医疗质量与医疗安全十八项核心制度

1、医疗质量与医疗安全十八项核心制度目 录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc1474 一、首诊负责制制度 HYPERLINK l _Toc17681 二、三级医师查查房制度 HYPERLINK l _Toc18047 三、会诊制度 HYPERLINK l _Toc18325 四、分级护理制制度 HYPERLINK l _Toc10719 五、值班和交接接班制度 HYPERLINK l _Toc12623 六、疑难病例讨讨论制度 HYPERLINK l _Toc13122 七、急危重患者者抢救制度 HYPERLINK l _Toc15122 八、术前讨论制制度 HYPERL

2、INK l _Toc14172 九、死亡病例讨讨论制度 HYPERLINK l _Toc4416 十、查对制度 HYPERLINK l _Toc14716 十一、手术安全全核查制度 HYPERLINK l _Toc30848 十二、手术分级级管理制度 HYPERLINK l _Toc18425 十三、新技术和和新项目准入入制度 HYPERLINK l _Toc22770 十四、危急值报报告制度 HYPERLINK l _Toc30991 十五、病历管理理制度 HYPERLINK l _Toc27662 十六、抗菌药物物分级管理制制度 HYPERLINK l _Toc29627 十七、临床用血血

3、审核制度 HYPERLINK l _Toc27298 十八、信息安全全管理制度一、首诊负责制制度1、第一次接诊诊的医师或科科室为首诊医医师和首诊科科室，首诊医医师对患者的的检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院和和转科等工作作负责。 2、首首诊医师必须须详细询问病病史，进行体体格检查、必必要的辅助检检查和处理，并并认真记录病病历。对诊断断明确的患者者应积极治疗疗或提出处理理意见；对诊诊断尚未明确确的患者应在在对症治疗的的同时，应及及时请上级医医师或有关科科室医师会诊诊。 3、首首诊医师下班班前，应将患患者移交接班班医师，把患患者的病情及及需注意的事事项交待清楚楚，并认真做做好交接班记记录。 4、对对

4、急、危、重重患者，首诊诊医师应采取取积极措施负负责实施抢救救。如为非所所属专业疾病病或多科疾病病，应组织相相关科室会诊诊或报告医务务部组织会诊诊。危重症患患者如需检查查、住院或转转院者，首诊诊医师应陪同同或安排医务务人员陪同护护送；如因本本医院条件所所限，确需转转院者，首诊诊医师应与所所转医院联系系安排好后，由由科主任提出出申请报医务务部同意，并并请示业务副副院长批准同同意后方可转转院。 5、首首诊医师在处处理患者，特特别是急、危危、重患者时时，有组织相相关人员会诊诊、决定患者者收住科室等等医疗行为的的决定权，任任何科室、任任何个人不得得以任何理由由推诿或拒绝绝。6、凡违反本制制度而造成医医疗

5、查处、医医疗纠纷或医医疗事故，给给医院造成直直接经济损失失者，由当事事人承担责任任。7、医务部负责责首诊负责制制，发现问题题及时处理和和通报。二、三级医师查查房制度1、我院建立三三级医师治疗疗体系，实行行主任医师（或或副主任医师师）、主治医医师和住院医医师三级医师师查房制度。 2、主主任医师（副副主任医师）或或主治医师查查房，应有住住院医师和相相关人员参加加。主任医师师（副主任医医师）查房每每周2次；主治医医师查房每日日1次。住院医医师对所管患患者实行244小时负责制制，实行早晚晚查房。 3、对对急危重患者者，住院医师师应随时观察察病情变化并并及时处理，必必要时可请主主治医师、主主任医师（副副

6、主任医师）临临时检查患者者。 4、对对新入院患者者，住院医师师应在入院88小时内查看看患者，主治治医师应在448小时内查查看患者并提提出处理意见见，主任医师师（副主任医医师）应在772小时内查查看患者并对对患者的诊断断、治疗、处处理提出指导导意见。 5、查查房前要做好好充分的准备备工作，如病病历、X光片、各项项有关检查报报告及所需要要的检查器材材等。查房时时，住院医师师要报告病历历摘要、目前前病情、检查查化验结果及及提出需要解解决的问题。上上级医师可根根据情况做必必要的检查，提提出诊治意见见，并做出明明确的指示。6、节假日有危危急重症病人人时必须有副副主任医师查查房。 7、查查房内容： 住院院

7、医师查房，要要求重点巡视视急危重、疑疑难、待诊断断、新入院、手手术后的患者者，同时巡视视一般患者；检查化验报报告单，分析析检查结果，提提出进一步检检查或治疗意意见；核查当当天医嘱执行行情况；给予予必要的临时时医嘱、次晨晨特殊检查的的医嘱；询问问、检查患者者饮食情况；主动征求患患者对医疗、饮饮食等方面的的意见。 主治治医师查房，要要求对所管患患者进行系统统查房。尤其其对新入院、急急危重、诊断断未明及治疗疗效果不佳的的患者进行重重点检查与讨讨论；听取住住院医师和护护士的意见；倾听患者的的陈述；检查查病历；了解解患者病情变变化并征求对对医疗、护理理、饮食等的的意见；核查查医嘱执行情情况及治疗效效果。

8、 主任任医师（副主主任医师）查查房，要解决决疑难病例及及问题；审查查对新入院、重重危患者的诊诊断、诊疗计计划；决定重重大手术及特特殊检查治疗疗；抽查医嘱嘱、病历、医医疗、护理质质量；听取医医师、护士对对诊疗护理的的意见；进行行必要的教学学工作；决定定患者出院、转转院等。由业务副院长长率领，医务务部、护理部部及有关科室室负责人参加加，每周一次次。查房内容容包括医疗质质量、医疗制制度、病室管管理等，查房房结束后由医医务部、护理理部记录存在在的问题集解解决措施，并并督促、检查查落实情况。教学查房：教教务科对实习习医师、进修修医师、护士士进行以教学学为目的的查查房，结合临临床病历进行行讨论、示教教和讲

9、课，每每周一次，由由总住院医师师安排。三、会诊制度1、医疗会诊包包括：急诊会会诊、科内会会诊、科间会会诊、全院会会诊、院外会会诊等。2、急诊会诊：凡病情危急急需会诊者，申申请科室医师师填写会诊单单并注明“急”字（注明时时间，具体到到分秒），并并电话通知拟拟请科室，被被邀请科室医医师在接到会会诊通知后，应应在15分钟内到到位。会诊医医师在签署会会诊意见时应应注明时间（具具体到分钟）。3、科内会诊原原则上应每周周举行一次，全全科人员参加加。主要对本本科的疑难病病例、危重病病例、手术病病例、出现严严重并发症病病例或具有科科研教学价值值的病例等进进行全科会诊诊。会诊由科科主任负责组组织和召集。会会诊时

10、由主管管医师报告病病历、诊治情情况以及要求求会诊的目的的，同时准确确完整地做好好会诊记录。通通过广泛讨论论，明确诊断断治疗意见，提提高科室人员员的业务水平平。4、科间会诊：患者病情超超出本科专业业范围，需要要其他专科协协助诊疗者，需需行科间会诊诊。科间会诊诊由主管医师师提出，填写写会诊单，写写明会诊要求求和目的，科科主任批准后后送交被邀请请科室。应邀邀科室应在224小时内派派主治医师以以上人员进行行会诊。会诊诊时主管医师师应在场陪同同，介绍病情情，听取会诊诊意见。会诊诊后要填写会会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复复杂且需要多多科共同协作作者、突发公公共卫生事件件、重大医疗疗纠纷或某些些特殊患者

11、等等应进行全院院会诊。全院院会诊由科室室主任提出，报报医务科同意意或由医务科科指定并决定定会诊日期。会会诊科室应提提前将会诊病病例的病情摘摘要、会诊目目的和拟邀请请人员报医务务科，由其通通知有关科室室人员参加。会会诊时由医务务科或申请会会诊科室主任任主持召开，必必要时请业务务副院长参加加,业务院长或或医务部部长长作总结归纳纳，应力求统统一明确诊治治意见。主管管医师认真做做好会诊记录录，并将会诊诊意见摘要记记入病程记录录。6、外院来院会会诊：本院不能解决决的疑难病例例，可邀请外外院专家来院院会诊。由科科主任提出申申请，有主管管病人的主治治医师填写书书面报告（内内容包括病情情摘要、会诊诊目的、所邀

12、邀专业及专家家），科主任任签字送医务务部，医务部部与有关医院院联系，确定定会诊时间，并并负责接待事事宜。会诊由由科主任或医医务部部长或或业务副院长长主持。必须须时，经医务务部及分管院院长批准，可可携带病历陪陪同病人出院院会诊。邀请外院医师师来本院手术术，会诊科室室必须通过医医务部与所在在医院医务部部联系，会诊诊医师必须于于术前先行来来本院会诊患患者病情，参参与术前讨论论，其诊疗意意见均应记录录在案，并有有会诊医师或或科主任的签签名。危重抢抢救的急会诊诊可直接电话话报请医务部部及主管院长长同意后实施施。7、院外外出会会诊：拟请我院医师师外出会诊和和手术的医院院，应出具医医疗行政部门门的邀请函（用

13、用电话或者电电子邮件等方方式提出会诊诊邀请的，应应当及时补办办书面手续）给给我院医务科科，非正常上上班时间与总总值班联系。内内容包括拟会会诊患者病历历摘要、拟请请专家姓名、会会诊目的、理理由、时间和和费用等情况况，必要时应应和拟请专家家直接通话交交流情况。接到外院会诊诊邀请后，由由医务部安排排能代表本院院、本专业水水平医师参加加院外外出会会诊，外出会会诊前后，会会诊医师应到到医务部办理理相关手续。各科室或个人人一律不准直直接对外联系系或接受会诊诊，未经批准准私自外出会会诊者，按医医院有关规定定处理。四、分级护理制制度1、特级护理：（1）医嘱开特特级护理,应具备以下下情况之一：病情危重，随随时可

14、能发生生病情变化需需要进行抢救救的患者；重症监护患者者；各种复杂或者者大手术后的的患者；严重创伤或大大面积烧伤的的患者；使用呼吸机辅辅助呼吸，并并需要严密监监护病情的患患者；实施连续性肾肾脏替代治疗疗（CRRTT），并需要要严密监护生生命体征的患患者；其他有生命危危险，需要严严密监护生命命体征的患者者。（2）特级护理理患者的护理理措施包括以以下要点：严密观察患者者病情变化，监监测生命体征征；根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；根据医嘱，准准确测量出入入量；根据患者病情情，正确实施施基础护理和和专科护理，如如口腔护理、压压疮护理、气气道护理及管管路护理等，实实施安全措施施；保持患者的舒舒适和

15、功能体体位；实施床旁交接接班。2、一级护理（1）医嘱开一一级护理,应具备以下下情况之一：病情趋向稳定定的重症患者者；手术后或者治治疗期间需要要严格卧床的的患者；生活完全不能能自理且病情情不稳定的患患者；生活部分自理理，病情随时时可能发生变变化的患者。（2）一级护理理患者的护理理包括以下要要点：每小时巡视患患者，观察患患者病情变化化；根据患者病情情，测量生命命体征；根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；根据患者病情情，正确实施施基础护理和和专科护理，如如口腔护理、压压疮护理、气气道护理及管管路护理等，实实施安全措施施；提供护理相关关的健康指导导。3、二级护理：（1）医嘱开二二级护理,应具备以下

16、下情况之一:病情稳定，仍仍需卧床的患患者；生活部分自理理的患者。（2）二级护理理患者的护理理包括以下要要点：每2小时巡视视患者，观察察患者病情变变化；根据患者病情情，测量生命命体征；根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；根据患者病情情，正确实施施护理措施和和安全措施；提供护理相关关的健康指导导。4、三级护理：（1）医嘱开三三级护理,应具备以下下情况之一：生活完全自理理且病情稳定定的患者；生活完全自理理且处于康复复期的患者。（2）三级护理理患者的护理理包括以下要要点：每3小时巡视视患者，观察察患者病情变变化；根据患者病情情，测量生命命体征；根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施；提供护理相关关

17、的健康指导导。五、值班和交接接班制度1、各科室、急急诊科观察室室、急诊科留留观病房均实实行早班机体体交接班，每每晨由主治医医师或总住院院医师或护士士长召集全病病室医护人员员开晨会，由由夜班护士和和值班医师报报告晚夜班情情况，报告病病房工作重点点和注意事项项。交接班时时必须衣帽整整齐，注意力力集中，交接接班人在未完完成交班前，不不得离开病房房。2、病区值班需需有一、二线线和三线值班班人员。一线线值班人员为为取得医师资资格的住院医医师，二线值值班人员为主主治医师或副副主任医师，三三线值班人员员为主任医师师或副主任医医师。进修医医师值班时应应在本院医师师指导下进行行医疗工作。3、病区均实行行24小时

18、值班班制。值班医医师应按时接接班，听取交交班医师关于于值班情况的的介绍，接受受交班医师交交办的医疗工工作。4、对于急、危危、重病患者者，必须做好好床前交接班班。值班医师师应将急、危危、重患者的的病情和所有有应处理事项项，向接班医医师交待清楚楚，双方进行行责任交接班班签字，并注注明日期和时时间。5、值班医师负负责病区各项项临时性医疗疗工作和患者者临时情况的的处理，并作作好急、危、重重患者病情观观察及医疗措措施的记录。一一线值班人员员在诊疗活动动中遇到困难难或疑问时应应及时请示二二线值班医师师，二线值班班医师应及时时指导处理。二二线班医师不不能解决的困困难，应请三三线班医师指指导处理。遇遇有需经主

19、管管医师协同处处理的特殊问问题时，主管管医师必须积积极配合。遇遇有需要行政政领导解决的的问题时，应应及时报告医医院总值班或或医政（务）科科。6、一、二线值值班医师夜间间必须在值班班室留宿，不不得擅自离开开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。7、值班医师不不能“一岗双责”，如即值班班又坐门诊、做做手术等，急急诊手术除外外，但在病区区有急诊处理理事项时，应应由备班进行行及时处理。 8、每每日晨会，值值班医师应将将重点患者情情况向病区医医护人员报告告，并向

20、主管管医师告知危危重患者情况况及尚待处理理的问题。9、医护应有书书面交班本，详详细记录危、重重、新及手术术前后病人情情况和注意事事项。护士交交接班本上还还应详细记载载病人流动情情况。10、护士交班班时应共同巡巡视病人，进进行床头交接接。同时按规规定项目及数数字交清剧毒毒、麻醉药品品、医疗器械械及病人特殊殊检查、收集集标本等。11、白班护士士交班前应准准备充足抢救救物品及敷料料、器械、被被服等。六、疑难病例讨讨论制度1、凡遇疑难病病例、入院三三天内未明确确诊断、治疗疗效果不佳、病病情严重等均均应组织会诊诊讨论。 2、会会诊由科主任任或主任医师师（副主任医医师）主持，召召集有关人员员参加，认真真进

21、行讨论，尽尽早明确诊断断，提出治疗疗方案。 3、主主管医师须事事先做好准备备，将有关材材料整理完善善，写出病历历摘要，做好好发言准备。 4、主主管医师应作作好书面记录录，并将讨论论结果记录于于疑难病例讨讨论记录本。记记录内容包括括：讨论日期期、主持人及及参加人员的的专业技术职职务、病情报报告及讨论目目的、参加人人员发言、讨讨论意见等，确确定性或结论论性意见记录录于病程记录录中。5、对诊断有争争议或治疗确确有难度的病病人应提交医医务部组织全全院病历讨论论，以确定诊诊疗措施。七、急危重患者者抢救制度1、制定医院突突发公共卫生生事件应急预预案和各专业业常见危重患患者抢救技术术规范，并建建立定期培训训

22、考核制度。 2、对对危重患者应应积极进行救救治，正常上上班时间由主主管患者的三三级医师医疗疗组负责，非非正常上班时时间或特殊情情况（如主管管医师手术、门门诊值班或请请假等）由值值班医师负责责，重大抢救救事件应由科科主任、医政政（务）科或或院领导参加加组织。 3、主主管医师应根根据患者病情情适时与患者者家属（或随随从人员）进进行沟通，口口头（抢救时时）或书面告告知病危并签签字。 4、在在抢救危重症症时，必须严严格执行抢救救规程和预案案，确保抢救救工作及时、快快速、准确、无无误。医护人人员要密切配配合，口头医医嘱要求准确确、清楚，护护士在执行口口头医嘱时必必须复述一遍遍。在抢救过过程中要作到到边抢

23、救边记记录，记录时时间应具体到到分钟。未能能及时记录的的，有关医务务人员应当在在抢救结束后后6小时内据实实补记，并加加以说明。 5、抢抢救室应制度度完善，设备备齐全，性能能良好。急救救用品必须实实行“五定”，即定数量量、定地点、定定人员管理、定定期消毒灭菌菌、定期检查查维修。6、病情突变的的危重病人，应应及时电话通通知医务部或或总值班，并并填写病重或或病危通知单单一式三份，分分别交病人家家属和医务部部，另外一份份贴在病历上上，并及时向向病人家属或或单位说明病病情及预后，以以期取得家属属或单位的配配合。八、术前讨论制制度1、对重大、疑疑难、致残、重重要器官摘除除及新开展的的手术，必须须进行术前讨

24、讨论，一般应应术前1-22天进行。 2、术术前讨论会由由科主任主持持，科内所有有医师参加，手手术医师、护护士长和责任任护士必须参参加。 3、讨讨论内容包括括：诊断及其其依据；手术术适应证；手手术方式、要要点及注意事事项；手术可可能发生的危危险、意外、并并发症及其预预防措施；是是否履行了手手术同意书签签字手续（需需本院主管医医师负责谈话话签字）；麻麻醉方式的选选择，手术室室的配合要求求；术后注意意事项，患者者思想情况与与要求等；检检查术前各项项准备工作的的完成情况。讨讨论情况记入入病历。4、对于疑难、复复杂、重大手手术，病情复复杂需相关科科室配合者，应应提前2-33天邀请麻醉醉科及有关科科室人员

25、会诊诊，并做好充充分的术前准准备。九、死亡病例讨讨论制度1、讨论时限 一般般情况下，患患者死亡1周内进行； 特殊殊情况（医疗疗纠纷、猝死死病例）应及及时讨论，形形成初步意见见，同时动员员家属做尸检检，凡同意尸尸检的家属必必须在尸检志志愿书签字，然然后保留于病病历中。 凡死死亡病例，医医师均应询问问死亡患者的的家属是否同同意尸检，如如不同意尸检检，死者亲属属应在病历首首页“是否同意尸尸检”栏内进行签签字。2、参加人员一般死亡病例例，由本组带带组主任医师师或副主任医医师主持，本本组全体医师师参加，也可可邀请其他组组医师自愿参参加； 疑难难病例或有纠纠纷病例，由由科主任主持持，科室所有有医师和有关关

26、的医技、护护理人员参加加，特殊情况况请医务科派派人参加。3、讨论内容 死亡病病例讨论必须须明确以下问问题，即死亡亡原因、病理理报告、死亡亡诊断和治疗疗抢救是否适适当、应吸取取的经验教训训。 4、讨讨论程序 经治治医师汇报病病例，包括：入院情况、诊诊断及治疗方方案、病情的的演变、抢救救经过等。 管床床主治医师、医医疗组长补充充入院后的诊诊治情况，对对死亡原因进进行分析。 其它它医师发表对对死亡病例的的分析意见。 主持持人对讨论意意见进行总结结。5、讨论内容简简要记载于死死亡病例讨论论登记本中中，详细内容容经整理后，以以死亡病例讨讨论记录的形式置于于病历中，带带组主治医师师、医疗组长长或科主任及及

27、时审阅签章章，出科归档档。十、查对制度1、临床科室开医嘱、处方方或进行治疗疗时，应查对对患者姓名、性性别、年龄、床床号、住院号号（门诊号）。 执行行医嘱时要严严格进行三查七对：操作前、操操作中、操作作后；对床号号、姓名、药药名、剂量、时时间、用法、浓浓度。 清点点药品时和使使用药品前，要要检查质量、标标签、失效期期和批号，如如不符合要求求，不得使用用。 给药药前，注意询询问有无过敏敏史；使用剧剧、毒、麻、限限药时要经过过反复核对；静脉给药要要注意有无变变质，瓶口有有无松动、裂裂缝；给多种种药物时，要要注意配伍禁禁忌。 输血血时要严格三三查八对制度度，确保输血血安全。使用无菌物品品时，要检查查包

28、装和容器器是否严密，消消毒日期和消消毒效果指示示标记是否达达到要求。2、手术室 接患患者时，要查查对科别、床床号、姓名、年年龄、住院号号、性别、诊诊断、手术名名称及手术部部位（左、右右）、术前准准备情况。 手术术前，必须查查对姓名、诊诊断、手术部部位、配血报报告、术前用用药、药物过过敏试验结果果、麻醉方法法及麻醉用药药。 凡进进行体腔或深深部组织手术术，要在术前前与缝合前、后后清点所有敷敷料和器械数数。 手术术取下的标本本，应由巡回回护士与手术术者核对后，再再填写病理检检验送检。3、药房 配方时时，查对处方方的内容、药药物剂量、配配伍禁忌。 发药时时，查对药名名、规格、剂剂量、用法与与处方内容

29、是是否相符；查查对标签（药药袋）与处方方内容是否相相符；查对药药品有无变质质，是否超过过有效期；查查对姓名、年年龄，并交代代用法及注意意事项。4、输血科 血型型鉴定和交叉叉配血试验，两两人工作时要要双查双签，一人工作作时要重做一一次。 发血血时，要与取取血人共同查查对科别、病病房、床号、姓姓名、血型、交交叉配血试验验结果、血瓶瓶（袋）号、采采血日期、血血液种类和剂剂量、血液质质量。5、检验科 采取标标本时，要查查对科别、床床号、姓名、检检验目的。 收集标标本时，查对对科别、姓名名、性别、联联号、标本数数量和质量。 检验时时，查对试剂剂、项目，化化验单与标本本是否相符。 检验后后，查对目的的、结

30、果。 发报告告时，查对科科别、病房。6、放射科 检查时时，查对科别别、病房、姓姓名、年龄、片片号、部位、目目的。 治疗时时，查对科别别、病房、姓姓名、部位、条条件、时间、角角度、剂量。 发报告告时，查对科科别、病房。 7、理理疗科及针灸灸室 各种治治疗时，查对对科别、病房房、姓名、部部位、种类、剂剂量、时间、皮皮肤。 低频治治疗时，并查查对极性、电电流量、次数数。 高频治治疗时，并检检查体表、体体内有无金属属异常。 针刺治治疗前，检查查针的数量和和质量，取针针时，检查针针数和有无断断针。 8、供供应室准备器械包时时，查对品名名、数量、质质量、清洁度度。发器械包时，查查对名称、消消毒日期。收器械

31、包时，查查对品名、数数量、质量、清清洁处理情况况。10、心电图、脑脑电图、超声声波、基础代代谢等 检查时时，查对科别别、床号、姓姓名、性别、检检验目的。 诊断时时，查对姓名名、编号、临临床诊断、检检查结果。 发报告告时查对科别别、病房。十一、手术安全全核查制度一、手术安全核核查是由具有有执业资质的的手术医师、麻麻醉医师和手手术室护士三三方（以下简简称三方），分分别在麻醉实实施前、手术术开始前和患患者离开手术术室前，共同同对患者身份份和手术部位位等内容进行行核查的工作作。二、本制度度适用于各级级各类手术，其其他有创操作作可参照执行行。 三、手术患患者均应配戴戴标示有患者者身份识别信信息的标识以以

32、便核查。 四、手术安安全核查由手手术医师或麻麻醉医师主持持，三方共同同执行并逐项项填写手术术安全核查表表。五、实施手手术安全核查查的内容及流流程。 （一）麻麻醉实施前：三方按手手术安全核查查表依次核核对患者身份份（姓名、性性别、年龄、病病案号）、手手术方式、知知情同意情况况、手术部位位与标识、麻麻醉安全检查查、皮肤是否否完整、术野野皮肤准备、静静脉通道建立立情况、患者者过敏史、抗抗菌药物皮试试结果、术前前备血情况、假假体、体内植植入物、影像像学资料等内内容。 （二）手手术开始前：三方共同核核查患者身份份（姓名、性性别、年龄）、手手术方式、手手术部位与标标识，并确认认风险预警等等内容。手术术物品

33、准备情情况的核查由由手术室护士士执行并向手手术医师和麻麻醉医师报告告。 （三）患患者离开手术术室前：三方方共同核查患患者身份（姓姓名、性别、年年龄）、实际际手术方式，术术中用药、输输血的核查，清清点手术用物物，确认手术术标本，检查查皮肤完整性性、动静脉通通路、引流管管，确认患者者去向等内容容。 （四）三方方确认后分别别在手术安安全核查表上上签名。 六、手术术安全核查必必须按照上述述步骤依次进进行，每一步步核查无误后后方可进行下下一步操作，不不得提前填写写表格。七、术中用用药、输血的的核查：由麻麻醉医师或手手术医师根据据情况需要下下达医嘱并做做好相应记录录，由手术室室护士与麻醉醉医师共同核核查。

34、八、住院患患者手术安安全核查表应应归入病历中中保管，非住住院患者手手术安全核查查表由手术术室负责保存存一年。九、手术科科室、麻醉科科与手术室的的负责人是本本科室实施手手术安全核查查制度的第一一责任人。十、医疗机构相相关职能部门门应加强对本本机构手术安安全核查制度度实施情况的的监督与管理理，提出持续续改进的措施施并加以落实实。十一、为确保及及时有效查对对，手术安安全核查表由由麻醉医师主主持并填写；无麻醉医师师参加的手术术，则由术者者主持并填写写。十二、手术分级级管理制度 1、总则为了确保手术术安全和手术术质量，加强强各级医师的的手术管理，根根据国务院医医疗机构管理理条例和卫卫生部医院院分级管理办

35、办法要求，结结合我院工作作实际，特制制订我院手术术分级管理制制度。各科室要组织织全科人员认认真进行讨论论，根据科室室各级人员技技术状况，科科学界定各级级人员手术范范围。科室根据科内内人员晋升及及个人技术水水平提高状况况，定期调整整其手术范围围。所称“手术范围”，系指卫生生行政部门核核准的诊疗科科目内开展的的手术。科室应严格监监督落实各各级医师手术术范围要求求，任何科室室和个人不得得擅自开展超超出相应范围围的手术治疗疗活动。若遇特殊情况况(例如：急诊诊、病情不允允许等)，医师可超超范围开展与与其职、级不不相称的手术术，但应及时时报请上级医医师，给予指指导或协助诊诊治。2、手术分类根据手术过程的的

36、复杂性和对对手术技术的的要求，手术术分类如下：四类手术：手手术过程复杂杂，手术技术术难度大的各各种手术。三类手术：手手术过程较复复杂，手术技技术有一定难难度的各种重重大手术。二类手术：手手术过程不复复杂，手术技技术难度不大大的各种中等等手术。一类手术：手手术过程简单单，手术难度度低的普通常常见小手术。注：微创或腔内内手术根据其其技术的复杂杂性分别列入入各分类手术术中。3、各级医师手手术范围主任医师：按按“各专业手术术分类”完成四、三三、二、一各各类手术，但但应侧重四类类手术质量、水水平的提高，特特别是完成新新开展的手术术或引进的新新手术，或重重大探索性科科研项目的手手术。副主任医师：按“各专业

37、手术术分类”完成三、二二、一类手术术，但应侧重重乙类手术质质量、水平的的提高。主治医师：按按“各专业手术术分类”参与二、一一类手术，做做助手；可完完成丙、丁类类手术。住院医师：按按“各专业手术术分类” 参与二类手手术，做助手手；可完成丙丙、丁类手术术、助理医师(医医士)：按“各专业手术术分类”参与丙类手手术，做助手手，可完成丁丁类手术。考虑到人才梯队队建设和后备备力量培养问问题，高年资资医师(取得现有职职称3年以上)可在上级医医师的指导下下完成高一类类手术。对无无主任医师的的专业，科室室可根据副主主任医师技术术水平状况，选选择一位可以以完成主任医医师手术范围围的副主任医医师承担主任任医师工作；

38、若选择不出出，不可超范范围开展此类类手术。4、手术审批权权限手术审批权限是是指对各类手手术的审批权权限，是控制制手术质量的的关键。(1)正常手术术四类手术：由由科主任审批批，高年资副副主任医师以以上人员签发发手术通知单单，科主任根根据科内讨论论情况，签署署意见后报医医务科和由业业务副院长审审批。三类手术：由由科主任审批批，副主任医医师以上人员员签发手术通通知单，报医医务科备案。二类手术：由由科主任审批批，高年资主主治医师以上上人员签发手手术通知单。 一类手术由主主治医师审批批，并签发手手术通知单。开展重大的新新手术以及探探索性(科研性)手术项目，需需经卫生厅指指定的学术团团体论证，并并经医学伦

39、理理委员会评审审后方能在医医院实施。对对重大涉及生生命安全和社社会环境的项项目还需按规规定上报国家家有关部门批批复。(2)特殊手术术凡属下列之一的的可视作特殊殊手术：被手术者系外外宾、华侨、港港、澳、台同同胞的。被手术者系特特殊保健对象象如高级干部部、著名专家家、学者、知知名人士及民民主党派负责责人。各种原因导致致毁容或致残残的。可能引起司法法纠纷的。同一病人244小时内需再再次手术的。高风险手术。外院医师来院院参加手术者者。异地行医医必须按执业业医师法有关关规定执行。此外，在急诊或或紧急情况下下，为抢救病病员生命，经经治医师应当当机立断，争争分夺秒积极极抢救，并及及时向上级医医师和总值班班汇

40、报，不得得延误抢救时时机。十三、新技术和和新项目准入入制度（一）为加强医医疗技术管理理，促进卫生生科技进步，提提高医疗服务务质量，保障障人民身体健健康，根据医医疗机构管理理条例等国国家有关法律律法规，结合合我院实际情情况，制度定定本医疗技术术准入制度。（二）凡引进本本院尚未开展展的新技术、新新项目，均应应严格遵守本本准入制度。（三） 新医疗疗技术分为以以下三类1、探索使用技技术，指医疗疗机构引进或或自主开发的的在国内尚未未使用的新技技术。2、限制使用技技术（高难、高高新技术），指指需要在限定定范围和具备备一定条件方方可使用的技技术难度大、技技术要求高的的医疗技术。3、一般诊疗技技术，指除国国家

41、或省卫生生行政部门规规定限制度使使用外的常用用诊疗项目，具具体是指在国国内已开展且且基本成熟或或完全成熟的的医疗技术。（四）医院鼓励励研究、开发发和应用新的的医疗技术，鼓鼓励引进国内内外先进医疗疗技术；禁止止使用已明显显落后或不再再适用、需要要淘汰或技术术性、安全性性、有效性、经经济性和社会会伦理及法律律等方面与保保障公民健康康不相适应的的技术。（五）医院学术术委员会全面面负责新技术术项目的理论论和技术论证证，并提供权权威性的评价价。包括：提提出医疗技术术准入政策建建议；提出限限制度使用技技术项目的建建议及相关的的技术规范和和准入标准；负责探索和和限制度使用用技木项目技技术评估，并并出具评估报

42、报告；对重大大技术准入项项目实施效果果和社会影响响评估，以及及其他与技术术准入有关的的咨询工作。（六）新技术包包括下列具体体项目1、使用新试剂剂的诊断项目目；2、使用二、三三类医疗器械械的诊断和治治疗项目；3、创伤性的诊诊断和治疗项项目；4、生物基因诊诊断和治疗项项目；5、使用产生高高能射线设备备的诊断和治治疗项目；6、组织、器官官移植技术项项目；7、其他可能对对人体健康产产生重大影响响的新技术项项目。（七）严格规范范医疗新技术术的临床准入入制度，凡引引进本院尚未未开展的新技技术、新项目目，首先须由由所在科室进进行可行性研研究，在确认认其安全性、有有效性及包括括伦理、道德德方面评定的的基础上，

43、本本着实事求是是的科学态度度指导临床实实践，同时要要具备相应的的技术条件、人人员和设施，经经科室集中讨讨论和科主任任同意后，填填写“新技术、新新项目申请表表”交学术委员员会审核和集集体评估。1、科室新开展展一般诊疗技技术项目只需需填写“申请表”向学术委员员会申请，在在本院医疗疗机构执业许许可证范围围内的，由学学术委员会组组织审核和集集体评估；新新项目为本院院医疗机构构执业许可证证范围外的的，由医务科科向省卫生厅厅申报，由卫卫生厅组织审审核，医务科科负责联络和和催促执业登登记。2、申请开展一一般诊疗技术术必须提交以以下有关材料料：项目申请书；可行性研究报报告；国内外相关技技术资料集检检索报告；具

44、体设施方案案；医务人员专项项技术培训合合格证明；涉及医疗器械械、药品的还还应提供相应应的批准文件件。3、申请开展探探索使用、限限制使用技术术必须提交以以下有关材料料：医疗机构基本本情况(包括床位数数、科室设置置、技术人员员、设备和技技术条件等) 以及医疗疗机构合法性性证明材料复复印件；拟开展新技术术项目相关的的技术条件、设设备条件、项项目负责医师师资质证明以以及技术人员员情况；拟开展新技术术项目相关规规章制度、技技术规范和操操作规程；拟开展探索使使用技术项目目的可行性报报告；卫生行政部门门或省医学会会规定提交的的其他材料。4、探索使用技技术、限制使使用技术项目目评估和申报报：受理申报后由由学术

45、委员会会进行形式审审查；首先由学术委委员会依据相相关技术规范范和准入标准准进行初步技技术评估；各科室申报材材料完善后115个工作日日内由医务科科组织学术委委员会专家评评审，并出具具技术评估报报告；由医务科向省省卫生厅申报报，由卫生厅厅和省医学会会组织审核，医医务科负责联联络和催促执执业登记。（八）医院学术术委员会职责责:1、医院学术委委员会负责组组织管理全院院医疗技术准准入工作，制制度定有关医医疗技术准入入政策、规划划，协调并监监督本制度的的实施。2、按医疗机机构管理条例例、医疗疗机构执业许许可证等法法规要求，组组织审核新技技术项目是否否超范围执业业，如属于超超范围执业，由由医务科向省省卫生厅

46、申报报，由卫生厅厅和省医学会会组织审核，医医务科负责联联络和催促执执业登记。3、学术委员会会组织科室医医疗新技术管管理小组和医医院经改科等等职能部门，参参照省内或国国内同级医院院收费标准，填填写收费标准准申报表上报报物价局。4、医院学术委委员会负责实实施全院医疗疗技术准入的的日常监督管管理，包括对对已申报和开开展的医疗新新技术进行跟跟踪，了解其其进展、协助助培训相关人人员、邀请院院外专家指导导，解决进展展中的问题和和困难等。（九）各科室每每年按规定时时间将本年度度计划开展的的医疗新技术术项目报学术术委员会,并核准和落落实医疗新技技术主要负责责人和主要参参加人员,填写相关申申请材料。科科室医疗新

47、技技术管理小组组组织并督促促医疗技术按按计划实施, 定期与主主管部门联系系，确保医疗疗新技术顺利利开展。医疗疗新技术项目目负责人要对对已开展的技技术项目做到到随时注意国国内外、省内内外发展动态态，收集信息息，组织各类类型的学术交交流，及时总总结和提高。（十） 在实施施新技术、新新项目前必须须征得病人或或其委托代理理人的同意并并书面签名备备案。（十一）申报医医疗新技术成成果奖：1、申报科室于于年底将所开开展的新技术术、新项目进进行总结，填填写新技术、新新项目评选申申报表，上报报学术委员会会参加医院年年度评比。申申报材料要求求完整、准确确和实事求是是，包括技术术完成情况及及效果、完成成病例数以及及

48、必要的病历历资料（临床床效果及必要要的对照）、国国内外及省内内应用现状、论论文发表情况况和相关查新新报告以及该该领域全国知知名专家的意意见说明等。2、学术委员会会每年底对已已经开展并取取得成果的医医疗新技术，组组织医院新技技术管理委员员会专家采用用高效、公正正的程序进行行评审，对其其中非常有价价值的项目授授予奖励并向向上级部门推推介。3、学术委员会会每年底对以以往已开展或或已评奖的医医疗新技术，组组织医院新技技术管理委员员会专家进行行回顾性总结结和社会效益益及经济效益益的评估，对对已失去实用用价值或停止止的医疗技术术作出相应结结论。（十二）违反本本办法规定，未未经准入管理理批准而擅自自开展的医

49、疗疗技术项目，按按照医疗机机构管理条例例、医疗疗机构管理条条例实施细则则等相关法法律法规进行行处罚，并承承担相应法律律责任。（十三）违反本本办法规定的的医师，按中中华人民共和和国执业医师师法等相关关法律法规进进行处罚，并并承担相应法法律责任。（十四）本制度度如出现与国国家行政管理理部门相关医医疗技术准入入制度相冲突突的情况，按按国家行政管管理部门相关关医疗技术准准入制度执行行。（十五）国家行行政管理部门门另有规定的的医疗技术准准入项目或实实验医疗项目目，按国家有有关规定执行行。十四、危急值报报告制度临床检验（查）“危急值”，是以正常值做为标靶而制定的临床紧急救治数据,是指检验（查）结果与正常参

50、考范围偏离较大，当这种试验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。此时如果临床医师及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，避免严重后果的出现。因此把这种有可能危及患者安全或生命的临床检验数值称为“危急值”。鉴于临床检验（查）“危急值”对于患者生命安全的重要意义，特制定本制度。一、临床检验科科室处置流程程医技科室工作作人员发现“危急值”情况时，检检查（验）者者首先要确认认仪器、设备备和检查过程程是否正常，操操作是否正确确；核查检验验标本采集、运运送是否有误误，检验项目目质控、定标标、试剂是否否正常，仪器器传输是否有有误。在确认检验（查查）过程各环环节无

51、异常的的情况下，需需立即电话通通知临床科室室人员“危急值”结果，并在在危急值报报告登记本上上填写以下内内容：患者姓姓名、性别、年年龄、住院号号（门诊号）、科科室、床号、申申请医师、检检验项目、检检验结果、收收样时间、出出报告时间、临临床接收人员员和检验者姓姓名等；并由由临床接受人人员即时复述述确认检验结结果。（见附附一） 临床检检验科室对原原标本留取标标本备查。危急值报告由由临床检验科科室当值检测测工作人员负负责执行，临临床检验科室室科室负责人人予以监督和和每月审核。二、临床科室处处置流程临床科室医务务人员接获有有关“危急值”报告的电话话，并按要求求复述一遍结结果后，应在在临床科室危危急值报告

52、登登记本上认认真记录报告告时间、检查查结果、报告告者。 临床科室医务务人员接获“危急值”时，除按要要求记录外，应应立即将检查查结果报告主主管医师或值值班医师，同同时记录汇报报时间、汇报报医师姓名；主管医生或值值班医生应根根据病情，结结合“危急值”报告结果，对对该患者的病病情做进一步步了解，必要要时予以重新新抽样检查，对对“危急值”报告进行分分析和评估，立立即采取相应应处理措施，同同时及时报告告上级医师或或科主任，必必要时报医院院总值班或者者医务部；（见见附二）主管医师或值值班医师需在在接获“危急值”6小时内，在在病程记录中中详细记录报报告结果和所所采取的相关关诊疗措施。科室主任定期期（每年2次

53、）对危急急值报告制度度有效性进行行评估。三、临床检验（查查）“危急值”的不定期维维护 危急急值具有条件件可变性，临临床科室如对对危机值标准准有修改要求求，或申请新新增危机值项项目，请将要要求书面成文文，科室主任任签字后，交交临床检验科科室予以修改改； 临床床检验科室按按临床要求进进行修改，并并将申请保留留； 如遇遇科室间标准准、要求不统统一，提交医医务部组织协协商解决； 修改改或新增危机机值项目需向向医务部备案案，由医务部部向全院临床床科室发布。四、我院临床检检验常见“危急值”范围（一）检验科：项目下限上限白细胞计数:301099/L血红蛋白含量:200g/LL血小板计数:1000 109/L

54、L血 钾:6.5 mmmol/L血 钠:160 mmmol/L血 钙:3.4 mmmol/L血 糖:22.2 mmmol/LL尿 素 氮氮:25.0 mmmol/LL酸 碱 度度:7.6血氧饱和度:85%PCO270mmHggPO2450mool/L淀粉酶（血）500U/LL血液、脑脊液细细菌培养: 细菌培养阳阳性凝血活酶时间（PT） 30秒活化部分凝血活活酶时间（AAPTT） 70秒纤维蛋白原定量量（FBG） 1.0g/L鱼精蛋白副凝固固试验（3PP） 试验结结果为阳性INR 3.5多重耐药细菌（二）心电图室室及临床科室室1、心脏停搏2、急性心肌梗梗死3、急性心肌缺缺血4、致命性心律律失常：

55、 心室扑动，颤颤动；室性心动过速速；多源性或roont型室性性早搏；频发室性早搏搏并QT间期延长长；预激综合症伴伴快速心房颤颤动；二度型及以以上的房室传传导阻滞；心室率大于1180次/分的心动过过速；心室率小于440次/分的心动过过缓；大于2.5秒秒的心室停搏搏。（三）放射科1、张力性气胸胸2、胃肠穿孔引引起膈下游离离气体3、脑疝4、胃管误插入入气管5、手术后体内内残留异物6、两肺弥漫性性肺水肿7、夹层动脉瘤瘤8、肺栓塞9、脑出血(幕幕上30mll;幕下10mll);蛛网膜膜下腔大量出出血10、大面积脑脑梗死11、脑出血或或脑梗塞复查查CT或MRI，出血血或梗塞程度度加重，与近近期片对比超超过

56、15%以上。12、主动脉弓弓平面食管锐锐利异物者。13、活瓣性气气管、支气管管异物。14、高位颈椎椎骨折，脊柱柱长轴成角畸畸形，椎体粉粉碎性骨折压压迫硬膜囊。（四）超声科1、急诊外伤见见腹腔大量积积液，疑似脏脏器破裂出血血。2、大量心包积积液合并心包包填塞。 3、主动脉夹层层动脉瘤。 4、怀疑宫外孕孕破裂并腹腔腔内大出血。5、怀疑急性动动脉栓塞。6、晚期妊娠出出现羊水过少少、心率过快快（多次测量量大于1800次/分）或者心心率过缓 （多次测量量小于1000次/分）。7、晚期妊娠怀怀疑胎盘早剥剥，且积血区区与羊水暗区区相通，怀疑疑活动性出血血的病例。8、疑黄体囊肿肿破裂并腹腔腔大出血。9、自然流

57、产并并大出血。 (五) 临床药药学实验室测测定药物浓度度测定药物危急值参考浓度度丙戊酸100g/mL卡马西平12g/mmL苯巴比妥40g/mmL地西泮2.5g/mL氨茶碱10g/mmL五、有关未尽列列出的极低或或极高检测值值，重大传染染疾病、如霍霍乱、艾滋病病在临床检验验科室经初检检、复查仍有有重大疑似者者，其检测结结果必须即时时报告临床主主管医师，由由科室按法律律法规规定进进行报告和处处置。附件一河西区康复医院院危急值报告告流程图（辅辅助部门）检验标本是否符合检验要求检验标本是否符合检验要求仪器设施是否运行正常检验试纸是否有效有无电磁干扰室内质量是否在控电话通知科室医务人员详细记录在检验/特

58、检危急值结果报告处理登记表上复查是否合格结果与病情不符合，立即复查结果，告知检查部门检测结果显示患者检验危急值复查核对后结果报告附件二河西区康复医院院危急值处理理流程图立即通知主管医生或值班医生立即通知主管医生或值班医生详细记录在检验/特检危急值结果报告处理登记表上，记录内容包括日期、接报者、患者姓名、床号、住院号、检验/检查项目、检验/检查结果、报告科室、报告者、处理时间、处理情况、处理结果、处理者签名、复查结果结果与病情符合，立即处理同时向上级医师汇报实行口头及书面交接临床医师分析病情是否符合结果与病情不符合，立即复查结果，告知检查部门做好病情记录，治疗后复查收到“危急值”检查/检验报告十

59、五、病历管理理制度病历是对疾病发发生、发展的的客观、全面面、系统的科科学记载，是是医务人员进进行正确诊断断、治疗和护护理的科学依依据，是医务务人员将通过过问诊、查体体、辅助检查查等方式获得得的有关资料料进行归纳、分分析、整理后后形成的医疗疗活动记录。它它体现着医院院的医疗质量量、管理水平平和医务人员员的业务素质质，为临床、教教学、科研、预预防及法律诉诉讼工作提供供客观资料和和重要依据，医医务人员必须须以严肃认真真、实事求是是的科学态度度书写病历。病病历包括门诊诊病历、急诊诊病历和住院院病历。病历历书写的基本本要求如下：1、住院病历书书写应使用蓝蓝黑墨水、碳碳素墨水（整整份病历应尽尽量保持同一一

60、颜色，需要要复写、修改改的除外）。门门（急）诊病病历和需要复复写的资料可可以使用蓝色色或黑色圆珠珠笔。2、病历书写应应使用中文和和医学术语（部部分可用外文文缩写）。尚尚无正式译名名的外文可用用外文原名。药药名使用中文文书写，确无无译名时方可可使用拉丁文文或英文书写写。简化字按按1964年中中国文字改革革委员会、文文化部和教育育部联合公布布的简化汉汉字总表之之规定书写，不不得自行杜撰撰。数字一律律使用阿拉伯伯数字书写。3、各项记录必必须有完整日日期。统一使使用公历，按按“年、月、日日”顺序填写，必必要时注明时时刻。时刻的的书写采用224小时制。4、病历书写应应当客观、真真实、准确、及及时、完整，