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1、中报日期:年月XXXX有限公司“三同时”评审表建设单位（盖章）: 项目名称: 项目负责人: 联系电话:工程名称建设地址建设性质建筑规模建筑面积总投资起止日期设计单位施工单位建设依据资金来源产品方案及主要工艺流程图：工程危害分析和治理方法及预期效果可能产生的危害安全方面：治理 方法 预期 效果安全方面：职业危害方面：职业危害方面：保卫防火方面：保卫防火方面：设备动力方面：设备动力方面：危险性预先分析序号危险因素触发事件现象形成事故的原因事件事故情况结果措施综合办公室评审意见：年月S安全办评审意见：年月S财务部评审意见：年月S公司工会评审意见：年月S填表须知：1、此表一式四份。（审批完成后，项目建

2、设单位、项目组织实施部门、安全办和公 司工会各持一份。）2、送审须随表提供下列资料：(1)(2)(3)(4)厂区选址图及全部初步设计资料：立项批复文件（复印件）：产品主要工艺流程图及简要说明：向政府主管部门报批的生产性建设项目还须提供“安全和工业卫生篇章二申报日期：年 月 日附表二:XXXX有限公司“三同时”验收表建设单位（盖章）：项目名称：项目负责人：联系电话：竣工时间试运转时间监测结果：上级主管部门验收意见：验 收 部 门 意见综合办公室验收意见：年 月 日安全办验收意见：年 月 日财务部验收意见：年 月 日公司工会验收意见：年 月 日填表须知：1、此表一式四份。（验收完成后，项目建设单位、项目组织实施单位、安全部和公 司工会各持一份。）2、

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