血管通路远期并发症及其处理

1、血管通路远期并发症及其处理江苏省人民医院老年肾科2012-12-23 血管通路是维持性血液透析患者的生命线 血透患者的长期存活使血管通路的并发症逐年增加，费用逐渐上涨 定期监测血管通路，评估其功能具有重要意义血液透析血管通路临时临时永久永久半永久半永久血管通路的主要分类带涤纶套长期性中心静脉留置导管半永久性血管通路 永久性血管通路永久性血管通路 自体动静脉内瘘(AVF)移植物动静脉内瘘(GAVF) 主要内容主要内容 积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症 积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足

2、血管瘤和移植物变性 其他并发症局部感染菌血症自体动静脉 内瘘（AVF）1%4%移植动静脉 内瘘（GAVF）11%20%导管感染率取决于时间！导管感染率取决于时间！导管出口局部感染： 局部消毒； 更换敷料； 口服抗生素隧道感染： 除局部处理外，应静脉抗生素，根据分泌物培养调整； 有效抗生素治疗2周后，若控制感染、保留导管； 若无效，拔除导管，并继续使用敏感抗生素治疗1周 导管相关性菌血症和内瘘感染，无论有无全身症状或体征，均应予静脉抗生素治疗导管相关性菌血症导管相关性菌血症AVFAVF感染感染GAVFGAVF感染感染抗生素抗葡萄球菌、链球菌万古霉素+氨基糖甙类/青霉素类药物广谱抗生素（G+和G-

3、）疗程2-3周6周-u局部抗生素u65%可控制感染而保留导管u有持续发热、复查血培养阳性者可拔除导管u血培养阴性48小时以上要考虑重新置管u抗感染多能控制，少数需外科干预u切除感染瘘管后，再行自体静脉移植吻合/切除近端再次吻合u表面感染可切开引流u深部感染则需手术探查、完全切除感染的移植物KDOQI 2006KDOQI 2006 积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症 导管功能不良/血栓形成 内瘘血栓形成 导管功能不良/血栓形成 内瘘血栓形成u 来自患者本身的 高脂血症、血色素过高等高脂血症、血色素过高等u 来自医务工作者的 导

4、管使用、清洁、抗凝等导管使用、清洁、抗凝等u 来自导管自身的 材料、工艺、血流动力学设计等材料、工艺、血流动力学设计等半永久导管血栓形成原因 导管头部血栓 管腔内血栓 中心静脉附壁血栓 纤维蛋白鞘血栓形成部位去除全身高凝状态抗凝药物用量调整解除管路扭曲受损溶栓成功失败对导管行造影检查导管纤维鞘剥离术残余血栓取出术处理思路处理思路 导管功能不良/血栓形成 内瘘血栓形成 血管内径细 吻合血管扭曲 血栓性静脉炎 糖尿病血管病变 血液高凝状态 透析后低血压 穿刺后血肿形成 透析后按压不当原因内瘘血栓形成的诊断标准 震颤减弱甚至消失 听诊血管杂音减弱甚至消失 B超血流慢或无血流信号处理方法 溶栓 侵入性

5、的血管内溶栓（X线下将导管插入血栓部位溶栓） 取栓 Fogarty导管取栓 手术切开取栓溶栓方法 总量5-60万 一般先在30min内推入10万IU（10ml），再50万IU以2-5万IU/h泵入 溶剂速度15-20ml/h为宜 摸到血栓处，以针尖触到栓体为度 这样有利于尿激酶与栓体充分作用，产生较好溶栓效果 尿激酶用量及速度进针位置 单针法：针尖指向内瘘侧，30分钟推完，再泵，如内瘘处局部压力大造成疼痛，可换用静脉端血栓上方2cm处进针，针尖指向内瘘侧 双针法：血栓静脉侧用穿刺针朝血栓方向进针，动脉端用普通注射针头朝血栓方向进针进针方向：单针法、双针法进针方向：单针法、双针法 严重肝肾疾病

6、未控制的严重高血压 半月内有活动性出血 近期较大手术溶栓禁忌证内瘘无杂音无震颤超声未见连续的血流通过内瘘处可及血管杂音，超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下内瘘杂音增强震颤增强超声见内瘘有连续的血流通过溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上溶栓成功诊断标准溶栓失败诊断标准溶栓终止条件 成功 72小时仍未成功 穿刺点出血或血肿 全身出血（如消化道、皮肤淤斑、牙龈出血） 血浆纤维蛋白原1.5g/LFogartyFogarty导管取栓导管取栓 GAVF血栓形成： 自身血管条件差 吻合口内膜增生 缝合不当 手术对位不良 移植血管内瘘流出道狭窄 积极预防和

7、控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症 导管相关的狭窄血透患者中发生率可达25%-40%锁骨下静脉狭窄（40%-50%）高于颈内静脉狭窄发生率（40-10%）锁骨下静脉置管24-48小时静脉造影显示50%的患者发生血栓 内瘘的狭窄 A 右上肢肿胀，伴上肢、胸壁及腋部浅静脉迂曲、扩张 B 术前双侧上肢对比 A 右侧锁骨下静脉汇入头臂静脉处狭窄程度约90%； B 引入支架，于狭窄处释放（图2B）； C 再造影见右侧锁骨下静脉血流通畅，支架展开充分，位置良好 A 手术后第2天； B 手术后第9天（出院前） 透析中静脉压增高超声下血流量减少血管造

8、影显示血管狭窄早期发现及时处理杂音减弱或消失针孔出血时间延长血流量减慢内瘘的狭窄观察指标 狭窄大于50%，且伴有下列异常： 血管通路此前发生过血栓 静脉压增高（透析中） 血流量下降 内瘘震颤减弱或杂音减弱 一侧肢体肿胀 无法解释的透析效率下降 下列情况需要处理内瘘狭窄处理方法 药物治疗 PTA（血管成形术） 球囊扩张（适于长度4cm的中心性狭窄） 支架置入 外科手术 积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症 AVF形成原因： 内瘘表浅 穿刺不当 上臂内瘘（血流量大） GAVF：反复定点穿刺导致移植物变性，并向血管通路皮下组织进展，

9、有时导致皮肤窦道的形成，移植物变性并发血管瘤血管瘤较小时禁止继续在该部位穿刺弹力绷带保护血管瘤进行性扩大损害表面皮肤进一步减少穿刺范围切除血管瘤重新吻合血管，重建新瘘PTFE血管作旁路搭桥手术血管成形术引起瘤体破裂或移植物破裂出血 积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症 肿胀手综合征 窃血综合征 充血性心衰 感染性心内膜炎 肿胀手综合征：u 由于回流静脉受阻或者动脉血流压力影响，造成肢体远端回流障碍，出现手或肢体肿胀u多见于侧-侧吻合 早期可抬高术侧肢体、握拳增加回流，减少水肿 长期或严重的须结扎内瘘，更换部位重新制作处理窃血综

10、合征 多见于侧-侧吻合或者端侧吻合 合并糖尿病、动脉粥样硬化缺血相关的表现： 肢体发凉、麻木伴疼痛、手背浮肿或紫绀，严重时手指末端可坏死 因动脉吻合口近心端狭窄引起：PTA （进展性全身动脉钙化的患者除外） 高流量引起：缩小吻合口内径或远端重新吻合处理王某某，60岁，右肘瘘14年，发生“窃血综合征”，行“缩瘘”手术术前内瘘血流量5000ml/min术后内瘘血流量2800ml/min充血性心衰 吻合口径大或近心部位的内瘘，由于血流量较大，回心血流量增加，心脏负担重，可引起充血性心衰 合并高血压及心脏疾病、贫血等情况更易引起心衰 上臂内瘘吻合口直径限制在7mm以内 一旦发生，内瘘包扎压迫 必要时手术缩小瘘口 反复心衰者闭瘘，改用长期导管处理