住院患者诊疗规程

1、住院患者诊疗规程1 Women and Childrens Hospital文件名称住院患者诊疗规程版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-P-2016-032总页数共3页制定部门医务科生效日期1. 目的 规范患者诊疗过程，提供及时、规范、合理的诊疗，确保医疗质量。2. 范围 医院科室/部门、员工、医学学员、患者、来访者。3. 定义 无。4. 内容 4.1 服务原则： 4.1.1 医护人员提供医疗服务必须遵守医院工作制度和诊疗操作规程。 4.1.2 医护人员服务过程中必须注意医疗安全。 4.1.3 医护人员依据患者入院病情决定治疗措施：预防性、姑息性、治疗性或康复性治疗。 4.2 诊疗

2、工作包括： 4.2.1 病区的诊疗工作，包括接诊、病历书写、查房、病例讨论、会诊、治疗、晨会、值班、交接班、患者死亡处理、随访工作等，每一项内容均有各自的程序和制度，病区医疗管理就是通过组织、协调、控制，使其有机结合起来，达到协同运行的最佳状态。 4.2.2 值班医生接到有新入院患者的通知后，及时接诊，危重患者立即接诊。按照“诊疗常规”做好检查工作，初步制定治疗方案、饮食和护理原则，2小时内开出医嘱，急诊患者、危重患者、手术患者一般要求在半小时内开出，有难以忍受的症状（剧烈疼痛或和呕吐等）时要优先给予缓解治疗。 4.2.3 医生按照住院病历书写制度书写病历，护士做好患者的宣教。 4.2.4 按

3、照患者评估制度做好初始评估工作，明确患者的需求，并根据需求24小时内制定医疗护理计划，每个患者的医疗护理需求是各不相同的，所制定的医疗护理计划应能反映出个性化、客观性及现实的医疗护理目标。医疗护理计划制定过程中应征询患者及家属的意见，进行医患沟通。根据再评估的结果，当患者医疗护理需求变化时，应及时调整医疗护理计划。 4.3 实施细则： 4.3.1 接诊：门急诊患者入院前，由门急诊医师对患者进行评估，符合入院指征后方可收入院。如需急诊手术，至少需完成急查血常规、凝血常规后方可收入院。 4.3.2 入院： 4.3.2.1 护理：患者入院后，值班护士应当立即接诊患者，安排好床位，注意患者的一般情况，

4、核对入院通知单，陪送患者到病房，测体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征。填写床头卡，向患者介绍入院须知及本科简介及其它应告知事项，如遇危重患者，立即通知医师做好抢救准备工作，迅速进行救治。 4.3.2.2 医疗：医师应及时对患者进行接诊，作出初步诊断，下达医嘱。如病情危重，应立即报告上级医师共同抢救。 4.3.2.3 如遇多名危重患者或突发重大事件，伤病员入院，科主任应组织全科医护人员进行抢救，必要时汇报医务科组织全院相关科室、医护人员参加接诊工作。 4.3.3 检诊： 4.3.3.1 医生接到通知单后，应当立即对患者进行检诊。准确采集病史，进行系统的全面体检，下达医嘱。 4.3.3.2 住院

5、患者必须检查的项目有：血常规、尿常规、大便常规、电解质、血糖、胸部X光透视（或胸部摄片）、心电图。除必查项目外各科室根据专科特点规定必须检查的项目。 4.3.3.3 接诊医生在24小时内完成入院记录。因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 4.3.3.4 凡是夜间入院患者，由值班医生按检诊要求完成全部工作，次日在全科晨会上详细交班，特殊病情与处置要做详细解答。 4.3.3.5 属他科室收治患者而误收，由首诊科室完成入院记录及转出记录，待病情平稳后方可转科，不得以任何理由拒收或推诿患者，不得无记录、不抢救将患者直接转入他科。 4.3.4 查房：

6、4.3.4.1 目的： 4.3.4.1.1 及时了解病情变化，包括患者的心理、生活情况、病情转归、治疗效果等。 4.3.4.1.2 进一步确定或修正治疗方案。 4.3.4.1.3 检查医护工作质量，及时发现或解决问题。 4.3.4.1.4 进行临床教学。 4.3.4.2 要求： 4.3.4.2.1 各级医师按各自职责按时查房，查房时要严肃认真，询问和检查患者要亲切热情，重视患者的主诉及思想活动，注意保护性医疗制度。 4.3.4.2.2 查房前住院医师要做好充分准备（病历、X光片、检查报告、会诊意见等），上级医师查房时住院医师汇报病史，提出问题，查房后将上级医师的意见真实记录在病历上。 4.3.

7、4.2.3 查房要发扬学术民主，重视下级医师的意见，同时又要有集中，对患者诊疗问题，讨论后按上级医师意见执行。 4.3.4.3 查房方法： 4.3.4.3.1 晨间查房：住院医师查房每日上午、下午，至少各1次，主治医师每日查房1次，副主任医师每周不少于2次。科主任主任医师查房每周12次。主治医师以上对新入院患者、危重患者及诊断不明确、治疗效果不明显的患者随时进行重点查房。教学查房也在晨间进行。新入院患者应在24小时内有上级医师查房意见。节假日病房医生必须全部参加晨间查房，个别情况确实不能查房的应当向值班医生交班，由值班医生负责查房。 4.3.4.3.2 午后查房：是经治医生对所分管的患者于下班

8、前对重点患者的查房，观察危重、疑难、发热、待查、新入院及术后患者的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效，并做好对值班医师的交接工作。 4.3.4.3.3 晚间查房：夜班医生应同护士一起对危重患者进行重点查房，对一般患者进行巡视，对急症、重危患者进行及时观察，连续的诊治工作，如遇病情变化，采取有效措施处置，重大疑难患者要请求报告二线医师或科主任，必要时请求会诊，做好病程记录和交班工作。 4.3.4.3.4 急、危、重病的查房：对于危急重患者，根据病情需要，每日进行数次查房，随时发现病情变化，并给予有效处理。 4.3.5 会诊：参见会诊制度。 4.3.6 病例讨论：参见病例讨论制度。 4.3.7 治疗与诊疗计划：诊疗计划就是根据患者入院后所能预测到的病情变化，设计一套诊疗方案，目的在于克服诊疗过程中的盲目性，加强治疗的计划性，提高医疗质量，病区的各种诊疗均以自助的形式而实施，具体参见医嘱制度。 4.3.8 病历书写：参见山东省病历书写规范（2010版）住院病历书写制度。 4.3.9