《食品经营许可证》表格

1、食品经营许可证表格食品经营许可证表格 PAGE PAGE 9 / 21 食品经营许可证 申请书经营者名称（盖章或签字：申请日期：年月日填报说明致。社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体本申请书内所称法定代表人（负责人）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。中打。全负责人。件一致，并且由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章。A4纸。填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色。在申请许可进程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附

2、申报资料资料名称食品经营许可申请书；营业执照或法人登记证等主体资格表明（复印件，并且提供原件核关于）申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体表明文件；（负责人或业主（复印件等文件；企业食品安全管理制度。食品安全管理制度囊括：从业人员健康管理应急处治方案等。餐饮服务企业还应当提交食品添加剂使用公示制度；申请销售散装熟食制品、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），复印件；利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备可证的公示方法等材料；方机构出具的关于成品安全性的试验合格报告；书以及代理人的身份表明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社

3、会信用代码（身份证号码）住所市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码经营场所市县（区）乡（镇/街道村门牌号码经营场所使用面积（）仓库地址（如有）省市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码 商场超市 便利店 食杂店主体业态 食品销售经营者食品贸易商 食品自动售货销售商网络食品销售商 药店兼营食品销售连锁企业总部大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆中央厨房 集体用餐配送单位 餐饮服务经营者 小餐饮 饮品店 糕点店餐饮服务连锁企业总部餐饮管理企业 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂 工地食堂其他食堂备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。经营项目 预包装食品销售

4、 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 保健食品销售 特殊医学用途配方食品特殊食品销售销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售具体品种：经营项目 热食类食品制售生食类食品制售自制饮品制售含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕含自酿酒 不含自酿酒 其他类食品制售具体品种：申请副本数（份）有效期（年）经济性质经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）邮政编码（人）E-mail保证申明申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实

5、之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并且承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下许诺（申明备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下许诺（申明，并且签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）许诺（申明：本人向许可机关郑重申明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规则。谨此许诺

6、，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章年月日食品经营许可证表格食品经营许可证表格食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登人员分类姓名人员分类姓名性别学历户籍登记住址证件证件号类型食品安全管理人员全专业技术人员食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下许诺（申明，并且签字加盖单位公章。食品安全管理人员许诺（申明：备注本人向许可机关郑重申明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。食品经营许可证表格食品经营许可证表格谨此许诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。谨此许诺，本表所填内容不

7、含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章年月日11 / 21食品经营许可证表格食品经营许可证表格序号序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位12 / 21食品经营许可证表格食品经营许可证表格13 / 21食品经营许可证表格食品经营许可证表格 PAGE PAGE 20 / 21食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并且承担由此产生的一切后果。申请人（签名：法定代表人（负责人或业主（签名：委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理

8、部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续委托事项及权限：1、 同意 不同意核关于申请材料中的复印件并且签署核关于意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；、其他委托事项及权限（请详细注明：委托的期限：自年月日至年月委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并且在中打；第 5 项按授权内容自行填写。食品经营许可证申请审核意见表经营者经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代（码）住所经营场所仓库地址（如有）主体业态经营项目是否举听是否听证举日听证结论是否现核现场核人员受理意见是否现场核日核查结论受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月审批人员签字：年月日理机构理人员备备注21 / 2121 / 21食品经