护理质量管理核心制度

1、PAGE PAGE 20护理核心心制度20066年122月200日目录一、护理理质量管管理制度度二、病房房管理制制度三、抢救救工作制制度四、分级级护理制制度五、护理理交接班班制度六、查对对制度七、给药药制度八、护理理查房制制度九、患者者健康教教育制度度十、护理理会诊制制度十一、病病房一般般消毒隔隔离管理理制度十二、护护理安全全管理制制度十三、护护理差错错、事故故报告制制度十四、术术前患者者访视制制度护理质量量管理制制度一、医院院成立由由分管院院长、护护理部主主任(副副主任)、科护护士长组组成的护护理质量量管理委委员会，负责全全院护理理质量管管理目标标及各项项护理质质量标准准制定并并对护理理质量

2、实实施控制制与管理理。二、护理理质量实实行护理理部、科科室、病病区三级级控制和和管理。1、病区区护理质质量控制制组(11级)：由23人组组成，病病区护士士长参加加并负责责。按照照质量标标准对护护理质量量实施全全面控制制，及时时发现工工作中存存在的问问题与不不足，对对出现的的质量缺缺陷进行行分析，制定改改进措施施。检查查有登记记、记录录并及时时反馈，每月填填写检查查登记表表及护理理质量月月报表报报上一级级质控组组。2、科护护理质量量控制组组(级级)：由由355人组成成，科护护士长参参加并负负责。每每月有计计划地或或根据科科室护理理质量的的薄弱环环节进行行检查，填写检检查登记记表及护护理质量量月报

3、表表报护理理部控制制组，对对于检查查中发现现的问题题及时研研究分析析，制定定切实可可行的措措施并落落实。3、护理理部护理理质量控控制组(级)：由88100人组成成，护理理部主任任参加并并负责。每月按按护理质质量控制制项目有有计划、有目的的、有针针对性的的对各病病区护理理工作进进行检查查评价，填写检检查登记记表及综综合报表表。及时时研究、分析、解决检检查中发发现的问问题。每每月在护护士长会会议上反反馈检查查结果，提出整整改意见见，限期期整改。三、建立立专职护护理文书书终末质质量控制制督察小小组，由由主管护护师以上上人员承承担负责责全院护护理文书书质量检检查。每每月对出出院患者者的体温温单、医医嘱

4、单、护理记记录单、手术护护理记录录单等进进行检查查评价，不定期期到临床床科室抽抽查护理理文书书书写质量量，填写写检查登登记表上上报护理理部。四、对护护理质量量缺陷进进行跟踪踪监控，实观护护理质量量的持续续改进。五、各级级质控组组每月按按时上报报检查结结果，科科及病区区于每月月30日日以前报报护理部部，护理理部负责责对全院院检查结结果进行行综合评评价，填填写报表表并在护护士长例例会上反反馈检查查评价结结果。六、护理理部随时时向主管管院长汇汇报全院院护理质质量控制制与管理理情况，每季度度召开一一次护理理质量分分析会，每年进进行护理理质量控控制与管管理总结结并向全全院护理理人员通通报。七、护理理工作

5、质质量检查查考评结结果作为为各级护护理人员员的考核核内容。病房管理理制度一、在科科主任的的领导下下，病房房管理由由护士长长负责，科主任任积极协协助，全全体医护护人员参参与。二、严格格执行陪陪护制度度，加强强对陪护护人员的的管理，积极开开展卫生生宣教和和健康教教育。主主管护士士应及时时向新住住院患者者介绍住住院规则则、医院院规章制制度，及及时进行行安全教教育，签签署住院院患者告告知书，教育患患者共同同参与病病房管理理。三、保持持病房整整洁、舒舒适、安安静、安安全，避避免噪音音，做到到走路轻轻、关门门轻、操操作轻、说话轻轻。四、统一一病房陈陈设，室室内物品品和床位位应摆放放整齐，固定位位置，未未经

6、护士士长同意意不得任任意搬动动。五、工作作人员应应遵守劳劳动纪律律，坚守守岗位。工作时时间内必必须按规规定着装装。病房房内不准准吸烟，工作时时间不聊聊天、不不闲坐、不做私私事。治治疗室、护士站站不得存存放私人人物品。原则上上，工作作时间不不接私人人电话。六、患者者被服、用具按按基数配配给患者者使用，出院时时清点收收回并做做终末处处理。七、护士士长全面面负责保保管病房房财产、设备，并分别别指派专专人管理理，建立立帐目，定期清清点。如如有遗失失，及时时查明原原因，按按规定处处理。管管理人员员调动时时，要办办好交接接手续。八、定期期召开工工休座谈谈会，听听取患者者对医疗疗、护理理、医技技、后勤勤等方

7、面面的意见见，对患患者反映映的问题题要有处处理意见见及反馈馈，不断断改进工工作。九、病房房内不接接待非住住院患者者，不会会客。值值班医生生与护士士及时清清理非陪陪护人员员，对可可疑人员员进行询询问。严严禁散发发各种传传单、广广告及推推销人员员进入病病房。十、注意意节约水水电、按按时熄灯灯和关闭闭水龙头头，杜绝绝长流水水长明灯灯。十一、保保持病房房清洁卫卫生，注注意通风风，每日日至少清清扫两次次，每周周大清扫扫一次。病房卫卫生间清清洁、无无味。抢救工作作制度一、定期期对护理理人员进进行急救救知识培培训，提提高其抢抢救意识识和抢救救水平，抢救患患者时做做到人员员到位、行动敏敏捷、有有条不紊紊、分秒

8、秒必争。二、抢救救时做到到明确分分工，密密切配合合，听从从指挥，坚守岗岗位。三、每日日核对抢抢救物品品，班班班交接，做到帐帐物相符符。各种种急救药药品、器器材及物物品应做做到“五五定”：定数量量品种、定点放放置、定定专人管管理、定定期消毒毒、灭菌菌、定期期检查维维修。抢抢救物品品不准任任意挪用用或外借借，必须须处于应应急状态态。无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，保证证在有效效期内使使用。四、参加加抢救人人员必须须熟练掌掌握各种种抢救技技术和抢抢救常规规，确保保抢救的的顺利进进行。五、严密密观察病病情变化化，准确确、及时时填写患患者护理理记录单单，记录录内容完完整、准准确。六、严格格交接班班制度和

9、和查对制制度，在在抢救患患者过程程中，正正确执行行医嘱。口头医医嘱要求求准确清清楚，护护士执行行前必须须复述一一遍，确确认无误误后再执执行；保保留安瓿瓿以备事事后查对对。及时时记录护护理记录录单，来来不及记记录的于于抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以说说明。七、抢救救结束后后及时清清理各种种物品并并进行初初步处理理、登记记。八、认真真做好抢抢救患者者的各项项基础护护理及生生活护理理。烦躁躁、昏迷迷及神志志不清者者，加床床档并采采取保护护性约束束，确保保患者安安全。预预防和减减少并发发症的发发生。分级护理理制度分级护理理是根据据患者病病情的轻轻重缓急急，护理理级别由由医生以以医嘱的的形

10、式下下达。分分为特别别护理、一级护护理、二二级护理理和三级级护理。一、特别别护理1、适用用对象：病情危危重，需需随时观观察，以以便进行行抢救的的患者，如严重重创伤、各种复复杂疑难难的大手手术后、器官移移植、大大面积烧烧伤和“五衰”等患者者。2、护理理要求：(1)设立专专人244小时护护理，严严密观察察病情和和生命体体征变化化；(22)制订订护理计计划，严严格执行行各项技技术操作作规程，落实护护理措施施，正确确执行医医嘱，及及时准确确填写特特别护理理记录单单。(33)备齐齐急救药药品和器器材，以以便随时时急用。(4)认真细细致做好好各项基基础护理理工作，严防并并发症，确保患患者安全全。(55)了

11、解解影响患患者心理理变化的的各种因因素，给给予必要要的心理理护理和和疏导，适时进进行健康康教育。二、一级级护理1、适用用对象：病情危危重绝对对卧床休休息的患患者，如如重大手手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功功能衰竭竭和早产产儿等。2、护理理要求：(1)每155300分钟巡巡视患者者一次，密切观观察病情情变化及及生命体体征。(2)制制定护理理计划，严格执执行各项项诊疗及及护理措措施，及及时填写写护理记记录单。(3)按需准准备抢救救药品和和器材。(4)认真细细致做好好各项基基础护理理工作，严防并并发症。三、二级级护理1、适用用对象：病情较较重，生生活不能能完全自自理的患患者，如如大手术术

12、后病情情稳定者者，以及及年老体体弱、幼幼儿、慢慢性病不不宜多活活动者等等。2、护理理要求：(1)每12小时时巡视患患者一次次，注意意观察病病情。(2)生生活上给给予必要要的协助助，了解解患者病病情动态态及心理理状态，满足其其身心两两方面的的需要。(3)生活上上给予必必要的协协助。(4)按按时记录录护理记记录单，病情变变化时及及时记录录。四、三级级护理1、适用用对象：病情较较轻，生生活基本本能自理理的患者者，如一一般慢性性病、疾疾病恢复复期及手手术前准准备阶段段。2、护理理要求：(1)每日巡巡视患者者两次，观察病病情。(2)按按护理常常规护理理。(33)督督促患者者遵守院院规，了了解患者者的病情

13、情及心理理动态需需求。(4)做做好健康康教育。护理交接接班制度度一、病房房护士实实行244小时三三班轮流流值班制制，值班班人员履履行各班班职责护护理患者者。二、每天天晨会集集体交接接班，全全体医护护人员参参加，一一般不超超过155分钟。由夜班班护士详详细报告告重危及及新入院院患者的的病情、诊断及及护理等等有关事事项。护护士长根根据报告告作必要要的总结结，扼要要的布置置当天的的工作。三、交班班后，由由护士长长带领接接班者共共同巡视视病房，对危重重患者、手术后后患者、待产妇妇、分娩娩后、小小儿患者者以及有有特殊情情况的患患者进行行床头交交接班。四、对规规定交接接班的毒毒、麻、剧、限限药及医医疗器械

14、械、被服服等当面面交接清清楚并签签字。五、除每每天集体体交接班班外，各各班均需需按时交交接。接接班者应应提前110115分钟钟到科室室，清点点应接物物品，阅阅读交接接班报告告和护理理记录单单。交班班者向接接班者交交清患者者病情，并对危危重、手手术、小小儿患者者以及新新入院患患者进行行床头交交接。未未交接清清楚前，交班者者不得离离开岗位位。凡因因交接不不清所出出现的问问题由接接班者负负责。六、值班班者在交交班前除除完成本本班各项项工作外外，需整整理好所所用物品品，保持持治疗室室、护士士站清洁洁，并为为下一班班做好必必要的准准备。七、交班班内容患者的心心理情况况、病情情变化、当天或或次日手手术患者

15、者及特殊殊检查患患者的准准备工作作及注意意事项。当天患患者的总总数、新新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等等及急救救药品器器械、特特殊治疗疗和特殊殊标本的的留取等等。八、交班班方法1、文字字交接：每班书书写护理理记录单单，进行行交班。2、床头头交接：与接班班者共同同巡视病病房，重重点交接接危重及及大手术术患者、老年患患者、小小儿患者者及特殊殊心理状状况的患患者。3、口头头交接：一般患患者采取取口头交交接。查对制度度一、处理理医嘱、转抄服服药卡、注射卡卡、护理理单等时时，必须须认真核核对患者者的床号号、姓名名，执行行医嘱时时应注明明时间并并签字。医嘱要要班班查查对，每每天总查查对。

16、每每周大查查对一次次，护士士长参加加并签名名。每次次查对后后进行登登记，参参与查对对者签名名。二、执行行医嘱及及各项处处置时要要做到“三查、七对”。三查：操操作前、操作中中、操作作后查对对；七对：对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般般情况下下不执行行口头医医嘱。抢抢救时医师可可下达口口头医嘱嘱，护士士执行时时必须复复诵一遍遍，确定定无误后后执行，并暂保保留用过过的空安安瓿。抢抢救结束束后及时时补开医医嘱(不不超过66小时)。四、输血血：取血血时应和和血库发发血者共共同查对对。三查：血血的有效效期、血血的质量量及输血血装置是是否完好好；八对：姓姓名、床床号、住住院号、瓶(袋袋)

17、号、血型、交叉配配血试验验结果、血液种种类及剂剂量。在确定无无误后方方可取回回，输血血前由两两人按上上述项目目复查一一遍。输输血完毕毕应保留留血袋112224小时时，以备备必要时时查对。将血袋袋上的条条形码粘粘贴于交交叉配血血报告单单上，入入病历保保存。五、使用用药品前前要检查查药瓶标标签上的的药名、失效期期、批号号和药品品质量，不符合合要求者者不得使使用。摆摆药后须须经两人人查对后后再执行行。六、抽取取各种血血标本在在注入容容器前，应再次次查对标标签上的的各项内内容，确确保无误误。七、手术术查对制制度1、六查查十二对对：六查：(1)到到病房接接患者时时查(22)患者者入手术术间时查查(3)麻

18、醉前前查(44)消毒毒皮肤前前查(55)开刀刀时查(6)关关闭体腔腔前后查查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号号、手术术间号、手术名名称、手手术部位位、所带带物品药药品、药药物过敏敏史及有有无特殊殊感染、手术所所用灭菌菌器械、敷料是是否合格格及数量量是否符符合。2、手术术取下标标本，巡巡回护士士与手术术者核对对无误后后方可与与病理检检验单一一并送检检。3、手术术标本送送检过程程中各环环节严格格交接查查对，并并双方签签字。八、供应应室查对对制度1、回收收器械物物品时：查对名名称、数数量，初初步处理理情况，器物完完好程度度。2、清洗洗消毒时时：查对对消毒液液的有效效浓度及及配制浓浓度；

19、浸浸泡消毒毒时间、酶洗前前残余消消毒液是是否冲洗洗干净。3、包装装时：查查对器械械敷料的的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌菌前：查查对器械械敷料包包装规格格是否符符合要求求，装放放方法是是否正确确；灭菌菌器各种种仪表、程序控控制是否否符合标标准要求求。5、灭菌菌后：查查试验包包化学指指示卡是是否变色色、有无无湿包。植入器器械是否否每次灭灭菌时进进行生物物学监测测。6、发放放各类灭灭菌物品品时：查查对名称称、数量量、外观观质量、灭菌标标识等。7、随时时查供应应室备用用的各种种诊疗包包是否在在有效期期内及保保存条件件是否符符合要求求。8、一次次性使用用无菌物物品：要要查对批批批检验验报告单单，并进

20、进行抽样样检查。9、及时时对护理理缺陷进进行分析析，查找找原因并并改进。给药制度度一、护士士必须严严格根据据医嘱给给药，不不得擅自自更改，对有疑疑问的医医嘱，应应了解清清楚后方方可给药药，避免免盲目执执行。二、了解解患者病病情及治治疗目的的，熟悉悉各种常常用药物物的性能能、用法法、用量量及副作作用，向向患者进进行药物物知识的的介绍。三、严格格执行三三查七对对制度。三查：操操作前、操作中中、操作作后查。七对：床床号、姓姓名、药药名、浓浓度、剂剂量、用用法、时时间。四、做治治疗前，护士要要洗手、戴帽子子、口罩罩，严格格遵守操操作规程程。五、给药药前要询询问患者者有无药药物过敏敏史(需需要时作作过敏

21、试试验)并并向患者者解释以以取得合合作。用用药后要要注意观观察药物物反应及及治疗效效果，如如有不良良反应要要及时报报告医师师，并记记录护理理记录单单，填写写药物不不良反应应登记本本。六、用药药时要检检查药物物有效期期及有无无变质。静脉输输液时要要检查瓶瓶盖有无无松动、瓶口有有无裂缝缝、液体体有无沉沉淀及絮絮状物等等。多种种药物联联合应用用时，要要注意配配伍禁忌忌。七、安全全正确用用药，合合理掌握握给药时时间、方方法，药药物要做做到现配配现用，避免久久置引起起药物污污染或药药效降低低。八、治疗疗后所用用的各种种物品进进行初步步清理后后，由中中心供应应室回收收处理。口服药药杯定期期清洗消消毒备用用

22、。九、如发发现给药药错误，应及时时报告、处理，积极采采取补救救措施。向患者者做好解解释工作作。护理查房房制度一、护理理部主任任查房1、护理理部主任任每日随随时轮流流巡回查查房，查查护士劳劳动纪律律，无菌菌技术操操作，岗岗位责任任制的执执行情况况，以重重病护理理、消毒毒隔离、服务态态度等为为主要内内容，并并记录查查房结果果。2、每月月进行专专科护理理大查房房一次，有详细细查房结结果。3、选择择好疑难难病例、危重患患者或特特殊病种种进行查查房。事事先通知知病房所所查房内内容，由由病房护护士长指指定报告告病例的的护理人人员进行行准备，查房时时要简单单报告病病史、诊诊断、护护理问题题、治疗疗护理措措施

23、等，查房完完毕进行行讨论，并及时时修订护护理计划划。4、每月月按护理理工作要要求，进进行分项项查房，严格考考核、评评价，促促使护理理质量达达标。二、科护护士长查查房1、每日日上午巡巡视病房房，查病病房秩序序和护士士岗位责责任制执执行情况况。2、每两两周进行行一次专专科护理理业务查查房，方方法同护护理部主主任查房房的要求求。3、定期期抽查护护理表格格书写情情况和各各种表格格登记情情况。三、护士士长查房房1、护士士长随时时巡视病病房，查查各班护护士职责责执行情情况、劳劳动纪律律、无菌菌操作规规程等执执行情况况。2、每两两周一次次护理业业务查房房，典型型病例或或危重患患者随时时查房，并做好好查房纪纪

24、录。3、组织织教学查查房，有有目的、有计划划，根据据教学要要求，查查典型病病例，事事先通知知学员熟熟悉病历历及患者者情况，组织大大家共同同讨论，也可进进行提问问，由护护士长做做总结。四、参加加医生查查房：病区护士士长或责责任护士士每周参参加主任任或科室室大查房房，以便便进一步步了解病病情和护护理工作作质量。五、有条条件的医医院，开开展主任任(副主主任)护护师、主主管护师师、护师师三级业业务查房房。患者健康康教育制制度一、护理理人员对对住院及及门诊就就诊患者者必须进进行一般般卫生知知识的宣宣教及健健康教育育。二、健康康教育方方式1、个体体指导：内容包包括一般般卫生知知识，如如个人卫卫生、公公共卫

25、生生、饮食食卫生；常见病病、多发发病、季季节性传传染病的的防病知知识；急急救常识识、妇幼幼卫生、婴儿保保健、计计划生育育等知识识。在护护理患者者时，结结合病情情、家庭庭情况和和生活条条件做具具体指导导。2、集体体讲解：门诊患患者可利利用候诊诊时间，住院患患者根据据作息时时间。采采取集中中讲解、示范、模拟操操作相结结合及播播放电视视录像等等形式进进行。3、文字字宣传：以黑板板报、宣宣传栏、编写短短文、健健康教育育处方、图画、诗歌等等形式进进行。三、对患患者的卫卫生宣教教要贯穿穿患者就就医的全全过程。1、门诊诊患者在在挂号、分诊、诊治等等各个环环节均应应有相应应的卫生生知识宣宣传。2、住院院患者在

26、在入院介介绍、诊诊治护理理过程、出院指指导内容容中均应应有卫生生常识及及防病知知识的宣宣教。住住院患者者的宣教教要记录录在健康康教育登登记表中中，并及及时进行行效果评评价，责责任护士士及患者者或家属属签名。护理会诊诊制度一、凡属属复杂、疑难或或跨科室室和专业业的护理理问题和和护理操操作技术术，均可可申请护护理会诊诊。二、科间间会诊时时，由要要求会诊诊科室的的责任护护士提出出，护士士长同意意后填写写会诊申申请单，送至被被邀请科科室。被被邀请科科室接到到通知后后两天内内完成(急会诊诊者应及及时完成成)，并并书写会会诊记录录。三、科内内会诊，由责任任护士提提出，护护士长或或主管护护师主持持，召集集有

27、关人人员参加加，并进进行总结结。责任任护士负负责汇总总会诊意意见。四、参加加会诊人人员原则则上应由由副主任任护师以以上人员员，或由由被邀请请科室护护士长指指派人员员承担。五、集体体会诊者者，由护护理部组组织，申申请科室室主管护护士负责责介绍患患者的病病情，并并认真记记录会诊诊意。病房一般般消毒隔隔离管理理制度一、病房房内收住住患者应应按感染染与非感感染性疾疾病分别别收治，感染性性疾病的的患者在在患者一一览表卡卡片上做做标记。二、医务务人员进进入感染染患者房房间，应应严格执执行相应应疾病的的消毒隔隔离及防防护措施施，必要要时穿隔隔离衣、戴手套套等。三、一般般情况下下，病房房应定时时开窗通通风，每

28、每日2次次。地面面湿式清清扫，必必要时进进行空气气消毒。发现明明确污染染时，应应立即消消毒。患患者出院院、转院院、转科科、死亡亡后均要要进行终终末消毒毒。四、患者者的衣服服、被单单每周更更换一次次。被血血液、体体液污染染时及时时更换，在规定定地点清清点更换换下的衣衣物及床床单元用用品。五、医护护人员在在诊治护护理不同同患者前前后，应应洗手或或用手快快速消毒毒剂擦洗洗。六、各种种诊疗护护理用品品用后按按医院感感染管理理要求进进行处理理，特殊殊感染的的患者采采用一次次性用品品，用后后装入黄黄色塑料料袋内并并粘贴标标识，专专人负责责回收。七、对特特殊感染染患者要要严格限限制探视视及陪护护人员，必要时

29、时穿隔离离衣裤、戴口罩罩及帽子子。八、患者者的餐具具、便器器固定使使用，特特殊感染染患者的的排泄物物及剩余余饭菜，按相关关规定进进行处理理。九、各种种医疗废废物按规规定收集集、包装装、专人人回收。十、病房房及卫生生间的拖拖把等卫卫生清洁洁用具，要分开开使用，且标记记清楚。用后消消毒液浸浸泡，并并清洗后后晾挂备备用。十一、患患者的床床头柜用用消毒液液擦拭，做到一一桌一巾巾，每日日122次。病病床湿式式清扫，做到一一床一巾巾，每日日122次。十二、重重点部门门：如手手术室、中心供供应室、产房、重症监监护室(ICUU、CCCU、NNICUU等)、导管介介入治疗疗室、内内镜室、口腔科科、透析析室等执执

30、行相应应部门的的消毒隔隔离要求求。十三、特特殊疾病病和感染染者按相相关要求求执行。护理安全全管理制制度一、严格格执行各各项规章章制度及及操作规规程，确确保治疗疗、护理理工作的的正常进进行，护护理部定定期检查查考核。二、严格格执行查查对制度度，坚持持医嘱班班班查对对，每天天总查对对，护士士长每周周总查对对一次并并登记、签名。三、毒、麻、限限、剧药药品做到到安全使使用，专专人管理理，专柜柜保管并并加锁。保持固固定基数数，用后后督促医医师及时时开处方方补齐，每班交交接并登登记。四、内服服、外用用药品分分开放置置，瓶签签清晰。五、各种种抢救器器材保持持清洁、性能良良好；急急救药品品符合规规定，用用后及时时补充，专人管管理，每每周清点点两