种植牙患者须知同意书

1、文档根源为:从网络采集整理.word版本可编写.支持.栽种牙患者须知及赞同书.栽种牙适应症为身体健康,18岁以上的成年人,自己对栽种有急迫要求,经各项临床检查合格者。.本中心采纳的瑞典Straumann栽种体是国际上公认的优异栽种系统之一,拥有三十年临床经验,其栽种体手术创伤小,安全性高,术后除轻度痛苦,局部肿胀外,一般无严重反应,但有的患者可能发生感染,出血,局部麻痹(一时性或永远性),牙齿损害,颌骨骨折,延缓愈合,上颌窦穿孔,口腔瘘等并发症,感染或排异等原由可致使栽种钉松动甚至零落。.栽种牙花费为元,此中资料费元,(不包含挂号费,术前术后的各项检查费及药费在内)。可分两次付费,第一次手术前

2、花费,(资料费元);第二次修复前,花费(资料费元,制作金属费另计)。如栽种手术后栽种体因各样原由零落,元资料费不予退还。如患者要求再次栽种,可免去手术费,其余花费照付。如手术中发现骨条件不良没法栽种的,仅收取第一次花费%作为手术费,退回其余花费。如栽种病人需植骨或做上颌窦提高等协助手术,花费此外加收。修复达成半年内,如上部构造出现问题,免费维修,半年后按规定收取资料费及治疗费。四.本系统栽种治疗过程需要进行第二次手术,第一植入栽种体,经过3-6个月后达到骨愈合,再连结上部修复体,必需时还需对四周牙龈和骨组织作进一步办理。.栽种术后局部咬纱布半小时止血,手术当日勿进热食,硬食,保持口腔洁净,防止

3、强烈运动,术后十天拆线,原有义齿缓冲,防止栽种地区直接承受负荷。3个月复诊X线片检查,6个月,一年准时复诊,做临床,X线片检查,保证口腔卫生,按期全口洁牙,一年后仍需每年复诊一次,如出现异样状况则应随时就诊。.治疗过程中,医生能够照相,录像,采集相关资料用于学术沟通研究,推进栽种学发展。七.患者在治疗中与医生完整合作,向医生报告过去病史和健康状况.不合作或隐瞒病情惹起的不良结果由患者自己负担。患者对上述相关栽种体的状况已充分认识,自发接受手术,并按规定复诊。患者署名:日期:1文档根源为:从网络采集整理.word版本可编写.支持.栽种治疗赞同书1、我理解栽种手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和

4、比较后采纳栽种治疗的必需性及作为患者应配合医生达成整个治疗程序。2、医生已向我介绍了相关麻醉、守卫及用药的危险及可能出现的并发症和术后反响，如：肿胀、痛苦、局部麻痹（一时性或永远性）、牙齿损害、颌骨骨折、目颌窦穿孔、延缓愈合、感染、栽种体失败等。我理解这些治疗过程中可能出现的一系列问题，并在此基础上赞同医生实行栽种治疗。3、当栽种体在骨内愈合不良或失败时，医生可依据状况，决定拿出栽种体及采纳必需的治疗举措。4、我赞同医生为我选择的栽种体种类及栽种方式，亦赞同医生在术中因为新发生的问题而改变本来的栽种计划。5、医生已向我详尽介绍了整个过程所需的时间及花费，我能够接受。6、我赞同医生在整个治疗过程

5、中照相、录象以及采集各样资料，医生可利用这些资料作为学术沟通与研究，但不公然患者身份。7、我将依照医生的全部医嘱，保证术后控制抽烟、忌酒及注意饮食、坚持正确刷牙、保持口腔卫生、术后防止外伤等。8、我将照实的向医生报告自己的健康状况、即往史、家庭史、如隐瞒愿担当全部结果。我，经医生介绍，已经认识了栽种手术可能出现的问题，赞同由医生为我进行栽种手术。患者署名：医生署名：日期：年代日日期：年代日口腔栽种病历时间：栽种编号：病历号：X线号：姓名：性别：职业：出生月日：2文档根源为:从网络采集整理.word版本可编写.支持.家庭地址：电话：通信地点：邮编：口腔栽种专科病历姓名：性别：年纪：工作单位：联系

6、电话：永远通信地点：术前记录术前检查：一、浑身健康状况能否有以下疾病：心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质松散症、爱滋病等。能否经过放疗能否有夜磨牙习惯能否抽烟、饮酒、服用冷静剂二、口腔检查1、口腔卫生2、缺牙状况地点时间原由空隙咬合义齿修复状况牙槽嵴高度牙槽嵴宽度3、邻牙状况4、软组织状况5、颌骨、面部及颞颌关节三、协助检查X线检查全景片：骨质骨量牙片：血惯例：肝功能：治疗计划：修复方式：栽种体数目和植入部位：3文档根源为:从网络采集整理.word版本可编写.支持.手术模板设计：过渡义齿状况：手术记录I期手术手术

7、日期：手术医生：手术助手：1、手术状况牙龈厚度牙槽骨汲取程度骨强度牙槽嵴宽度软组织瓣植入栽种体的扭力2、栽种钉状况数目部位型号3、术后能否粘膜缝合封闭术后过渡义齿办理4、并发症期手术手术日期：手术医生：手术助手：1、口腔检查2、X线检查栽种体劲部骨汲取3、手术状况基台种类牙龈厚度植钉方向4文档根源为:从网络采集整理.word版本可编写.支持.4、术后过渡义齿修复记录一、口腔一般状况1、口腔卫生2、缺牙状况部位空隙咬合状况3、余牙有无异样二、修复设计1、栽种钉地点数目2、栽种钉方向3、基台选择+SEAC4、基台上锁+S+E-20N+C-30NA5、X线检查6、固定方式固定可摘7、修复种类冠合螺侧螺粘固桥合螺侧螺粘固全口固定支架合螺侧螺粘固复盖义齿球杆磁双冠三、技工制作个别基台冠桥支架四、义齿试戴就位：颜色：