第二类医疗重点技术临床应用能力重点技术审核具体申请书

1、项目编号口口 口口 口口 口口口口第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：安徽医科大学第四附属医院申请技术：人工关节置换术申请日期：410受理机构：受理日期：填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，体现要明确、严谨，笔迹要清晰易辨。二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）2、医疗机构基本状况阐明（涉及床位数、科室设立状况、人员状况、设备和技术条件状况等）3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（涉及成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等状况）5、与本项目有关日勺管理制度和质量保障措施6、

2、与本项目有关日勺知情批准书模板7、开展本项目日勺风险评估与应急预案8、有关日勺临床实验研究报告一、医疗机构基本状况名称安徽医科大学第四附属医院性质口综合性医院 专科医院其他：医院级别二 级 甲等其他：单位地址安徽省合肥市屯溪路372号邮政编码230022联系电话医疗机构负责人尹宗生联系电话项目联系人马广文联系电话电子邮箱传真总占地面积平方米 床位数 张在编人员人相应 诊断 登记 状况相应 科室 设立 状况二、重要技术人员状况1.项目人员总体状况职称总计人数卫生技术人员其她医师护理人员技术人员正高 档 职称副 高 档 职 称中 级 职 称初级 职 称正高 档 职称副 高 档 职 称中 级 职 称

3、初级 职 称正高 档 职称副 高 档 职 称中 级 职 称初级 职 称合 计高档 职 称中 级 职 称初级 职 称11231210学 历 学 位总计人数博士研究生学士 /本科专科其她1055主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本 专业时间马广文男1964-08研究生主任医师骨科20王清男1964-10本科副主任医师骨科20尹勇男1968-12本科主治医师骨科102.项目负责人简况姓名马广文性别男出生年月1 9 6 4 - 0 8学历、学位研究生职称主任医师职务科 主 任专业骨科特长脊柱关 节疾病 勺诊治执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目日勺专业工作1

4、999年在安徽省淮北市人民医院开展此类手术本项目专业培训（进修）状况a）时间：1993-1999 年b）地点：上海华山医院c）指引医师：姜建元d）操作例数：50例髋关节置换，50例膝关节置换，20例肩关节置换e）参与例数：100例髋关节置换，100例膝关节置换，20例肩关节置换f）其她需阐明状况：专业工作简述（含临床实践、教学和重要科研状况）:1987年毕业于安徽医科大学，曾在复旦大学上海华山医院、北京大学第三医院进修、学习。对脊柱、关节及周边神经疾病勺诊断有丰富经验，在国内外核心期刊刊登论文10习。余篇。3.重要工作人员简况A姓名王清性别男出生年 月1 9 6 4 - 0 8学历、学位本科职

5、称副主任医师职务科副主任专业骨科特长脊柱关节疾病执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目日勺专业工作在安徽省省建医院开展此类手术本项目专业培训（进修）状况a）时间：1995-1999 年b）地点：北京积水潭医院c）指引医师：田伟d）操作例数：50例髋关节置换，50例膝关节置换，20例肩关节置换e）参与例数：100例髋关节置换，100例膝关节置换，20例肩关节置换f)其她需阐明状况:f)其她需阐明状况:专业工作简述（含临床实践、教学和重要科研状况）：1986年毕业于蚌埠医学院医疗系，1998年在北京积水潭医院进修创伤、关节置换和手外 科，在国内外核心期刊刊登论文数篇。4.重要工作人员简况B姓名尹勇性别男出生年 月1 9 6 8 - 1 2学历、学位本科职称主治医师职务专业骨科特长脊柱关节疾病诊治执业医师资格联系电话证书编号电子邮箱何时何地开始从事本项目日勺专业工作在安徽省省建医院开展此类手术本项目专业培训（进修）状况a）时间：-b）地点：安徽医科大学第一附属医院c）指引医师：尹宗生d）操作例数：物e）参与例数：50例髋关节置换，50例膝关节置换，10例肩关节