陈正兴支气管炎首次病程记录

1、首次病程记录2012 年 11 月 19 日 10：00患者陈正兴，女， 62 岁，因“反复咳嗽、咯痰、喘促10 余天加重 2 天”于 2012 年 11 月 19 日 08:30 由门诊以“支气管炎”收住入院。患者自述 10 天前受寒后出现咳嗽， 咯白色粘痰，以夜间及晨起时咳痰较多，无夜间阵发性呼吸困难， 无粉红色泡沫痰， 无咳血、盗汗及消瘦等症；无发热、恶寒，无鼻塞、流涕、喷嚏，无头痛及全身酸痛；无双下肢浮肿等症。在惠民医院输液治疗（具体用药不详） ，无明显缓解。 2 天前上述症状加重伴喘粗气短， 在外未经系统治疗， 于今日求住本院。 入院时症见：咳嗽，咳声重浊，咯白色泡粘痰， 喘促、胸闷

2、气短，头昏， 疲乏无力，懒言，纳呆，纳眠欠佳，二便调。既往史：平素体健，有“痛风”病史两年，近期未复发，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病。否认外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史，未至疫区，无特殊不良嗜好，预防接种史具体不详。否认家族中有遗传病及传染病史。T36.2P120 次/分R20 次 /分BP100/60mmHg发育正常，形体适中，神志清楚，对答切题，查体合作，自动体位。全身皮肤粘膜润泽，无发绀，无黄染，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑。皮肤弹性中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射存在，巩膜无黄

3、染；乳突无压痛，鼻腔通气良好。口唇红润。牙龈正常，牙齿排列整齐。咽无充血，无疱疹及溃疡，扁桃体无明显肿大，无充血及异常分泌物，舌居中。颈软，双侧对称无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形无压痛。乳房外形正常。双侧呼吸动度一致，节律正常。语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下粘发感。叩诊清音，肺下界锁骨中线位于第6肋间，腋中线位于第8 肋间，肩胛下线位于第10 肋间。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音。无胸膜摩擦音。语音传导正常。心前区无隆起，无弥散性搏动 ,心尖搏动范围约1.0 厘米。心尖搏动位于左侧第5 肋间隙，左锁骨中线内约 0.5 厘米，无抬举感，无震颤，

4、无心包摩擦感。 心浊音界无扩大。心率 120 次/分，节律整齐；无早搏，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心包摩擦音。腹平坦、对称。无静脉曲张，无胃肠蠕动波，无手术疤痕。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛；腹部无异常。各输尿管点无压痛。肝脏未触及，肝颈静脉回流征阴性。脾未触及。肝区无叩痛。腹部无移动性浊音。 肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常； 脊柱四肢脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。双上肢活动可，肌肉无萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔白腻，脉濡滑。辅助检查：入院随机血糖7.6mmol/l床旁 ECG 示：心率 111 次 /分，

5、窦性心动过速胸部 X 线片示：肺纹理增粗病例特点及辩证分析： 本病以咳嗽、咯痰、喘促为主要临床表现，当属中医内科咳嗽范畴。患者平素脾胃虚弱，脾虚运化功能失常，聚湿生痰，又因“脾胃生痰之源，肺为储痰之器”痰湿壅肺，故咳嗽、咳白色泡沫痰；痰湿困脾，则见胸闷、纳呆、头昏，全身疲乏无力，懒言；舌红，苔白腻，脉濡滑均属痰湿蕴肺之征。中医鉴别诊断： 1、肺痈：发热、咳嗽、咯大量白色脓性痰、胸痛为主，结合 X 线片可初步鉴别。2、肺痨：咳嗽同时出现咳血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等证，结合血沉、结核菌素试验，痰涂片及 X 线检查可鉴别。西医诊断依据：1、受寒史，反复咳嗽、咯痰、喘促10 余天2、咳嗽，咳声重浊，

6、咯白色泡粘痰，喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无力，懒言，纳呆3、体征：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音；4、辅助检查。西医鉴别诊断：本病诊断尚不明确，待明确诊断后再行鉴别。入院诊断：中医诊断：咳嗽痰湿蕴肺西医诊断： 1、急性支气管炎；2、窦性心动过速；3、痛风。诊疗计划：1、中医内科护理常规级护理2、清淡饮食3、完善各项相关检查4、中医以健脾燥湿，化痰止咳为治则，方投陈平汤加减。配合西医抗炎、对症、支持等处理。药物如下：半夏 15g陈皮 10g甘草 6g茯苓 15g生姜 15g厚朴 10g杏仁 10g白芥子 15g苍术 15g石菖蒲 15g远志 15g上药以水 500ml 煎至 200ml；再

7、加水 400ml，煎至 200ml，两煎合剂，共 400ml，分三次内服，每日一剂。5、请上级医师指导治疗。记录医师：人的身体也是一个风水宝地。你的心念，你的所想所思，内在的情志，从你的外在，展现的淋漓尽致。你内心是不安，还是从容，都会从你的言语和行为中展现出来，所以人身体的本身就是一个风水场，它又是一个强大的磁场，吸引和抵御着好与坏的事物。人身体内在的机体，在儒家思想里以仁、义、礼、智、信来表述。佛家的思想中被阐述为，地、水、火、风。老子；以道、天、地、王来表述。你的四大平稳和合，你身体的风水就为上乘风水，散发的都是好的能量，你的四大不合，就为差风水，散发出来的就是坏的能量。真正的好风水，好人生，其实就是我们内心的高贵。在这个世界上，内心的高贵比物质的高贵更加宝贵。富是物质的拥有，没有精神的高贵，永远成不了贵族。富二代在中国俨然是一个贬义词，目中无人，横行无忌，因为中国富人大多是从改革开放之后开