭临床床科提血单或或病历发血。取取血者必须为为用血科室的的医务人员病人亲属属和卫生员不得取血血。(2)发血顺序序一般按先采采先用的原则则(特殊用血例例外)。(3)发血时必必须与取血者

55、者共同查对受受血者姓名、性性别、年龄、血血型、住院号号、交叉配血血结果及血液种类类确保准确确无误后方可可发出。(4)从冰箱内内取出全血和和血液成份需轻拿轻轻放对光检查查上层血浆或或悬液外观须澄明、无溶血、分分界线清晰血袋完整整无污损袋签清楚。(5)用手轻轻轻挤压血袋检检查导管热合合是否严密血袋有无无渗漏。如有有问题不得发出出。(6)逐项填写写发血登记卡卡要求字迹迹清楚。和取取血者共同查查对后双方签字字。(7)新鲜冰冻冻血浆从低温温冰柜取出时时要轻取轻轻放以免碰破破浆袋。置337水浴融化化好后及时取出出检查血型型、标签、澄澄明度、日期期、包装登记后交取取血者立即输输注。(8)血液发出出后须将血标

56、标本保留至少少3天以上在患者无无不良反应后后方可弃去。(9)血液及血血液成份发出出后不得退回回输血科。(10)输血后后病区应将将输血器具连连同反应卡于于24h内送回回输血科袋内余血应应保留3天以备发生生输血反应时时检查3、疑诊病人输输血不良反应的检查处理规程。1 AABO 与RhD血型溶血血性输血反应* 二人或以上上医护人员共同核对病人临床输血申请单、血袋袋标签、交叉配配血试验记录录及病史各项内容容* 输血科两名名工作人员共同核对病人及供血血者ABO 血型、RhD血型。各各自单独应用保存于冰箱中的的病人与供血血者血样、新采集的的病人血样、血袋中血血样重新检测ABO 血型、RhD血型、不规则则抗

57、体筛选及交叉配配血试验包括盐水和聚凝胺胺配血试验* 立即抽取病病人血液加肝肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量* 立即抽取病病人血液检测血清间接胆红素含量、血血浆结合珠蛋白白含量、直接接抗人球蛋白白试验并检测相关关抗体效价如发现特殊抗体体应作进一步鉴定严密观察直接抗人人球蛋白试验变化情况。* 记录病人出出入量严密观察尿色变化尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白* 必要时溶血反应发生后57 小时测血清间接胆红素含量。2疑似似 细菌污染性输血反应* 每半小时一一次共2 次抽取病人人血液做细菌学检测* 由输血科血库通知供血血机构* 在病人或/和直系亲属、医院、供供血机构三方方共同在场

58、的情况下抽取血袋中中血液做细菌学检验并封存存血袋备检。4、 临床输血血检测技术操作规程1、基本操作技技术11 血样样标本采集与与处理、受血血者血样的采采集与送检(1)患者确定定输血后医护人员持持输血申请单单和贴好标签签的试管当面核对患患者姓名、性别、年龄、病病案号、病室室/门急诊、床床号、血型和和诊断采集血样样。准确无误误后抽取受血血病人静脉血3mml分别由患患者及抽血者者签字危重病人人或签字不便便者可有陪护护代签。并将输血申请单上上有病人姓名名、床号、联联号、抽血者者的标签粘贴贴于采血试管管。(2)输血科工工作人员接收收血标本时应与申请请单核对若发现血标标本标记与申申请单不符或血标本有严重重

59、溶血应退回科科室建议重采采(3)血标本最最多保存三天天若继续输输血需重新采采集(4)血标本防防止细菌繁殖殖以免给血血型鉴定和配配血带来困难难12血清取静脉血沿管壁壁缓缓注入干干燥试管内待血液自自然凝固后用用玻棒轻轻拨拨动血块使之与管壁分离(或置37水浴中保温温1h使血块收收缩或置4冰箱中过夜夜)离心分离血血清。反定型的患者血清清在定型完毕毕后予以贴有有病人姓名、床床号、血型标标记的标签低低温保存一个个月以备查用。13红细胞胞悬液制备取受检者血液于于试管内加入810倍生理盐盐水轻轻混匀匀使红细胞胞完全悬浮于于生理盐水中以22000rmin离心23min弃去上清液液即成压积积红细胞。用用于鉴定血型

60、型的红细胞在使用用前应用生理理盐水洗涤113次以除掉附附着于细胞表表面的血型物物质、血浆蛋蛋白等成份在抗抗人球蛋白试试验中被抗体致致敏的红细胞胞一般至少洗洗涤3次压积红细细胞用生理盐水稀释配配成35红细胞悬悬液2 、红细胞血血型鉴定21 ABBO血型鉴定定ABO血型鉴定定必须包括用已知抗抗体型特异性性的试剂血清清检查红细胞胞的抗原(正向定型红细胞定型)以及用已已知血型的红红细胞检查血血清中的抗体体(反向定型血清定型)。血型分类血型 红细胞上抗抗原 血清清中抗体A A 抗抗BB B 抗抗AO 抗A、抗BAB A、B (1)材料小试管数支平板(玻板、白磁磁板)、离心机、显显微镜、生理理盐水、玻棒棒